右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血

1、2015年12月護理查房右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 ——蘇甜甜,,,基底節(jié)區(qū)出血 殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位。典型可見三偏體征（病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等），大量出血可出現(xiàn)意識障礙，也可穿破腦組織進入腦室，出現(xiàn)血性CSF，直接穿破皮質(zhì)者不常見。,疾病病因,高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的病因，是高血壓伴發(fā)

2、腦小動脈病變，血壓驟升使動脈破裂所致。其他病因包括腦動脈粥樣硬化，血液?。ò籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癲、血友病、會細(xì)胞增多證和鐮狀細(xì)胞病等），以及腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病、腦動脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動脈瘤、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，梗死后腦出血、抗凝或溶栓治療等。,好發(fā)部位,高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病例統(tǒng)計，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，

3、10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。,病理生理,殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位，它們被內(nèi)囊后肢所分隔，下行運動纖維、深行感覺纖維以及視輻射穿行其中外側(cè)（殼核）或內(nèi)側(cè)（丘腦）擴張血腫壓迫這些纖維產(chǎn)生對側(cè)運動、感覺功能障礙,臨床特點,為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當(dāng)血腫擴大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象

4、，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。出血量少時，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。,癥狀體征,典型可見三偏體征（病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等），大量出血可出現(xiàn)意識障礙，也可穿破腦組織進入腦室，出現(xiàn)血性CSF，直接穿破皮質(zhì)者不常見。①殼核出血：主要是豆紋動脈外側(cè)支破裂，通常引起對側(cè)肢體運動功能缺損，持續(xù)性同向性偏盲，可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能，主側(cè)半球可有失語；②丘腦出血：由丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈

5、破裂所致，產(chǎn)生較明顯感覺障礙，短暫的同向性偏盲；出血灶壓迫皮質(zhì)語言中樞可產(chǎn)生失語癥，丘腦局灶性出血可出現(xiàn)獨立的失語綜合征，預(yù)后好；丘腦出血特點是：上下肢癱瘓均等，深感覺突出；大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，如凝視鼻尖；意識障礙多見且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮小，出現(xiàn)去皮質(zhì)強直等；累及丘腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈－投擲樣運動；如出血量大使殼核和丘腦均受累，難以區(qū)分出血起始部位，稱為基底節(jié)區(qū)出血；③尾

6、狀核頭出血：較少見，表現(xiàn)頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓，頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血，有時可見對側(cè)中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在CT檢查時發(fā)現(xiàn)。,治療,高血壓性腦出血的外科治療，應(yīng)在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā) 或繼發(fā)的致命損害時才有價值。,1、患者簡介 2、病情介紹 3、護理評估 4、護理診斷 5、護理目標(biāo)

7、 6、護理措施 7、護理評價 8、健康教育,病歷介紹,姓 名：肖寬興住 院 號:15029294床 號：17床性 別：男年 齡：64歲診 斷：①右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血②2型糖尿病,病員，男性，64歲，于2015年11月18日22:35因“頭暈頭痛、左側(cè)肢體乏力1+小時”入院，入院查體病員神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3c

8、m，對光反射均靈敏，病員左側(cè)上肢肢體肌力I級，左下肢肢體肌力2級，肌張力正常，腱反射減弱，淺感覺減弱。右側(cè)肢體肌力正常，肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出。予持續(xù)吸氧3-8L/min，持續(xù)多功能心電監(jiān)護示SPO2為97%。測指尖血為17.6mmol/L. 予靜脈推注尖吻蝮蛇血凝酶2u，以控制腦出血量，靜脈輸入奧美拉唑鈉、小牛血清去蛋白注射液治療，保護胃腸粘膜改善腦部血液循環(huán)營養(yǎng)腦神經(jīng)，急抽血送檢完善相關(guān)輔助檢查。予腦外科護理常規(guī)，

9、1級護理，禁食q1h測BP波動于108-152/70-108mmHg,p波動于68-88次/分,R 18-24次/分。觀察神智瞳孔。病員跌倒/墜床評分為3分，braden評分為15分，barther指數(shù)評分為30，疼痛評分為3分,病員于11月19日09:04停禁食改為糖尿病飲食，測空腹及三餐后2h血糖。于20:00測餐后血糖示22.3mmol/L,報告醫(yī)生予皮下注射速效胰島素12u治療1小時后測血糖示20.1mmol/L囑觀察。于11月

10、20日每日皮下注射混合憂必林6u，口服乳果糖口服溶液15ml每日一次預(yù)防便秘。 病員q1h測血氧飽和度在95%以上，11月21日予停持續(xù)吸氧，停持續(xù)多功能心電監(jiān)護。停氧氣吸入治療后未訴胸悶，氣緊等不適。 病員近幾日血糖波動于10.0—20.1mmol/L ,11月22日?；旌蟽?yōu)必林6u改為8u皮下注射每日兩次。請中醫(yī)康復(fù)科會診。 11月24日行TDP理療及偏癱肢體綜合訓(xùn)練。 11月25日訴頭痛報告醫(yī)生予靜

11、脈q12h輸入甘油果糖氯化鈉注射液 250ml，q12h靜脈推注托拉塞米10mg治療。以降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。,11月26日停q1h測BP、P、R觀察神志瞳孔，改為q8h測BP。口服枸櫞酸莫沙必利分散片5mg每日三次，卡馬西平片0.1g每日三次以保護胃腸功能及抗癲癇治療。12月2號靜脈輸入血塞通400mg治療，以活血化瘀，并予復(fù)查頭顱CT。病員于12月7日08:53辦理自動出院手續(xù),,11月18日 右側(cè)基底節(jié)——外囊區(qū)血腫，較大約1.

12、8cmX1.2cmX3.0cm，血腫部分破入腦室系統(tǒng)，中線未見偏移，腦萎縮件白質(zhì)脫髓鞘改變。,,11月20日 腦出血復(fù)查：（與2015.11.18片比較）右側(cè)基底節(jié)-外囊區(qū)血腫，較前血腫稍增大，周圍血腫帶形成，血腫部分破入腦室系統(tǒng)，中線未見偏移。腦萎縮件白質(zhì)脫髓鞘改變。,,12月2日 腦出血復(fù)查：（與2015.11.20片比較）右側(cè)基座姐——外囊區(qū)血腫，血腫較前明顯吸收，密度減低，周圍水腫減輕。破入腦室系統(tǒng)內(nèi)血腫較前明顯吸收，中線

13、違建偏移，腦萎縮件白質(zhì)脫髓鞘改變。,護理評估,1、健康史及相關(guān)因素 ⑴現(xiàn)病史：病員1+小時前患者于家中無明顯誘因突發(fā)頭暈痛、并伴左側(cè)肢體無力，無確切緩解以及家中因素，伴惡心，無嘔吐，無大小便失禁、抽出。無氣緊，無呼吸困難，無心悸，無意識障礙。無奈平尿急尿痛，患者家屬立即將患者送至我院急診科，立即行頭顱CT檢查后，收入我科。 ⑵既往史：既往三年糖尿病是，皮下注射胰島素控制血糖，具體控制效果不詳。半年前因消化道潰瘍出血于我院消化內(nèi)科

14、住院治療。確認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“慢支炎”病史，否認(rèn)食物及藥物過敏，否認(rèn)外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)輸液及使用血液制品史，具體預(yù)防接種史不詳，各系統(tǒng)回顧無特殊重大病史。,2、身體狀況：⑴全身及局部癥狀：病員神志清楚，入院時雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反應(yīng)均靈敏，測T:36.9℃,P:78次／分，R:21次／分，BP:158／100mmHg 。⑵輔助檢查：病員頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)-外囊區(qū)血腫，較大約1

15、.8cmX1.2cmX3.0,血腫部分破入老師系統(tǒng)，中線未見偏移，腦萎縮伴白紙脫髓鞘改變。⑶心理和社會持續(xù)狀況：病人家屬焦慮恐懼，擔(dān)心疾病預(yù)后，功能障礙，影響日后生活，病人家屬均能積極配合治療。,護理診斷,1、頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2、意識障礙：與腦出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān)3、腦灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4、電解質(zhì)紊亂：低鉀與病員使用脫水劑，食欲差，進食量少有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與使用脫水劑，進食量減少有關(guān)6、有

16、受傷的危險：與病員左側(cè)肢體功能障礙 自理能力下降有關(guān),7、有低血糖的危險:與應(yīng)用胰島素有關(guān)8、有感染的危險：與機體抵抗力降低，高血糖有關(guān)9、知識缺乏：家屬缺乏疾病相關(guān)知識10、焦慮／恐懼：與家屬擔(dān)憂再出血，腦組織受損及病情恢復(fù)程度有關(guān)11、潛在并發(fā)癥：再次出血，便秘，癲癇,護理目標(biāo),1、病員顱內(nèi)壓降低，主訴疼痛減輕，舒適感增強。2、生命體征平穩(wěn) 二便通暢3、腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓力增高造成腦組織的進一步損害。4、病人體

17、液恢復(fù)平衡，營養(yǎng)狀態(tài)能夠維持良好5、病人未發(fā)生墜床、碰傷等。 6、病員自理能力逐步提高或恢復(fù)至原來日常生活自理水平。7、病員住院期間不發(fā)生低血糖或發(fā)生低血糖后能及時處理。,8、病人家屬對疾病的相關(guān)知識有一定的了解，焦慮／恐懼程度減輕或消失。9、病人家屬了解基底節(jié)區(qū)腦出血的相關(guān)知識及如何預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識。10、病人無并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后能及時發(fā)現(xiàn)及處理。,

18、護理措施,1、密切觀察病員生命體征、神志、瞳孔，使血壓維持在一個穩(wěn)定水平；避免一切可以引起顱內(nèi)壓增高的因素，如情緒激動、精神緊張、劇烈運動、用力排便或咳嗽等2、遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥觀察用藥后的不良反應(yīng)。使用脫水藥物時注意輸液速度，觀察脫水治療效果，定時復(fù)查肝腎功能。3、一般護理：抬高床頭15~30°，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。做好皮膚護理，每1-2小時為病員翻身排背，按摩受壓部位，避免拖、拉、推等動作，保持床鋪及

19、皮膚清潔干燥，及時更換被服。,4、安全指導(dǎo)：病員系跌倒/墜床高風(fēng)險患者，反復(fù)向病員及 家屬強調(diào)預(yù)防跌倒/墜床的必要性及重要性，取得他們的配合。病員神志清楚，未出現(xiàn)煩躁，故未實施保護性約束，予床檔保護，告知家屬床檔使用注意事項，24小時留人陪護，防病員墜床的發(fā)生。保持病房光線柔和,無刺激，減少人員探視，防止癲癇發(fā)作。5、飲食指導(dǎo)：病員因注意食物的搭配多食入粗纖維，高蛋白，維生素和無機鹽的食物，如：粗糧類，干豆類，蛋，瘦肉，綠葉蔬菜，魚

20、蝦 ，綠豆，玉米渣等，另外病員因半年前有消化道潰瘍出血進食時速度切勿過快，過燙，應(yīng)禁煙酒及腥辣的食物。,6.注意監(jiān)測病員血糖變化，指導(dǎo)病員注射胰島素后應(yīng)及時按量進食。（家屬自行注射胰島素）經(jīng)常巡視病房，指導(dǎo)病員外出時應(yīng)隨身攜帶糖果，如出汗，心悸，饑餓等不適立即監(jiān)測血糖，預(yù)防低血糖癥。 7.心理護理：向病人家屬講解病情，從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人家屬交談安慰鼓勵病人家屬，減輕焦慮、恐懼，建立康

21、復(fù)的信心和決心。,護理評價,1、病員意識清楚，生命體征平穩(wěn)。2、腦組織灌注維持在正常范圍內(nèi)，未造成腦組織的進一步損害。3、病員訴頭痛緩解，舒適感增強。4、病員未發(fā)生墜床、碰傷等。5.病員血糖得以控制，未發(fā)生低血糖癥。,健康教育,1、行飲食指導(dǎo)，注意粗糧與細(xì)糧的搭配，準(zhǔn)備高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、低糖份，富含膳食纖維的飲食，保持二便通暢。2、指導(dǎo)病員家屬為病員活動左側(cè)肢體，促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，尤其是腓腸肌處環(huán)狀按