微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血術中應用超聲輔助臨床作用

1、<p>　　微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血術中應用超聲輔助臨床作用</p><p>　　【摘要】目的 分析微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血超聲輔助的作用。方法 選擇42例高血壓腦出血患者為實驗組，術中使用超聲顯像定位血腫，最優(yōu)化入路進行手術。常規(guī)手術組50例患者為對照組，比較兩組患者的術中血腫清除比率，再出血發(fā)生率，手術時間，術前術后臨床神經(jīng)功能缺損量表(CSS)評分，及6月后日常生活活動能力(ADL)評分。結(jié)果

2、 實驗組術中清除血腫量&gt;90%有33例（78.57%），比率高于對照組29例（54.00%）;術后再出血率低（9.52%&lt;12.00%），術后14天神經(jīng)功能恢復CSS評分（15.36±5.75）及6個月后隨訪結(jié)果日常生活活動能力ADL&gt;60分的比例69.04%分別好于對照組的（17.94±6.22）和52.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P&lt;0.05）；2組手術后死亡

3、率無統(tǒng)計學差異（P&gt;0.05）。結(jié)論 超聲輔助急診顯微手術治療高血壓腦出血，可使手術更精確、高效，能發(fā)現(xiàn)散在小血腫及再發(fā)血腫。提高急診腦血腫清除率，提高患者恢復功能。</p><p>　　【Abstract】Objective To investigate the clinical value of emergency micro-neurosurgery treatment of hyperten

4、sive cerebral hemorrhage assisted by ultrasonic neuronavigation-guide．Method 42 patients with hypertensive cerebral hemorrhage as experimental group were operated at early stage with the support of ultrasonic neuronaviga

5、tion guide ,other 50 patients underwent conventional microneurosurgery to remove hemorrhage as control group．The results of the two methods were evaluated according to Intra</p><p>　　【關鍵詞】超聲導航 顯微手術 高血壓腦出血<

6、;/p><p>　　Keywords:ultrasonic guide, Microsurgery , hypertensive cerebral hemorrhage</p><p>　　高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是急診常見腦血管意外，具有發(fā)病急驟，病死致殘率高等特點。近年來國內(nèi)外對其手術進行了多種研究改進。我科使用術中超聲輔助微創(chuàng)手術治療基底節(jié)區(qū)腦出血，方法可行，有效。具體如下。</p&g

7、t;<p><b>　　1資料與方法</b></p><p><b>　　1.1研究對象</b></p><p>　　選取我科自2008年1月-2010年1月，使用術中超聲定位顯微手術治療的42例高血壓腦出血患者為實驗組，其中男性22例，女性20例；年齡38-81歲，平均年齡（64.43±9.89歲），格拉斯哥昏迷評分(G

8、CS)3-8分15例，9-12分20例，13-15分7例；CT顯示右側(cè)腦出血23例，左側(cè)腦出血19例，其中破入腦室13例，血腫團聚29例．血腫分散13例，按照多田公式計算出血量30-90(45.76±6.84)ml；所有患者術前均有不同程度的神經(jīng)功能障礙，按臨床神經(jīng)功能缺損量表(CSS)評分(29.54±8.34)分。常規(guī)手術組取50例患者，男性27例，女性23例，年齡41-83歲，平均年齡（61.96±1

9、3.89歲）。GCS評分3-8分16例，9-12分26例，13-15分8例；CT顯示右側(cè)腦出血26例，左側(cè)腦出血24例，其中破入腦室16例，血腫團聚33例．血腫分散17例；按照多田公式計算出血量30-100(43.92±7.66)ml；按臨床神經(jīng)功能缺損量表(CSS)評分(29.12±10.25)分。</p><p>　　所有患者均在出血后24小時內(nèi)接受手術治療。其中，實驗組患者有房顫或心臟瓣

10、膜手術服用抗凝藥物者4人，對照組有2名患者因腦梗塞長期服用阿斯匹林。兩組患者年齡，性別及出血部位及出血量的差異均無統(tǒng)計學意義， 資料具備可比性。</p><p><b>　　1.2方法</b></p><p>　　實驗組根據(jù)血腫位置分別采用顳頂部馬蹄形切口或額顳問號形切口，銑去骨瓣大小為(4.0-6.0)cm×(6.0-8.0)cm；“十”字形打開硬膜暴露，

11、使用logiq book xp便攜式電腦彩色超聲診斷儀，術中探頭f=2-6MHz行超聲定位，在腦腫脹情況不嚴重情況下，根據(jù)血腫部位及腦表面靜脈走向，在顯微鏡下，切開顳上溝或側(cè)裂延續(xù)部位附近腦溝，腦壓板漸深入血腫腔．途中遇血管予以腦棉保護，顯露血腫并緩慢清除。盡量清除血腫后，超聲再次探查腦皮質(zhì)．并深入血腫腔．確定血腫清除是否干凈，顯微鏡下充分止血；血腫破人腦室放置引流管，腦疝患者去除骨瓣減壓。</p><p>　　

12、對照組根據(jù)術前CT提供的影像，結(jié)合臨床經(jīng)驗和解剖位置來定位病灶，選擇表面相對無血管區(qū)域，先行用腦針依CT片上血腫定位及深度穿刺以探明腦內(nèi)血腫部位、方向及與皮層的距離，然后才開始選擇皮層切口，造瘺進入血腫腔，清除顱內(nèi)血腫。視病情行引流和骨瓣減壓。</p><p>　　所有患者術后24 h內(nèi)CT復查．觀察血腫清除及水腫及再出血情況。2組均給予脫水、止血、抗感染治療，同時預防消化道出血、癲癇。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，

13、盡早恢復期的功能鍛煉、高壓氧治療等，腦積水嚴重者行腦室腹腔分流。</p><p>　　預后統(tǒng)計：2組患者術前及術后14天行CSS評分作為神經(jīng)功能缺少標準和近期恢復情況評定。術后6個月應用Barthel指數(shù)分級法[1]行日常生活活動能力(ADL)測評評價患者生存狀態(tài)。ADL &gt;60分：生活基本自理；ADL 40～60分：中度依賴，生活需要幫助；ADL 20～40分：重度依賴。生活嚴重需要幫助；ADL

14、0～20分：完全依賴，生活完全需要依賴；將ADL&gt;60分作為恢復良好指標。</p><p>　　統(tǒng)計方法：用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用x±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，用卡方檢驗，P&lt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。</p><p>　　兩組手術術后再出血發(fā)生，實驗組3例再出血分別發(fā)生在術后14小時，3天，5天，對照組6例再出血發(fā)生在

15、術后6小時，6.5小時，19小時，2天，，3天，3天。手術時間：實驗組279.40±28.29分，對照組290.60±25.98分，實驗組與對照組比較無統(tǒng)計學差異（P&gt;0.05）。實驗組12例血腫殘余量&lt;5%，（見圖3）21例血腫殘余&lt;10%，9例血腫殘余在10-30%之間（包括4例再出血者），對照組7例血腫殘余量&lt;5%，22例血腫殘余&lt;10%，2

16、1例血腫殘余在10-30%之間（包括6例再出血者），患者血腫清除超過90%的兩組比較有統(tǒng)計學差異（P&lt;0.05）</p><p>　　表1：手術時間及效果比較</p><p>　　術后3周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：實驗組并發(fā)肺部感染11例，行氣管切開9例，應激性消化道出血14例，腦積水9例，術后皮下積液1例。對照組并發(fā)肺部感染15例，行氣管切開11例，應激性消化道出血19例。腦積水1

17、1例。2組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P&gt;0.05）。</p><p><b>　　3討論</b></p><p>　　基底節(jié)區(qū)是腦出血最好發(fā)部位，高血壓是出血最常見的原因[2,3]。腦出血手術盡早清除血腫，解除腦受壓，改善腦血液循環(huán)，以減少致死、致殘率[4,5]。由于血液成分崩解所釋放出的毒性生物活性物質(zhì)以及其他炎性介質(zhì)會對血腫周圍腦組織產(chǎn)生繼發(fā)損傷

18、，因此手術的目的不僅是減壓，更要求做到在盡可能減少損傷血腫周圍腦組織的前提下，盡量清除血腫。</p><p>　　隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，以及顯微操作，CT導航定位，神經(jīng)內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，高血壓腦出血的手術療效得到大幅度提高[6-8]。 微創(chuàng)治療腦出血，盡量減少手術形成的醫(yī)源性創(chuàng)傷，降低術后神經(jīng)功能障礙的概率，越來越為大家接受。陳東亮,張騰等[9，10]研究報道，小翼點切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術治療高血壓

19、基底節(jié)區(qū)出血，手術更精細微創(chuàng)，腦組織再損傷更輕，療效確切。</p><p>　　微創(chuàng)清除血腫固然有其創(chuàng)傷小，恢復快的好處，但是需要精確的術中血腫定位，選擇最優(yōu)化手術入路，這是術者開展微創(chuàng)清除血腫手術面臨的關鍵問題。</p><p>　　常規(guī)手術中，術者根據(jù)術前顱腦CT提供的斷層影像，結(jié)合臨床經(jīng)驗和解剖位置來定位血腫腔，先行用腦針根據(jù)CT所示血腫定位及深度穿刺以探明腦內(nèi)血腫部位、方向及與皮層

20、的距離。這樣做的缺點顯而易見：1.急診頭顱CT檢查到開顱手術期間至少需要等待1-2小時，此時顱內(nèi)出血可能還在進展，加之術者根據(jù)臨床經(jīng)驗和解剖位置來定位病灶產(chǎn)生的三維空間偏差，往往會發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫量、血腫范圍均與術前的判斷差異較大；2.無法完全了解血腫的空間分布，從而導致清除血腫時有一定的盲目性和偏差；3.找尋血腫腔的過程中容易因造瘺，牽拉，形成術中醫(yī)源性損傷，加重腦水腫程度和神經(jīng)功能障礙；4．容易遺漏散在血腫以及無法發(fā)現(xiàn)再出血病灶。<

21、;/p><p>　　由于是急診手術，常常在夜間進行，加之病情急驟，使用CT定位導航技術條件不足，容易耽誤病情，故無法開展。而術中實時超聲定位可以根據(jù)腦內(nèi)血腫在超聲影像形成邊界清楚的高回聲區(qū)域[11,12]的特點（見圖2），可以準確定位腦內(nèi)血腫的位置，進行體積測量，測定距離皮層的數(shù)據(jù)。在術中超聲的實時導航下，可以根據(jù)血腫腔位置，就近選擇相對無功能區(qū)腦溝入路，直接到達血腫腔，甚至無須皮層切口和造瘺，這相對于腦針穿刺定位或

22、者依靠術者的經(jīng)驗和解剖知識來定位病灶有明顯的優(yōu)勢，在此基礎上，我們以(1)避開功能區(qū)；(2)避開重要血管；(3)與血腫腔距離盡可能短；(4)路徑虛擬延長線盡量貼近血腫腔中心；為原則個性化設計手術入路。避開功能區(qū)，精確定位，滿意清除血腫減壓，以期提高高血壓腦出血患者遠期生存質(zhì)量。</p><p>　　在無腦疝形成患者，根據(jù)高血壓腦出血的出血位置多位于基底節(jié)區(qū)的特點，我們選擇非功能區(qū)即靠近顳極顳上溝或側(cè)裂延續(xù)部位附近

23、腦溝入路，保護好優(yōu)勢半球側(cè)顳上回后部聽覺性語言中樞，個性化選擇血腫離皮質(zhì)最近的相對無功能腦溝入路。如為殼核型腦出血，選擇靠前經(jīng)側(cè)裂入路清除血腫，如為丘腦型出血，或側(cè)裂難以分離，則選擇顳上回腦溝入路，如血腫向顳頂葉方向延伸，選擇打開中央溝及中央前后溝近側(cè)裂處約1.5cm腦溝。利用此處皮質(zhì)較薄的特點，獲得足夠空間來清除血腫。</p><p>　　研究表明，由于入路選擇最優(yōu)化，顯微鏡直視下操作可將絕大部分血腫清除，明確

24、出血責任動脈，止血可靠，大大減低術后再出血風險。本研究實驗組再出血發(fā)生率為9.52%，且其中2名患者有術前抗凝藥物服用史，低于對照組，也低于文獻報道[13]。術后14天患者css評分及6個月后隨訪結(jié)果表明，實驗組患者術后康復及生存質(zhì)量優(yōu)于實驗組，并且，實驗組術后療效證實除腦出血原有損傷形成的功能障礙外。未出現(xiàn)因手術原因造成明顯的肢體及語言功能障礙。這與充分了解血腫位置，選擇最優(yōu)化手術入路，較少的術中腦組織牽拉損傷有關。</p>

25、;<p>　　對于分散的腦內(nèi)血腫，常常無法尋找。因此，可在超聲引導下，以最小創(chuàng)傷準確到達血腫腔，特別對血腫分散的病例，可提高手術清除率；觀察組血腫分散的13例患者在一處血腫清除后，腦壓下降不滿意的情況下。依靠超聲確定分散血腫，得以盡可能大部分血腫清除以減壓。</p><p>　　根據(jù)本研究，我們認為：術中超聲導航操作簡便，移動方便，特別是對于常常在夜間進行的急診高血壓腦出血，也可以常規(guī)開展；其為術者

26、提供實時性的術中圖像信息，能在急診手術中能給手術者以極大的信息和指導，避免由于血腫進一步發(fā)展或因血腫散在而導致手術入路偏差，遺漏血腫清除等。</p><p>　　術中利用超聲成像仍有其缺陷，如超聲波探頭易發(fā)感染、損傷，只要操作細致，可以避免發(fā)生。超聲的穿透性差，分辨率欠佳，但作為實時了解血腫清除狀況在目前不失為簡便、有效的方法。附圖：</p><p>　　圖1：術前CT平掃顯示出血情況，有

27、增加趨勢</p><p>　　圖2：術中使用8MHz超聲檢測可以清晰的顯示血腫的邊界，有助于根據(jù)血腫的情況選擇手術入路</p><p>　　圖3：血腫清除術后CT表現(xiàn)</p><p><b>　　參考文獻</b></p><p>　　[1]王玉龍．主編．康復功能評定學．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：389-411<

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