張興文多發(fā)傷的早期救治

1、2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,1,多發(fā)傷的早期救治,張 興 文,湖南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學科,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,2,主要教學內(nèi)容,,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,3,多發(fā)傷（復合傷）搶救程序,多發(fā)傷的再估計：動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等,病史采集：受傷時間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間，有否昏迷史,

2、體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動脈神經(jīng)）,實驗室檢查：查血型、交叉配血，作血氣電解質(zhì)、了解酸堿離子失衡、查生化、評價肝腎功能，查血常規(guī)，反復多次，評估出血情況,特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺,V. 通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經(jīng)鼻或口氣管插管環(huán)甲膜切開氣管切開插管,I. 輸液抗休克建立靜脈通道1~3條液體復蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物

3、,P. 心肺腦復蘇呼吸心搏驟停，立即行CPR必要時開胸行胸內(nèi)心臟按壓,C. 控制出血一壓二捏三上鉗四吻合（修補）二捏后快速輸血補液抗休克，再行進一步治療,O. 確定性手術治療,胸部損傷連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機正壓通氣行氣道內(nèi)固定；肋骨牽引外固定；血氣胸：行胸腔閉式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查心臟損傷：及時修補,腹部損傷診斷明確，及時

4、行剖腹探查動態(tài)觀察，做兩手準備,四肢、骨盆、脊柱損傷四肢開放性骨折：充分復蘇，盡早清創(chuàng)，一期切復內(nèi)固定術閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后再進一步處理骨盆骨折：單純性一般臥床處理；合并血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷，及時手術治療脊柱骨折：單純性臥床休息；骨折不穩(wěn)定，移位或合并脊髓損傷時，盡早行椎板減壓、脊髓探查、內(nèi)固定術,其它損傷對癥處理,顱腦損傷開放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內(nèi)血腫，腦疝等明確需要手術治療的，應積極術前準備，

5、盡早手術不需要或不適應手術治療的，行保守治療,初步控制窒息、休克、大出血后行進一步評估,各部位傷的確定性治療,初期搶救VIPCO程序,心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征,心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象,傷員,搶救現(xiàn)場、急診室,進行快速、全面的初步評估,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,4,多發(fā)傷國內(nèi)外尚無明確定義，通常認為，多發(fā)傷

6、是指在一致傷因素的打擊下，人體同時或相繼遭受兩個以上的解剖部位或臟器的嚴重損傷，即使這些創(chuàng)傷單獨存在，也是比較嚴重的。 由于交通工具的高速化，人們運動、郊游、社交活動增多，各種各樣的急危、險、重病人隨處可見，創(chuàng)傷是人人可能遭遇的橫禍，創(chuàng)傷更趨多見，也更多復雜和嚴重，創(chuàng)傷傷已為城市5位死因，農(nóng)村4位。,概 述,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,5,多發(fā)傷病人死亡的三個峰值,◆第一峰值：傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘 ——即刻死亡

7、 ● ● ● ● 特重度生命器官傷 占外傷死亡50%,概 述,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,6,◆第二峰值：傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時,——早期死亡 ● ● ● ● 較嚴重生命器官傷 占總外傷死亡30% 死亡多因搶救不及時所致 創(chuàng)傷搶救〝黃金一小時〞

8、 ● ● ● ● ●,概 述,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,7,◆ 第三峰值：傷后數(shù)周內(nèi),——后期死亡 感染毒血癥、多器官功能衰竭 占外傷死亡總數(shù)20%,概 述,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,8,概 述,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,9,概 述,2024/3/1

9、,湖南省人民醫(yī)院急診科,10,概 述,早期救治是指創(chuàng)傷后的24小時內(nèi)，該期間對傷員處理的質(zhì)量對預后有重大影響早期處理包括以下幾個階段： 院前救治 院內(nèi)救治 ▲第一階段 調(diào)查和處理（Primary survey ） ▲第二階段 調(diào)查和處理（Secondary survey） ▲第三階段 調(diào)查和處理（Tertia

10、ry survey）,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,11,,● ● ● ●◆Ⅰ級：垂危（臨床死亡）?Ⅱ級：危重（致死并發(fā)癥）?Ⅲ級：較重（重要部位傷）?Ⅳ級：較輕（生命體征穩(wěn)定）,判斷傷員危險程度,院前急救,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,12,創(chuàng)傷現(xiàn)場救護原則,快速反應救命第一緊急對癥邊救邊送,院前急救,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,13,立 即

11、 終 止 損 傷迅 速 評 估 病 情判 斷 傷 員 危 險 程 度 緊 急 復 蘇 生 命控 制 致 命 并 發(fā) 癥處 理 重 要 部 位 傷 情較 輕 傷 員 對 癥生 命 穩(wěn) 定 監(jiān) 護 送 院,,,,,,,,,多發(fā)傷現(xiàn)場急救流程,院前急救,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,14,失血量與臨床癥狀,輕度

12、休克,中度休克,重度休克,面色發(fā)白、心跳加快,面色蒼白、心跳快而細軟弱無力、表情淡漠,面色蒼白、心跳快而弱或摸不清大汗淋漓、呼吸急促/表情淡漠、神情不清,,,,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,15,院前救治,強制性地要求只能將傷員送到有資質(zhì)的急救中心。在病人抵達急救中心前，現(xiàn)場急救員應向急救中心報告即將需要介入救治的水平，允許偏重評估傷情?，F(xiàn)場急救的主要任務是維持氣道通暢、控制外出血、制動脊柱、對可疑的張力

13、性氣胸行針刺減壓和固定四肢骨折。不鼓勵進行較費時和復雜的操作，盡快轉(zhuǎn)運是第一要務。 是否復蘇取決于傷員的基本狀態(tài)（脈搏、意識）。需要復蘇者主張小容量的限制性復蘇，維持SBP于80~90mmHg。,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,16,院內(nèi)救治,第一階段調(diào)查和處理A（airway, 氣道）：要立即檢查氣道是否通暢；有無保護性反射；有無異物、分泌物和損傷等情況。必要時應建立人工氣道，基本的準則是：1，操作時必須人工制動頸部；2

14、，除非瀕死，應給予快速的麻醉誘導；3，優(yōu)先采用經(jīng)口插管；4，不應因尚未排除頸椎損傷而延遲插管。如插管失敗或有嚴重的顏面部損傷應進行手術建立人工氣道：環(huán)甲膜切開術、經(jīng)皮擴張氣管切開術、氣管切開。,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,17,B（breathing, 呼吸）：由呼吸頻率、深度和吸氣是否費力來評價。要仔細聽雙側(cè)呼吸音，必須監(jiān)測脈搏血氧飽和度。對張力性氣胸要立即用針刺方法減壓，然后再做胸腔閉式引流。C（circulatio

15、n, 循環(huán)）：機體對失血最早和最迅速的反應是交感張力增強，因此，膚色和皮溫能夠為循環(huán)狀態(tài)提供最快速和直觀的評價。從焦慮、躁動到昏迷提示有明顯的持續(xù)性失血。一旦血壓下降，表明失血量至少已在30%以上。對外出血盡可能給予加壓包扎。應該迅速建立兩條較粗的靜脈通路進行復蘇，擴容是主要目的，“有什么，用什么”，通常給予晶體。,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,18,復蘇開始且外出血被制止后，應開始尋找并排除內(nèi)出血；胸腔、腹腔和

16、盆腔是聚集出血的部位，因此，必須進行胸、腹和骨盆的X線檢查、胸腹超聲檢查，診斷性腹腔穿刺，并且休克病人的所有檢查均應在床旁進行；雖然長骨骨折可以造成較大量的出血，但如果不伴有外出血則罕有發(fā)生休克，應排除胸、腹、骨盆、腹膜后出血；如顱腦損傷病人出現(xiàn)休克，在失血性休克被排除以前，應慎言神經(jīng)源性休克；軀干穿通傷伴有休克的病人應立即實施緊急手術。,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,19,D（disable, 失能）：在給予

17、鎮(zhèn)靜或麻醉藥物以前，應該對失能情況進行檢查，以證明有否神經(jīng)系統(tǒng)損傷。為此，要認真記錄意識、四肢感覺、運動和GCS。需要插管的顱腦損傷病人應給予鎮(zhèn)靜劑。瀕臨腦疝風險時，可使用低碳酸血癥以迅速降低顱內(nèi)壓。GCS較低或瞳孔不對稱是使用甘露醇的指征。E（environment, 環(huán)境）：病人的復蘇環(huán)境對復蘇效果有重要影響，必須保持傷員的中心溫度達到正常。在本階段搶救期間，應該完成床旁的影象學檢查。,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)

18、院急診科,20,,第二階段調(diào)查和處理:是第一階段調(diào)查的延續(xù)和深入，任務是對傷員進行較全面的再評價，包括收集較詳盡的病史、了解受傷機制和進行從頭到腳的物理學檢查。注意檢查由高能傳導造成的隱匿性損傷。對血流動力學穩(wěn)定和暫不具有威脅生命情況的病人，可進行較特殊的影象學及其它的診斷性檢查，但應始終給予監(jiān)護并有醫(yī)生和護士陪伴。對高齡者傷員要給予特別關注，注意慢性疾病對復蘇的影響。如果病人病情再度惡化，則返回第一相的內(nèi)容。,院內(nèi)救治,20

19、24/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,21,,第三階段調(diào)查和處理：任務是查清所有可能存在的隱匿性損傷，處理在前兩階段未及處理的問題，要求在24小時內(nèi)完成；再次評價病人對復蘇治療的反應；與其他輔診科和?？漆t(yī)師共同會診影象學和其它檢查資料，必要時，還應獲取傷員受傷前的一些醫(yī)學資料；完成必要的有創(chuàng)性的監(jiān)測和其它檢查；對傷情復雜的病人，24小時內(nèi)被檢出的隱匿性損傷均不應被視作誤診。要時刻想到排除頸椎、胸肋骨、骨盆和脊柱的骨折；所有四肢

20、骨折或軟組織挫傷的病人都應警惕發(fā)生骨間隙綜合征的可能；腹部創(chuàng)傷、骨盆骨折和嚴重休克而需要進行大量液體復蘇的病人，是發(fā)生腹腔間隙綜合征的高危人群，應該密切測量腹腔內(nèi)壓力。,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,22,,低 溫,酸中毒,凝血病,,,,創(chuàng)傷病人的死亡三角,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,23,,死亡三角的成因不足的液體復蘇，導致缺氧和酸中毒持續(xù)發(fā)展嚴重失血而未適當補充凝血物質(zhì)（血小板及凝血因子）對

21、低溫傷員未采取復溫或使用大量低溫液體復蘇,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,24,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,25,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,26,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,27,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,28,院內(nèi)救治,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,29,,案例分析,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,30,案例

22、分析,,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,31,,2024/3/1,湖南省人民醫(yī)院急診科,32,總 結(jié),急診和危重病醫(yī)師應該十分熟悉對創(chuàng)傷病人開始的處理程序和規(guī)則。把該類病人的早期救治分為院外和院內(nèi)三個階段有助于確保嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷得到快速和恰當?shù)奶幚怼Ｔ和獾娜蝿帐且宰羁焖俣?，較安全地將病人送往創(chuàng)傷中心；院內(nèi)第一階段的任務是緊急識別和處理直接威脅生命的情況；第二階段的任務是處理的較大損傷，并決定給以相應處理的優(yōu)先順序；第三