多發(fā)傷早期救治策略的探討

1、The First People’s Hospital of Zhengzhou,The First People’s Hospital of Zhengzhou,鄭州市第一人民醫(yī)院連鴻凱 黃金承,多發(fā)傷早期救治策略的探討,首屆全國(guó)多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議指出：(1)多發(fā)傷是與單發(fā)傷(isolated injury)相對(duì)而言；(2)單一致傷因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷稱為多發(fā)傷；國(guó)外學(xué)者依據(jù)ISS評(píng)分將多發(fā)

2、傷分為：輕傷：ISS<16分；重傷：ISS≥16分；嚴(yán)重傷ISS≥25分。,多發(fā)傷特點(diǎn),急癥：黃金時(shí)間1h 危險(xiǎn)：至少一個(gè)損傷危及生命 重癥：進(jìn)一步高級(jí)生命支持,多發(fā)傷死亡峰期,三個(gè)死亡峰值： 即刻死亡 早期死亡 后期死亡 數(shù)秒-數(shù)分鐘 2—3h 數(shù)天—數(shù)周

3、重度顱腦損傷 大出血 膿毒/MODS,50%,30%,20%,多發(fā)傷救治原則,救命第一保存器官肢體第二維護(hù)功能第三,多發(fā)傷救治理論,限制性液體復(fù)蘇理論；損傷控制理論；可允許性高碳酸癥理論；,市一院特點(diǎn),我院本部位于鄭州市區(qū)，人口密度大特點(diǎn): 規(guī)模適中 → “小而靈動(dòng)” 學(xué)科全面 → “五臟俱全” 優(yōu)化資源 → “整合團(tuán)隊(duì)”對(duì)多發(fā)傷搶救： “天時(shí)地利人和”真正體現(xiàn)綠

4、色通道概念，具備及時(shí)快速檢查檢驗(yàn)、全力搶救條件目前為集團(tuán)內(nèi)五個(gè)醫(yī)療單位多發(fā)傷搶救中心,多發(fā)傷救治“非技術(shù)”問題,主管醫(yī)師、主管科室是誰？誰來組織、協(xié)調(diào)搶救?最終手術(shù)方案誰來敲定？流程的執(zhí)行力度誰來監(jiān)督？（當(dāng)我們討論時(shí)候，搶救的黃金時(shí)間在很快流逝！?。。。?我院多發(fā)傷救治體系的建設(shè),建設(shè)規(guī)范的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)；建立嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的院前、院內(nèi)救治流程和技術(shù)規(guī)范；實(shí)施規(guī)范的嚴(yán)重創(chuàng)傷程度評(píng)估；院前與院內(nèi)之間開展嚴(yán)重創(chuàng)傷的信息交換及聯(lián)

5、動(dòng)預(yù)警；規(guī)范嚴(yán)重創(chuàng)傷救治人員系統(tǒng)化培訓(xùn)；,分診分科式：入院后根據(jù)創(chuàng)傷部位被分流至相應(yīng)?？?，由專科醫(yī)師進(jìn)行病情評(píng)估并決定是否實(shí)行確定性手術(shù)，接受手術(shù)治療的患者術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室；創(chuàng)傷病房集中救治的模式：這種模式對(duì)創(chuàng)傷傷員不分科，由急救創(chuàng)傷醫(yī)師進(jìn)行救治，該模式雖然避免了科與科之間的反復(fù)會(huì)診，由急診創(chuàng)傷醫(yī)師一攬子處理，但對(duì)院前急救、搶救室的救治無改善，不能形成系統(tǒng)的創(chuàng)傷救治體系；創(chuàng)傷救治一體化模式：嚴(yán)重多發(fā)傷患者從急診到住院由急診科醫(yī)師全程

6、管理，包括急診綠色通道評(píng)估急救、ICU加強(qiáng)治療、監(jiān)護(hù)后病房康復(fù)、出院隨訪等；,國(guó)內(nèi)現(xiàn)存嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式,強(qiáng)調(diào)生存鏈與創(chuàng)傷救治連續(xù)體理念，即嚴(yán)重多發(fā)傷患者從急診科送到SICU后，由心胸外科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估并全程管理，給予生命支持治療，組織?？漆t(yī)師進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，執(zhí)行會(huì)診意見，在SICU給予持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)治療，監(jiān)護(hù)后病房康復(fù)、出院隨訪等,我院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式,我院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)的建設(shè),簡(jiǎn)化流程:多發(fā)傷綠色通道,OA系統(tǒng)實(shí)時(shí)影像傳輸、檢

7、驗(yàn)結(jié)果實(shí)時(shí)共享等；團(tuán)隊(duì)協(xié)作：多學(xué)科急會(huì)診制度追蹤匯報(bào)制度：總值班追蹤匯報(bào)成立多發(fā)傷搶救平臺(tái)：SICU,以SICU為中心的救治平臺(tái)的搭建,市一院SICU的特點(diǎn)及功能,特點(diǎn)：與心胸外科一體化運(yùn)轉(zhuǎn)；提供早期損傷救治、持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、高級(jí)生命支持平臺(tái),,功能,多發(fā)傷的初期救治平臺(tái)；制定多發(fā)傷救治方案；,市一院多發(fā)傷救治療效,自2013年7月至2015年3月，SICU共收治359多例多發(fā)傷患者，男性居多（約占82.73%）,以中青年為主

8、；受傷原因以交通傷及高空墜落傷最多（占88.30%）；ISS評(píng)分以輕度（ISS<16分）、重傷（17<ISS<25分）為主（占88.58%）；搶救存活率：94.71%；死亡率：3.21%； 放棄治療率：2.08%。,典型病例一,劉﹡﹡，女性，42歲 8200868 SICU 入院日期：2013.8.3,

9、主訴：車禍傷后陰道出血、多處疼痛院前處理：評(píng)估病情； 壓迫止血、限制性液體復(fù)蘇；開通綠色通道；啟動(dòng)創(chuàng)傷應(yīng)急搶救小組；同時(shí)行影像學(xué)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備；,胸部CT：左側(cè)肋骨骨折；血?dú)庑兀?X線：骨盆多發(fā)骨折,入院診斷 ： 多發(fā)傷 失血性休克 頭部外傷 左側(cè)肋骨骨折、血?dú)庑?腰椎橫突骨折

10、 骨盆骨折 會(huì)陰部、左側(cè)腹股溝部外傷出血 右足皮膚撕脫傷,SICU重癥監(jiān)護(hù)，生命支持治療，多學(xué)科會(huì)診；損傷控制性手術(shù)：多學(xué)科參與，共同完成,介入科：右臀下動(dòng)脈破裂雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)；普外科及婦科：外陰創(chuàng)口縫合術(shù)；泌尿外科：尿道斷裂縫合術(shù)；骨科：骨盆外固定術(shù)；右足撕脫皮膚修復(fù)術(shù)。,術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU重癥監(jiān)護(hù)治療傷后1周：脫機(jī)拔管傷后2周：轉(zhuǎn)骨二科普通病房，擇期

11、行骨盆骨折切開內(nèi)固定術(shù)?？祻?fù)出院,典型病例二,謝﹡﹡，男性，47歲 8220614 SICU-2 入院日期：2014.2.1,主訴：高空墜落傷后2小時(shí)院前處理：評(píng)估病情；限制性液體復(fù)蘇；開通綠色通道；啟動(dòng)創(chuàng)傷應(yīng)急搶救小組；同時(shí)行影像學(xué)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備；,胸部CT所示：1.兩肺挫傷，左肺撕裂傷，左側(cè)胸

12、腔積液（積血） 2.左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。 3.考慮左側(cè)膈疝。,胸部CT,腹部CT,1.腹腔積液（積血）2.考慮左側(cè)腰大肌 挫傷，腹膜后血腫。3.脾臟密度不均，脾破裂可能。4.左腎上極密度不均；5.腹腔積氣，消化道穿孔。,初步診斷 多發(fā)傷： 失血性休克；

13、 左肺挫裂傷； 左側(cè)胸腔積液； 左側(cè)多發(fā)肋骨骨折； 左側(cè)膈肌破裂； 胃穿孔； 脾破裂；

14、 腹腔積血； 腹膜后血腫； 腎挫裂傷； 腰背部皮下血腫； L2-L3左側(cè)橫突骨折；,SICU重癥監(jiān)護(hù)，多學(xué)科會(huì)診，生命支持；積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診多學(xué)科確定性手術(shù)治療： 普外

15、科：脾破裂修補(bǔ)； 胃穿孔修補(bǔ)術(shù)； 胸外科：肺破裂修補(bǔ)； 心包破裂修補(bǔ)； 膈肌破裂修補(bǔ)； 開胸止血術(shù)； 泌尿外科：腎蒂破裂修補(bǔ)； 膀胱破裂修補(bǔ)造瘺術(shù)；,術(shù)后SICU重癥監(jiān)護(hù)7天后轉(zhuǎn)普外科病區(qū)康復(fù)治療，2周后康復(fù)出院。,典型病例三,張﹡﹡，男性，42歲

16、 8211258 SICU 入院日期：2013.11.7,高空墜落后鋼筋貫通傷1小時(shí),診治方案：?jiǎn)?dòng)多發(fā)傷綠色通道，多學(xué)科共同參與，行胸腹聯(lián)合切口探查，1小時(shí)后手術(shù)圓滿結(jié)束，鋼筋順利取出。,SICU重癥監(jiān)護(hù)3天后；生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)普通病房康復(fù)治療。,典型病例四,洪﹡﹡，男性，33歲 8291258

17、 SICU-2 入院日期：2015.07.27,主訴：車禍外傷后胸部異物貫通3小時(shí),處理：?jiǎn)?dòng)多發(fā)傷綠色通道；急診給予開胸探查止血+異物取出術(shù)；術(shù)后SICU重癥監(jiān)護(hù)3天后轉(zhuǎn)胸外科康復(fù)治療；,術(shù)后10天康復(fù)出院。,典型病例五,連﹡﹡，男性，29歲 8291034 SICU

18、 入院日期：2015.07.15,主訴：“腰部刀刺傷13小時(shí)，剖腹探查術(shù)后2小時(shí)”現(xiàn)病史：13小時(shí)前刀刺傷致腰部出血不止，經(jīng)急診120送至“**醫(yī)院”進(jìn)行治療，行彩超、腹部CT檢查后，診斷為“腰部刀刺傷；腹部損傷”，給予創(chuàng)口引流，剖腹探查（具體手術(shù)不詳），后為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院急診科。以“多發(fā)傷：1、失血性休克；2、右腰部外傷；3、剖腹探查術(shù)后”為診斷收入SICU,處理：?jiǎn)?dòng)多發(fā)傷綠色通道；多學(xué)科會(huì)診后，急診行血管造影

19、、栓塞止血術(shù)。,血管造影顯示，右側(cè)腰背動(dòng)脈造影劑外漏,血管栓塞術(shù)后，造影劑外漏消失,術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU重癥監(jiān)護(hù)治療，生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普外科繼續(xù)治療；后康復(fù)出院。,典型病例六,李** ，男性，52歲 8295134 SICU 入院日期：2015.07.28,主訴：外傷后全身多處疼痛3小時(shí)。 現(xiàn)病史：

20、3小時(shí)前騎電動(dòng)車時(shí)被機(jī)動(dòng)車撞倒，致頭面部、胸部及腰部疼痛，傷后面部出血，伴胸悶，無咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐等，呼120到**醫(yī)院就診，給予止血包扎、輸液等對(duì)癥治療，因傷勢(shì)危重，由急診轉(zhuǎn)入我院。院前處理：限制性液體復(fù)蘇，左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流液呈血性（量約1000ml）。開通綠色通道；啟動(dòng)創(chuàng)傷應(yīng)急搶救小組；同時(shí)行影像學(xué)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備；,胸部CT示：雙側(cè)胸腔出血，左側(cè)已行胸腔閉式引流,,CT

21、 MRI,胸椎CT、MRI示：胸10椎體骨折脫位伴脊髓損傷,初步診斷： 1.多發(fā)傷： 1、頭外傷：1）左側(cè)顳葉腦挫裂傷；2）腦干挫傷；3）左側(cè)額部頭皮下腫；4）左眉弓皮膚挫裂傷； 2、胸部閉合性損傷；1）雙肺挫裂傷；2）雙側(cè)創(chuàng)傷性血?dú)庑兀?）左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折； 3、右側(cè)膈肌動(dòng)脈分支破裂出血 4、胸10椎體骨折

22、脫位伴截癱； 5、腰1椎體壓縮骨折； 2.強(qiáng)直性脊柱炎,治療方案,SICU生命支持治療，多學(xué)科會(huì)診 入科后左側(cè)胸腔閉式引流管持續(xù)引流出血性胸液約500ml/h，多學(xué)科會(huì)診建議：多發(fā)傷診斷明確，雙側(cè)血?dú)庑兀谢顒?dòng)性出血，行急診開胸探查止血；待生命體征平穩(wěn)后，行椎體骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù) 入院后30min入手術(shù)室,開胸手術(shù),,手術(shù)方式：

23、雙側(cè)胸腔鏡輔助開胸探查止血、肺破裂修補(bǔ)及左眉弓清創(chuàng)縫合術(shù) 術(shù)中兩側(cè)胸腔共出血約5000ml，給予O型Rh陽性懸浮紅細(xì)胞10u、冰凍血漿600ml輸注補(bǔ)充術(shù)后生命體征： T:36.4℃ P:89次/分 R:13次/分 BP:110/60mmHg,開胸術(shù)后,,術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，右側(cè)胸腔引流管血性引流液約500ml/h 考慮存在骨折椎體斷面周圍動(dòng)脈血管破裂出血，請(qǐng)介入科會(huì)診，急診行介入下選擇性動(dòng)脈

24、造影術(shù),介入造影：右側(cè)膈肌動(dòng)脈分支破裂出血，給予栓塞,,介入造影中 術(shù)中所見,,介入治療術(shù)后,,血管栓塞止血術(shù)后右側(cè)胸腔引流減至35ml/h，效果明顯。 心電監(jiān)護(hù)示：T：36.8℃，P：92次/分，R:18次/分，BP：134/67mmHg SPO2：100%,入院后第7天患者生命體征平穩(wěn)，組織院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診，會(huì)診建議：骨科行椎體骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，考慮術(shù)中有再次大出血風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)介入科待