抗菌素ppt課件

1、抗生素臨床應(yīng)用,重慶巴南區(qū)人民醫(yī)院 李倩,思考問(wèn)題,問(wèn)題 回答為何抗菌藥物合理用藥，把抗菌藥物當(dāng)成退熱藥物特別是受到關(guān)注為何抗菌藥物易濫用？,二、抗菌素發(fā)展的歷史,1928——Fleming penizillin1932——磺胺類1943——氨基甙類1948——四環(huán)素1952——紅霉素1953——頭孢菌素1960——喹諾酮碳青

2、酶烯類——1975 亞胺硫霉素、美洛培南1980——單酰胺菌素,三、抗菌素的分類,按結(jié)構(gòu)分a.二肽類—青霉素類，頭孢菌素類b.多肽類—多粘菌素類、桿菌肽、萬(wàn)古霉素c.氨基甙類—鏈、卡那、慶大、新、巴龍、妥布、丁卡、阿米卡星、耐替米星d.四環(huán)素類e.大環(huán)內(nèi)酯類f.單鹽類—g.多烯類—二性霉素B、制霉菌素、曲古霉素h.苯烴基胺—氯霉素、甲砜霉素i.利福平類：j.喹諾酮類：,按作用部位分干擾細(xì)胞壁合成：青霉素、頭

3、孢菌素、磷霉素、萬(wàn)古霉素?fù)p傷細(xì)胞膜：多粘菌素、二性霉素B、制霉菌素B及曲古霉素抑制蛋白質(zhì)合成：—四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類，潔、氯潔霉素、氯霉素、氨基甙類影響核酸代謝：利福平 、磺胺藥及TMP,按臨床用藥特點(diǎn)分為：,Ⅰ 繁殖期殺菌劑—青、頭孢、萬(wàn)古、多粘菌素、利福平、異煙肼Ⅱ 靜止期殺菌劑：氨基甙類、磷霉素、多粘菌素、桿菌肽、喹諾酮類Ⅲ 快速抑菌劑：紅霉素、氯霉素、四環(huán)素及潔霉素Ⅳ 慢效抑菌劑：磺胺藥、甲氧芐胺嘧啶，對(duì)胺水楊酸、環(huán)絲

4、氨酸,抗菌素聯(lián)用,Ⅰ+Ⅱ→協(xié)同作用，如青＋慶合用，但不宜混合注射，以免在體外因理化因素影響而降低后者活性Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用，如β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)脂類、氯霉素、潔霉素、四環(huán)素等合用，可使前者活性降低Ⅱ＋Ⅱ→增加毒性，如慶大＋鏈，顯著增加患者耳、腎毒性Ⅱ＋Ⅲ→相加作用，如慶大霉素與潔霉素合用,1+1>2,1+1<2,1+1=2,四、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病

5、原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌藥物及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選用藥物綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物方案,抗菌藥物臨床應(yīng)用指征,根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果、診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分支桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原體所致的感染也有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)?/p>

6、驗(yàn)室證據(jù)，診斷不能成立，以及病毒感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。,嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征,在門診中病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥物。嚴(yán)格掌握抗菌劑藥物指征是做到合理應(yīng)用抗菌藥物、控制細(xì)菌耐藥性上升及減少不良反應(yīng)最為重要的措施?？咕幬锏哪退幮远嗉?xì)菌接觸藥物后，在抗生素壓力下產(chǎn)生。,五、致病菌的估計(jì),皮膚感染主要有金葡菌、綠膿桿菌，內(nèi)臟感染：與外界相通的大小腔道；以呼吸道感染最多見，其次為消化道、泌尿及生殖道。呼吸道：成人、兒童

7、均以肺炎C及鏈C為主，較少見的有肺炎支原體，但慢支炎則流感桿菌或混合感染更為常見；,消化道：痢疾桿菌、沙門氏菌、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、親水氣單胞菌及副溶血弧菌等較常見泌尿道：G-腸道桿菌及葡萄球菌，手術(shù)后感染及留置導(dǎo)尿管所致繼發(fā)感染多為綠膿桿菌。生殖道：G-腸道桿菌及厭氧鏈球菌。,時(shí)間依賴型抗生素：PK/PD--?-內(nèi)酰胺類抗生素,決定抗生素療效的主要參數(shù)血藥濃度高于MIC的時(shí)間。即T>MIC，要求達(dá)到

8、2次給藥間隙時(shí)間的40-60%，嚴(yán)格按照每日給藥次數(shù)給藥，不應(yīng)隨意減少給藥次數(shù)和延長(zhǎng)給藥間隔。T>MIC達(dá)到40%-50%時(shí)，細(xì)菌清除率可達(dá)85%以上。,時(shí)間依賴型抗生素,?-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素萬(wàn)古霉素,濃度依賴型抗生素：氨基糖苷類、喹諾酮類,決定療效的主要參數(shù)為峰值濃度(Cmax/MIC)和藥時(shí)曲線下面積(AUC24/MIC)實(shí)驗(yàn)和臨床資料顯示： Cmax/MIC≥8~10， AUC24/MIC≥100-12

9、5可獲得良好療效，并可防止在療程中產(chǎn)生耐藥突變株。目前主張每日一次給藥，這樣可以提高血藥峰值濃度，提高療效，而不增加毒性。,濃度依賴型抗生素/抗菌藥,氨基糖苷類喹諾酮類甲硝唑,同一類抗菌藥物不同品種之間有其共性及特性，需要很好掌握,β內(nèi)酰胺類共同特點(diǎn) β內(nèi)酰胺類不共同特點(diǎn)結(jié)構(gòu)上均具有β內(nèi)酰胺環(huán) 分為多個(gè)亞類，各亞類 殺菌劑

10、 品種間抗菌藥譜也不完多數(shù)品種半衰期1h左右， 一樣。如第三代頭孢菌需每日多次給藥。 素間抗菌譜不同。臨床應(yīng)用指征廣，可用于 各品種的代謝排泄途不各類細(xì)菌性感染。 同。在臟器功能不全多數(shù)品種不良反應(yīng)少、必要 特殊人群需作不同時(shí)可大劑量給藥。 劑量調(diào)整。各品種相同

11、特性品種間存在交叉耐藥。間不良反應(yīng)不同。,青霉素類,特點(diǎn)：殺菌作用強(qiáng)，毒性作用低。新品種抗菌譜廣，價(jià)廉。青霉素G大劑量CSF濃度高。過(guò)敏反應(yīng)率高。,青霉素類,不耐酶青霉素,青霉素G：對(duì)鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌具有高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來(lái)出現(xiàn)耐藥菌株（PISP PRSP)臨床適應(yīng)癥：首選藥物：溶鏈、肺鏈及腦膜炎雙球菌等所致的肺炎，心內(nèi)膜炎，腦膜炎、螺旋體所致梅毒，鉤端螺旋體病。其它病原體所致的氣

12、性壞疽、淋病及鼠咬熱。不良反應(yīng)：主要為過(guò)敏性休克、皮疹、藥物熱等,例化膿性咽炎及扁桃體炎,常見病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥物選用：首選青霉素可選頭孢菌素類阿奇霉素、克林霉素細(xì)菌耐藥性高避免選用氨基糖甙類如慶大霉素：耐藥盡可能不選喹偌酮類：敏感性差，控制喹偌酮類減少耐藥菌產(chǎn)生。,例：心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療,耐酶青霉素,也稱新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌?-內(nèi)酰胺酶的能力。 1、甲氧苯青霉素（新青Ⅰ Methici

13、llin） 2、苯唑青霉素（新青Ⅱ Oxacillin ） 3、乙氧萘青霉素（新青Ⅲ Nafcillin） 4、氟氯青霉素（Flucloxacillin）,耐酶青霉素,抗菌作用：對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌具有抗菌活性對(duì)表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌等格蘭氏陽(yáng)性菌具有良好的抗菌活性格蘭氏陰性菌對(duì)其耐藥，MRS對(duì)其耐藥。臨床適應(yīng)癥：MSSA所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、皮膚軟組織感染，對(duì)于

14、MSSA感染療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素苯唑西林4-6g/日，分3-4次靜滴，嚴(yán)重者可增至12g/日,氨基青霉素,半合成制劑，具有抑制某些革蘭氏陰性桿菌的作用，對(duì)假單胞菌無(wú)效，并可被金葡菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶分解1、氨芐西林（Ampiciliin）：耐藥嚴(yán)重 2、阿莫西林（ Amoxicillin）,氨基青霉素,氨芐西林對(duì)化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素對(duì)腸球菌屬和李斯特菌屬作用由于青霉素臨床應(yīng)用指征：首

15、選：腸球菌、李斯特菌、流感嗜血桿菌所致的腦膜炎、肺部感染、尿路感染。其他：溶鏈、肺炎、傷寒沙門氏菌感染所致呼吸道感染、傷寒、心內(nèi)膜炎等阿莫西林4-12g/日，分3-4次，最高可達(dá)16g/日阿莫西林口服生物利用度60-70%，成人1.5-4g，分3-4次,抗假單胞菌活性青霉素,由半合成制取，具有抗假單胞菌作用。1、羧芐青霉素（Carbenicillin） 2、呋芐青霉素（Furbucillin） 3、磺芐青霉素（Sul

16、benicillin） 4、哌拉西林（Piperacillin） 5、替卡西林（Ticarcillin）,抗假單胞菌活性青霉素,對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌作用，對(duì)腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應(yīng)癥：銅綠假單胞菌和各種敏感格蘭氏陰性菌所致敗血癥，呼吸道感染，尿路感染、膽道感染、腹腔感染、婦科感染、皮膚軟組織感染，骨關(guān)節(jié)感染中性粒細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏者的感染嚴(yán)重感染常與氨基糖甙類抗菌藥物合用哌拉西林4-12g/日、嚴(yán)

17、重16g，分4次,脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林,對(duì)鏈球菌，腸球菌及銅綠假單胞菌有較好活性臨床適應(yīng)癥：主要用于治療銅綠假單胞菌及其他敏感的格蘭氏陰性菌所致下呼吸道感染、尿路感染、生殖系感染及敗血癥、腦膜炎等。嚴(yán)重感染與氨基糖苷類合用阿洛西林：12-16g/日，分2-4次靜滴美洛西林：8-20g/日，分4次靜滴,青霉素類仍為許多感染的首選藥物,青霉素G：對(duì)溶鏈、肺鏈、腦膜炎雙球菌所致肺炎、SBE，腦膜炎，其他病原菌所致氣性壞疽、

18、淋病、梅毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱氨芐西林：溶鏈、肺鏈、腸球菌、李斯特、流感桿菌、傷寒所致小兒腦膜炎、尿感、心內(nèi)膜炎阿莫西林：同氨芐西林、用于泌尿、呼吸道、傷寒苯唑西林：MSSA所致敗血癥、SBE、肺炎、皮膚軟組織感染哌拉西林：多數(shù)腸桿菌、假單胞、厭氧菌所致呼吸泌尿腹腔及盆腔感染,青霉素、頭孢菌素皮試,衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素要做皮試青霉素過(guò)敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)使用青霉素前需詳細(xì)詢問(wèn)病史既往用藥史和過(guò)敏史。包括青霉素類及其他藥物

19、家族史食物過(guò)敏史過(guò)敏性疾病史如過(guò)敏性哮喘頭孢類與青霉素有交叉過(guò)敏發(fā)生率3-8%青霉素過(guò)敏者慎用頭孢類，有青霉素過(guò)敏性休克者禁用頭孢頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無(wú)規(guī)定，國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),例：李斯特菌腦膜炎的抗菌治療,男、40歲，建筑工程管理發(fā)熱、頭痛。惡心、嘔吐6天、復(fù)視4天入院,查體：克氏征，布氏征陽(yáng)性，左眼外展障礙。CSF：wbc300*106/l，外周血WBC偏高T3T4淋巴細(xì)胞正常，無(wú)其他免疫功能缺陷使用頭孢曲松治療3天無(wú)

20、效,例：李斯特菌腦膜炎的抗菌治療,入院后CSF培養(yǎng)，同時(shí)10ml注入血培養(yǎng)瓶中，培養(yǎng)出李斯特菌因青霉素皮試陽(yáng)性，改磷霉素+阿米卡星，體溫下降37.5-.8度再次詢問(wèn)既往青霉素使用情況及皮試，嚴(yán)密監(jiān)控下使用氨芐西林4.gq8h靜滴，體溫恢復(fù)正常，用藥3周，左側(cè)外展功能逐漸恢復(fù)。CSF中細(xì)胞數(shù)仍略高，服用C0SMZ6/日2周，完全恢復(fù)正常。,討論,病原學(xué)診斷重要，CSF注入血培養(yǎng)瓶可提高培養(yǎng)陽(yáng)性率李斯特腦膜炎也可發(fā)生在免疫功能正常者

21、外展神經(jīng)在顱底行程長(zhǎng)，腦膜炎時(shí)易于受累李斯特菌腦膜炎青霉素為首選藥物,頭孢類抗生素(Cephalosporins),一代頭孢菌素頭孢噻吩 cefalotin頭孢噻啶 cefaloridine頭孢硫咪 cefathiamidine 頭孢氨芐 cefalexin頭孢唑啉

22、 cefazolin頭孢拉啶 cefradine,Ⅰ代頭孢菌素的特點(diǎn),1、G+陽(yáng)性球菌作用強(qiáng)，對(duì)G-菌作用差2、對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；3、有腎毒性，與氨基糖苷類合用時(shí)要注意，不易進(jìn)入CSF4、與青霉素有交叉過(guò)敏，使用時(shí)需作皮試；,一代頭孢適應(yīng)癥：,頭孢唑林：可作為外科手術(shù)預(yù)防用藥頭孢氨芐：用于輕中度呼吸道、尿路、皮膚感染頭孢拉定：抗菌作用同頭孢氨芐。,二代頭孢菌素（IV）,頭孢孟多

23、 cefamandole頭孢美他醇 cefmetazole頭孢呋辛 cefuroxime頭孢替安 cefotiam,二代頭孢菌素（PO）,頭孢丙烯 Cefprozil 施復(fù)捷頭孢克洛 Cefaclor

24、 ?？藙?Ⅱ代頭孢菌素的特點(diǎn),1、對(duì)?-內(nèi)酰胺酶抵抗力加強(qiáng)；2、對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌均有較強(qiáng)活性3、CSF中可達(dá)一定濃度，腎毒性低。適應(yīng)癥：敏感菌所致感染，外科手術(shù)預(yù)防用藥。,三代頭孢菌素(IV),頭孢噻肟 cefotaxime Claforan頭孢三嗪 ceftriaxone

25、 Rocephin頭孢他啶 ceftazidime Fortum頭孢哌酮 cefoperazone Cefobid頭孢咪諾 cefminox Meicelin頭孢唑肟

26、 ceftizoxime Ceftizox,Ⅲ代頭孢菌素的特點(diǎn),抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)葡萄球菌的作用較一代、二代強(qiáng)，對(duì)革蘭氏陰性桿菌包括腸桿菌科耐藥菌的活性增強(qiáng)，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用優(yōu)良。 對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 CSF中可達(dá)一定濃度 基本無(wú)腎毒性頭孢三嗪半衰期長(zhǎng)，每日僅用一次，使用方便頭孢他啶對(duì)重癥感染效果好，而且耐藥出現(xiàn)慢頭孢哌酮/舒巴坦大部分由肝膽排泄，主要用

27、于肝膽系統(tǒng)的感染,Ⅳ代頭孢菌素,頭孢吡肟 Cefepime Maxipime 馬斯平頭孢匹羅 Cefpirom cefrom頭孢唑蘭 Cefozopran Firstcin頭孢噻利 Cefoselis Wincef,Ⅳ代頭孢菌素的特點(diǎn),與三代頭孢相比抗菌譜更廣，對(duì)G-菌作用強(qiáng)，對(duì)腸桿菌屬中G-菌產(chǎn)AmpC酶穩(wěn)定對(duì)銅綠假單胞菌有活性，對(duì)肺炎鏈球菌，化膿性鏈球菌

28、及MSSA作用強(qiáng)對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)，幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量。適應(yīng)癥：對(duì)多重耐藥物所致院內(nèi)感染；中性粒細(xì)胞缺乏所致難治性感染：耐藥肺炎鏈球菌所致的感染。,頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。?頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)

29、達(dá)欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）,,,,,,,,,,,,,,,,產(chǎn)ESBLs菌株抗菌藥物的選擇,ESBLs陽(yáng)性不選任何青霉素類，頭孢類及氨曲南（是否選頭孢他定和四代頭孢有爭(zhēng)議）碳青霉烯類為最有效藥物（亞胺培南、美羅培南、帕里培南）根據(jù)藥敏選用酶抑制劑，頭霉素，阿米卡星，環(huán)丙沙星,例：產(chǎn)ESBLs菌腹腔感染,F,75歲化膿性膽囊炎術(shù)后1周，仍發(fā)熱，B超提示少量腹腔積液，排除肺部感染手術(shù)前后使用頭孢噻肟+甲硝唑膽汁

30、培養(yǎng)：大腸埃希菌，ESBLs陽(yáng)性改用亞胺培南（從經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為病原治療），體溫下降，痊愈出院。耐藥背景下，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果對(duì)臨床抗菌治療顯得更為重要,討論：選用三代頭孢菌素治療無(wú)效的腹腔感染治療考慮,產(chǎn)ESBLs大腸埃?；蚍慰说菺NB感染碳青霉烯類：特別用于有基礎(chǔ)疾病患者和老年人β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑哌拉西林-他唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦阿莫西林-克拉維酸腸球菌屬細(xì)菌感染氨芐西林及其它青霉素制劑萬(wàn)古霉素，利奈唑胺,頭霉素類

31、,品種：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦、頭孢米諾抗菌活性：較二代頭孢菌素略差也有人將頭霉素歸為二代頭孢菌素抗菌特點(diǎn)：對(duì)ESBLs酶穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)癥：敏感菌所致呼吸道，尿路感染需氧和厭氧菌所致的混合感染腹腔和盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥,青酶烯類：法羅培南,抗菌譜廣，對(duì)包括產(chǎn)ESBL在內(nèi)的絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定每次150-300mg，3次/日口服給藥，治療呼吸道，尿路、皮膚、腹腔和盆腔等部位感染主要用于：產(chǎn)ESBLs菌引起的復(fù)

32、發(fā)性或復(fù)雜性尿路感染主要不良反應(yīng)為消化道癥狀,氧頭孢烯類：拉氧頭孢,抗菌譜廣，對(duì)銅綠假單胞菌和脆弱擬桿菌具抗菌活性，對(duì)G+菌作用差90%以原型經(jīng)腎臟排泄，消除半衰期2.3h-2.8h用于腸桿菌科和脆弱擬桿菌屬引起的：1血流感染2細(xì)菌性腦膜炎3.肺炎、肺膿腫4.腹腔感染、肝膿腫5.盆腔感染6.尿路感染每日1-2g，分2次，嚴(yán)重感染4g可導(dǎo)致凝血酶原缺乏，血小板減少和功能障礙而引起嚴(yán)重凝血功能障礙和出血,單酰胺類：氨曲南,抗菌譜窄

33、對(duì)腸桿菌科和綠膿桿菌具強(qiáng)大作用對(duì)G+菌無(wú)活性適應(yīng)癥：各類G-菌感染不良反應(yīng)少與青霉素和頭孢菌素交叉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低在密切觀察下可用于青霉素過(guò)敏和頭孢菌素過(guò)敏患者,碳青霉烯類,品種：亞胺培南、美羅培南，帕尼培南，呃他培南、比阿培南抗菌譜極廣需氧G+菌：鏈球菌屬、MSSA等腸桿菌科：對(duì)ESBLs穩(wěn)定性高銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌（近年耐藥性上升快）厭氧菌,碳青酶烯類,適應(yīng)癥：多重耐藥的G-菌所致嚴(yán)重感染脆弱擬桿菌等

34、厭氧和需氧菌混合感染的嚴(yán)重感染病原菌尚未查明的免疫缺陷者中嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)治療不良反應(yīng)亞胺培南偶可引起抽搐，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,β–內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜） 他唑巴坦,β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制合劑,氨芐西林+舒巴坦 →優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸 →安美汀阿莫西林+舒巴坦 →泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 →凱韋可 替卡西林+克拉維酸 →特美汀頭孢哌酮+舒巴坦 →舒普

35、深，鋒派星 哌拉西林+他唑巴坦 →特治星哌拉西林+舒巴坦 →特滅,β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)癥,產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌感染中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療需氧和厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療不推薦β內(nèi)酰胺酶敏感菌感染的治療：非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥菌的感染,例：社區(qū)獲得性下呼吸道感染,女性，76歲發(fā)熱12天，無(wú)明顯咳嗽，咳痰已用頭孢呋欣3gqd+左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星+氟康唑等治療無(wú)效問(wèn)題：

36、發(fā)熱原因？抗菌藥物的選擇？體檢：雙肺背部可聞及濕羅音肺部CT:雙肺少量滲出，少量胸腔積液？血百分高考慮發(fā)熱由肺部感染所致，病原菌首先考慮鏈球菌屬，合并口腔厭氧菌可能,例：社區(qū)獲得性下呼吸道感染,用藥：阿莫西林-克拉維酸2.4gtt q12h，次日起體溫下降討論：呼吸道感染是常見社區(qū)獲得性感染，其次是尿路感染、膽道腹腔感染等，門診發(fā)熱病人從這幾個(gè)方面尋找病原菌病原診斷：社區(qū)獲得性呼吸道感染應(yīng)考慮鏈球菌屬可能原治療方案治療無(wú)效的

37、原因：頭孢呋欣3gqd，用藥不規(guī)范孢哌酮舒巴坦 對(duì)G陽(yáng)性菌作用差,常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn)氨基糖苷類 主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素 只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素 用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素 抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星 對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星 抗菌

38、活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新） 但耳、毒性較低阿貝卡星 對(duì)MRSA，CRSA有較強(qiáng)抗菌作用（arbikacin）,,,,常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn) 喹諾酮類第三代 對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期較長(zhǎng)，可透過(guò)血腦屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性強(qiáng) 環(huán)丙沙星 抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性強(qiáng)

39、于氧氟沙星 司帕沙星 對(duì)G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代 對(duì)G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng) 格帕沙星 對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強(qiáng) 加替沙星 對(duì)糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于第三代藥物 莫西沙星,,,,常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌譜窄，與青霉素相似 紅霉素 治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物 羅

40、紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）,,,,常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類 僅用于衣原體、

41、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類 用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素 萬(wàn)古霉素 抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物 去甲萬(wàn)古霉素 壁霉素（teicoplanin） 抗菌活性強(qiáng)于萬(wàn)古霉素磷霉素 抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類抗結(jié)核藥抗真菌藥

42、,,,,4．抗菌藥物的不良反應(yīng),（1）毒性反應(yīng) ● 神經(jīng)精神系統(tǒng) 1）腦病 2）第八對(duì)腦神經(jīng)損害 3）周圍神經(jīng)病變 4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯 5）精神癥狀 ● 肝臟毒性 四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑 ● 腎臟毒性 氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素 ● 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮,（2）過(guò)敏反應(yīng)

43、 ● 皮疹 幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見 ● 藥物熱 一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型， 主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退,（3）二重感染 二重

44、感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新的 病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌 （銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細(xì)菌耐藥性 1）滅活或鈍化酶形成 2）抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變） 3）細(xì)菌的抗菌藥物靶位改變 4）主動(dòng)外排系統(tǒng)（efflux system）,妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）Categories A： 人體內(nèi)的研究對(duì)胎兒

45、發(fā)育沒(méi)有影響. Categories B： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)沒(méi)有毒性或動(dòng)物體內(nèi)有毒 性，而人體的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。Categories C： 人和動(dòng)物體內(nèi)沒(méi)有足夠的證據(jù). Categories D：對(duì)胎兒有副作用，但利大于弊. Categories X： 對(duì)胎兒有危害，弊大于利.,,B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 利巴韋林 頭孢菌素類

46、 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 慶大霉素 四環(huán)素類 林可霉素類 氟喹諾酮類 萬(wàn)古霉素 異煙肼 利福平,,,,抗菌藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)遵從,Right Time恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)Right Patient合適的患者Right Antibiotic正確的抗菌藥物,謝謝大家！,thank you very muc