微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血術(shù)中應(yīng)用超聲輔助臨床作用

1、<p>　　微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血術(shù)中應(yīng)用超聲輔助臨床作用</p><p>　　【摘要】目的 分析微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血超聲輔助的作用。方法 選擇42例高血壓腦出血患者為實(shí)驗(yàn)組，術(shù)中使用超聲顯像定位血腫，最優(yōu)化入路進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)手術(shù)組50例患者為對(duì)照組，比較兩組患者的術(shù)中血腫清除比率，再出血發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間，術(shù)前術(shù)后臨床神經(jīng)功能缺損量表(CSS)評(píng)分，及6月后日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分。結(jié)果

2、 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中清除血腫量&gt;90%有33例（78.57%），比率高于對(duì)照組29例（54.00%）;術(shù)后再出血率低（9.52%&lt;12.00%），術(shù)后14天神經(jīng)功能恢復(fù)CSS評(píng)分（15.36±5.75）及6個(gè)月后隨訪結(jié)果日常生活活動(dòng)能力ADL&gt;60分的比例69.04%分別好于對(duì)照組的（17.94±6.22）和52.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P&lt;0.05）；2組手術(shù)后死亡

3、率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P&gt;0.05）。結(jié)論 超聲輔助急診顯微手術(shù)治療高血壓腦出血，可使手術(shù)更精確、高效，能發(fā)現(xiàn)散在小血腫及再發(fā)血腫。提高急診腦血腫清除率，提高患者恢復(fù)功能。</p><p>　　【Abstract】Objective To investigate the clinical value of emergency micro-neurosurgery treatment of hyperten

4、sive cerebral hemorrhage assisted by ultrasonic neuronavigation-guide．Method 42 patients with hypertensive cerebral hemorrhage as experimental group were operated at early stage with the support of ultrasonic neuronaviga

5、tion guide ,other 50 patients underwent conventional microneurosurgery to remove hemorrhage as control group．The results of the two methods were evaluated according to Intra</p><p>　　【關(guān)鍵詞】超聲導(dǎo)航 顯微手術(shù) 高血壓腦出血<

6、;/p><p>　　Keywords:ultrasonic guide, Microsurgery , hypertensive cerebral hemorrhage</p><p>　　高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是急診常見腦血管意外，具有發(fā)病急驟，病死致殘率高等特點(diǎn)。近年來國內(nèi)外對(duì)其手術(shù)進(jìn)行了多種研究改進(jìn)。我科使用術(shù)中超聲輔助微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血，方法可行，有效。具體如下。</p&g

7、t;<p><b>　　1資料與方法</b></p><p><b>　　1.1研究對(duì)象</b></p><p>　　選取我科自2008年1月-2010年1月，使用術(shù)中超聲定位顯微手術(shù)治療的42例高血壓腦出血患者為實(shí)驗(yàn)組，其中男性22例，女性20例；年齡38-81歲，平均年齡（64.43±9.89歲），格拉斯哥昏迷評(píng)分(G

8、CS)3-8分15例，9-12分20例，13-15分7例；CT顯示右側(cè)腦出血23例，左側(cè)腦出血19例，其中破入腦室13例，血腫團(tuán)聚29例．血腫分散13例，按照多田公式計(jì)算出血量30-90(45.76±6.84)ml；所有患者術(shù)前均有不同程度的神經(jīng)功能障礙，按臨床神經(jīng)功能缺損量表(CSS)評(píng)分(29.54±8.34)分。常規(guī)手術(shù)組取50例患者，男性27例，女性23例，年齡41-83歲，平均年齡（61.96±1

9、3.89歲）。GCS評(píng)分3-8分16例，9-12分26例，13-15分8例；CT顯示右側(cè)腦出血26例，左側(cè)腦出血24例，其中破入腦室16例，血腫團(tuán)聚33例．血腫分散17例；按照多田公式計(jì)算出血量30-100(43.92±7.66)ml；按臨床神經(jīng)功能缺損量表(CSS)評(píng)分(29.12±10.25)分。</p><p>　　所有患者均在出血后24小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)治療。其中，實(shí)驗(yàn)組患者有房顫或心臟瓣

10、膜手術(shù)服用抗凝藥物者4人，對(duì)照組有2名患者因腦梗塞長期服用阿斯匹林。兩組患者年齡，性別及出血部位及出血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 資料具備可比性。</p><p><b>　　1.2方法</b></p><p>　　實(shí)驗(yàn)組根據(jù)血腫位置分別采用顳頂部馬蹄形切口或額顳問號(hào)形切口，銑去骨瓣大小為(4.0-6.0)cm×(6.0-8.0)cm；“十”字形打開硬膜暴露，

11、使用logiq book xp便攜式電腦彩色超聲診斷儀，術(shù)中探頭f=2-6MHz行超聲定位，在腦腫脹情況不嚴(yán)重情況下，根據(jù)血腫部位及腦表面靜脈走向，在顯微鏡下，切開顳上溝或側(cè)裂延續(xù)部位附近腦溝，腦壓板漸深入血腫腔．途中遇血管予以腦棉保護(hù)，顯露血腫并緩慢清除。盡量清除血腫后，超聲再次探查腦皮質(zhì)．并深入血腫腔．確定血腫清除是否干凈，顯微鏡下充分止血；血腫破人腦室放置引流管，腦疝患者去除骨瓣減壓。</p><p>　　

12、對(duì)照組根據(jù)術(shù)前CT提供的影像，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和解剖位置來定位病灶，選擇表面相對(duì)無血管區(qū)域，先行用腦針依CT片上血腫定位及深度穿刺以探明腦內(nèi)血腫部位、方向及與皮層的距離，然后才開始選擇皮層切口，造瘺進(jìn)入血腫腔，清除顱內(nèi)血腫。視病情行引流和骨瓣減壓。</p><p>　　所有患者術(shù)后24 h內(nèi)CT復(fù)查．觀察血腫清除及水腫及再出血情況。2組均給予脫水、止血、抗感染治療，同時(shí)預(yù)防消化道出血、癲癇。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，

13、盡早恢復(fù)期的功能鍛煉、高壓氧治療等，腦積水嚴(yán)重者行腦室腹腔分流。</p><p>　　預(yù)后統(tǒng)計(jì)：2組患者術(shù)前及術(shù)后14天行CSS評(píng)分作為神經(jīng)功能缺少標(biāo)準(zhǔn)和近期恢復(fù)情況評(píng)定。術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用Barthel指數(shù)分級(jí)法[1]行日常生活活動(dòng)能力(ADL)測(cè)評(píng)評(píng)價(jià)患者生存狀態(tài)。ADL &gt;60分：生活基本自理；ADL 40～60分：中度依賴，生活需要幫助；ADL 20～40分：重度依賴。生活嚴(yán)重需要幫助；ADL

14、0～20分：完全依賴，生活完全需要依賴；將ADL&gt;60分作為恢復(fù)良好指標(biāo)。</p><p>　　統(tǒng)計(jì)方法：用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用x±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，用卡方檢驗(yàn)，P&lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。</p><p>　　兩組手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組3例再出血分別發(fā)生在術(shù)后14小時(shí)，3天，5天，對(duì)照組6例再出血發(fā)生在

15、術(shù)后6小時(shí)，6.5小時(shí)，19小時(shí)，2天，，3天，3天。手術(shù)時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組279.40±28.29分，對(duì)照組290.60±25.98分，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P&gt;0.05）。實(shí)驗(yàn)組12例血腫殘余量&lt;5%，（見圖3）21例血腫殘余&lt;10%，9例血腫殘余在10-30%之間（包括4例再出血者），對(duì)照組7例血腫殘余量&lt;5%，22例血腫殘余&lt;10%，2

16、1例血腫殘余在10-30%之間（包括6例再出血者），患者血腫清除超過90%的兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P&lt;0.05）</p><p>　　表1：手術(shù)時(shí)間及效果比較</p><p>　　術(shù)后3周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：實(shí)驗(yàn)組并發(fā)肺部感染11例，行氣管切開9例，應(yīng)激性消化道出血14例，腦積水9例，術(shù)后皮下積液1例。對(duì)照組并發(fā)肺部感染15例，行氣管切開11例，應(yīng)激性消化道出血19例。腦積水1

17、1例。2組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P&gt;0.05）。</p><p><b>　　3討論</b></p><p>　　基底節(jié)區(qū)是腦出血最好發(fā)部位，高血壓是出血最常見的原因[2,3]。腦出血手術(shù)盡早清除血腫，解除腦受壓，改善腦血液循環(huán)，以減少致死、致殘率[4,5]。由于血液成分崩解所釋放出的毒性生物活性物質(zhì)以及其他炎性介質(zhì)會(huì)對(duì)血腫周圍腦組織產(chǎn)生繼發(fā)損傷

18、，因此手術(shù)的目的不僅是減壓，更要求做到在盡可能減少損傷血腫周圍腦組織的前提下，盡量清除血腫。</p><p>　　隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，以及顯微操作，CT導(dǎo)航定位，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，高血壓腦出血的手術(shù)療效得到大幅度提高[6-8]。 微創(chuàng)治療腦出血，盡量減少手術(shù)形成的醫(yī)源性創(chuàng)傷，降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙的概率，越來越為大家接受。陳東亮,張騰等[9，10]研究報(bào)道，小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓

19、基底節(jié)區(qū)出血，手術(shù)更精細(xì)微創(chuàng)，腦組織再損傷更輕，療效確切。</p><p>　　微創(chuàng)清除血腫固然有其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的好處，但是需要精確的術(shù)中血腫定位，選擇最優(yōu)化手術(shù)入路，這是術(shù)者開展微創(chuàng)清除血腫手術(shù)面臨的關(guān)鍵問題。</p><p>　　常規(guī)手術(shù)中，術(shù)者根據(jù)術(shù)前顱腦CT提供的斷層影像，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和解剖位置來定位血腫腔，先行用腦針根據(jù)CT所示血腫定位及深度穿刺以探明腦內(nèi)血腫部位、方向及與皮層

20、的距離。這樣做的缺點(diǎn)顯而易見：1.急診頭顱CT檢查到開顱手術(shù)期間至少需要等待1-2小時(shí)，此時(shí)顱內(nèi)出血可能還在進(jìn)展，加之術(shù)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和解剖位置來定位病灶產(chǎn)生的三維空間偏差，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫量、血腫范圍均與術(shù)前的判斷差異較大；2.無法完全了解血腫的空間分布，從而導(dǎo)致清除血腫時(shí)有一定的盲目性和偏差；3.找尋血腫腔的過程中容易因造瘺，牽拉，形成術(shù)中醫(yī)源性損傷，加重腦水腫程度和神經(jīng)功能障礙；4．容易遺漏散在血腫以及無法發(fā)現(xiàn)再出血病灶。<

21、;/p><p>　　由于是急診手術(shù)，常常在夜間進(jìn)行，加之病情急驟，使用CT定位導(dǎo)航技術(shù)條件不足，容易耽誤病情，故無法開展。而術(shù)中實(shí)時(shí)超聲定位可以根據(jù)腦內(nèi)血腫在超聲影像形成邊界清楚的高回聲區(qū)域[11,12]的特點(diǎn)（見圖2），可以準(zhǔn)確定位腦內(nèi)血腫的位置，進(jìn)行體積測(cè)量，測(cè)定距離皮層的數(shù)據(jù)。在術(shù)中超聲的實(shí)時(shí)導(dǎo)航下，可以根據(jù)血腫腔位置，就近選擇相對(duì)無功能區(qū)腦溝入路，直接到達(dá)血腫腔，甚至無須皮層切口和造瘺，這相對(duì)于腦針穿刺定位或

22、者依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和解剖知識(shí)來定位病灶有明顯的優(yōu)勢(shì)，在此基礎(chǔ)上，我們以(1)避開功能區(qū)；(2)避開重要血管；(3)與血腫腔距離盡可能短；(4)路徑虛擬延長線盡量貼近血腫腔中心；為原則個(gè)性化設(shè)計(jì)手術(shù)入路。避開功能區(qū)，精確定位，滿意清除血腫減壓，以期提高高血壓腦出血患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。</p><p>　　在無腦疝形成患者，根據(jù)高血壓腦出血的出血位置多位于基底節(jié)區(qū)的特點(diǎn)，我們選擇非功能區(qū)即靠近顳極顳上溝或側(cè)裂延續(xù)部位附近

23、腦溝入路，保護(hù)好優(yōu)勢(shì)半球側(cè)顳上回后部聽覺性語言中樞，個(gè)性化選擇血腫離皮質(zhì)最近的相對(duì)無功能腦溝入路。如為殼核型腦出血，選擇靠前經(jīng)側(cè)裂入路清除血腫，如為丘腦型出血，或側(cè)裂難以分離，則選擇顳上回腦溝入路，如血腫向顳頂葉方向延伸，選擇打開中央溝及中央前后溝近側(cè)裂處約1.5cm腦溝。利用此處皮質(zhì)較薄的特點(diǎn)，獲得足夠空間來清除血腫。</p><p>　　研究表明，由于入路選擇最優(yōu)化，顯微鏡直視下操作可將絕大部分血腫清除，明確

24、出血責(zé)任動(dòng)脈，止血可靠，大大減低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究實(shí)驗(yàn)組再出血發(fā)生率為9.52%，且其中2名患者有術(shù)前抗凝藥物服用史，低于對(duì)照組，也低于文獻(xiàn)報(bào)道[13]。術(shù)后14天患者css評(píng)分及6個(gè)月后隨訪結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組，并且，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后療效證實(shí)除腦出血原有損傷形成的功能障礙外。未出現(xiàn)因手術(shù)原因造成明顯的肢體及語言功能障礙。這與充分了解血腫位置，選擇最優(yōu)化手術(shù)入路，較少的術(shù)中腦組織牽拉損傷有關(guān)。</p>

25、;<p>　　對(duì)于分散的腦內(nèi)血腫，常常無法尋找。因此，可在超聲引導(dǎo)下，以最小創(chuàng)傷準(zhǔn)確到達(dá)血腫腔，特別對(duì)血腫分散的病例，可提高手術(shù)清除率；觀察組血腫分散的13例患者在一處血腫清除后，腦壓下降不滿意的情況下。依靠超聲確定分散血腫，得以盡可能大部分血腫清除以減壓。</p><p>　　根據(jù)本研究，我們認(rèn)為：術(shù)中超聲導(dǎo)航操作簡便，移動(dòng)方便，特別是對(duì)于常常在夜間進(jìn)行的急診高血壓腦出血，也可以常規(guī)開展；其為術(shù)者

26、提供實(shí)時(shí)性的術(shù)中圖像信息，能在急診手術(shù)中能給手術(shù)者以極大的信息和指導(dǎo)，避免由于血腫進(jìn)一步發(fā)展或因血腫散在而導(dǎo)致手術(shù)入路偏差，遺漏血腫清除等。</p><p>　　術(shù)中利用超聲成像仍有其缺陷，如超聲波探頭易發(fā)感染、損傷，只要操作細(xì)致，可以避免發(fā)生。超聲的穿透性差，分辨率欠佳，但作為實(shí)時(shí)了解血腫清除狀況在目前不失為簡便、有效的方法。附圖：</p><p>　　圖1：術(shù)前CT平掃顯示出血情況，有

27、增加趨勢(shì)</p><p>　　圖2：術(shù)中使用8MHz超聲檢測(cè)可以清晰的顯示血腫的邊界，有助于根據(jù)血腫的情況選擇手術(shù)入路</p><p>　　圖3：血腫清除術(shù)后CT表現(xiàn)</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)</b></p><p>　　[1]王玉龍．主編．康復(fù)功能評(píng)定學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：389-411<

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