ccif2016冠脈介入 ppt課件

1、冠脈介入護(hù)理新亮點(diǎn),2016.5,護(hù)理論壇,新理念新亮點(diǎn)噩夢(mèng)來(lái)臨時(shí),介入治療的發(fā)展,介入治療發(fā)展史,心臟導(dǎo)管的奠基人德國(guó)醫(yī)生 Werner Forssmann他于1929年第一次將一根潤(rùn)滑過(guò)的導(dǎo)尿管經(jīng)肘正中靜脈插入自己的身體35cm。一周后插入了65cm，到達(dá)了右心房。他開(kāi)創(chuàng)了新的時(shí)代，為以后的現(xiàn)代心臟介入治療開(kāi)始奠定了基礎(chǔ)1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)或生理學(xué)獎(jiǎng)。,介入治療發(fā)展史,1958年 Sone等進(jìn)行了第一例選擇性冠脈造影

2、1964年 Dotter第一例PTCA（股動(dòng)脈栓塞）1966年 Amplatz Judkins研發(fā)，改進(jìn)了選擇性冠脈造影導(dǎo)管1977年 Gruentzig 冠脈PTCA,介入治療發(fā)展史,PTCA的創(chuàng)始人——德國(guó)醫(yī)生 Gruentzig 1977年第一例PTCA成功，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開(kāi)始,介入治療史上的三座里程碑,1977年單純球囊擴(kuò)張術(shù),,再狹窄發(fā)生率40-50%,1987年金屬裸支架植入術(shù),,2003年藥物洗脫支架

3、,再狹窄發(fā)生率20-30%,再狹窄發(fā)生率僅為3-5%,PTCA引發(fā)的難題,術(shù)后急性血管閉塞低心排綜合癥嚴(yán)重心律失常中晚期再狹窄率高達(dá)50%,金屬裸支架（BMS）,1987年首次植入冠脈支架（金屬裸支架）金屬裸支架（BMS）的再狹窄率是20-30%，較單純PTCA的再狹窄率有所下降BMS術(shù)后再狹窄（ISR）也是當(dāng)時(shí)PCI治療的“致命軟肋”IRS的防治成為一個(gè)非常棘手的問(wèn)題,DES棘手問(wèn)題,DES術(shù)后長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療（DAP

4、T）是否安全高?；颊叱鲅娘L(fēng)險(xiǎn)遲發(fā)的支架貼壁不良晚期支架內(nèi)血栓,冠脈介入的第四次革命,可吸收全降解支架 可降解聚合物支架 可降解鐵支架 可降解鋁鎂合金支架藥物球囊,無(wú)植入物的介入治療,Absorb全吸收式生物血管支架（BVS）,,,我國(guó)首例BVS支架植入術(shù),2013年8月5日下午15點(diǎn)50分，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的導(dǎo)管室里，中國(guó)科學(xué)院院士葛均波教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)率先在國(guó)內(nèi)完

5、成了首例完全可降解支架（BVS）植入術(shù),我國(guó)首例BVS支架植入術(shù),BVS設(shè)計(jì)理念和目標(biāo),血管重構(gòu)時(shí)，沒(méi)有永久金屬殘留物，從而恢復(fù)血管對(duì)生物刺激的自然反應(yīng)，有助于血管晚期擴(kuò)張改建，并有助于今后的再介入手術(shù)去除了長(zhǎng)期炎癥的刺激源，從而有可能減免長(zhǎng)期服用抗血小板藥全降解支架的功能初期像DES支架，然后在體內(nèi)全部吸收與MRI/CT相容，允許非侵入性的隨訪,BVS支架的優(yōu)勢(shì),理念：血管結(jié)構(gòu)的支撐只是暫時(shí)的需要愿景：不在體內(nèi)留下支架，改善患

6、者長(zhǎng)期的臨床結(jié)果可能的好處 使血管恢復(fù)至更加天然的狀態(tài)，恢復(fù)血管的運(yùn)動(dòng)功能 消除慢性血管刺激及炎癥的來(lái)源 對(duì)未來(lái)可能的血管治療選擇沒(méi)有任何限制 縮短DAPT的治療時(shí)長(zhǎng) 允許進(jìn)行無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查（CCTA） 提高患者生存質(zhì)量,BVS的局限性,其強(qiáng)度不如金屬支架，從而導(dǎo)致支架植入后早期回縮局部炎癥反應(yīng)較強(qiáng)生物降解速度較

7、慢，仍然可以造成再狹窄支架的透光性造成操作時(shí)定位困難多聚物支架要求特殊的保存條件，保質(zhì)期較短某些聚合物支架要求特殊的輸送系統(tǒng),,介入護(hù)理,介入護(hù)理的發(fā)展,術(shù)前核查術(shù)中配合術(shù)中監(jiān)護(hù)術(shù)中給藥心理護(hù)理........,介入手術(shù)室護(hù)士職責(zé),介入護(hù)理的不足,缺乏介入護(hù)理規(guī)范性文書(shū)缺乏介入質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)缺乏介入護(hù)理人力資源配置方案缺乏介入護(hù)理?？婆嘤?xùn)方案缺乏介入護(hù)理勝任力特征框架,介入護(hù)理發(fā)展趨勢(shì),未來(lái)的介入治療臨床護(hù)理模式,

8、,術(shù)前訪視,,術(shù)中觀察,,術(shù)后交接,橫向銜接介入護(hù)理模式,急診PCI術(shù)中精準(zhǔn)配合,急診PCI術(shù)：是指在患者發(fā)生急性心肌梗死12小時(shí)內(nèi)急診（直接）所實(shí)施的PCI技術(shù)目的:通過(guò)造影盡快找出“罪犯”血管及其病變部位，對(duì)病變部位內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和植入支架，使閉塞的血管得以再通，梗死相關(guān)心肌得以及早的再灌注和功能恢復(fù),治療時(shí)間窗,時(shí)間窗：STEMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)D to B（門到球）時(shí)間： 90Min+30Min術(shù)中危急重癥：惡

9、性心律失常（竇緩 竇停 房室傳導(dǎo)阻滯 室速 室顫）低血壓 心包填塞 肺栓塞休克急性左心衰心臟泵衰竭呼吸心跳驟停,縮短D to B關(guān)鍵流程改進(jìn),實(shí)行院前急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)和外院轉(zhuǎn)運(yùn)的STMEI患者盡量繞行急診及CCU直接送入導(dǎo)管室對(duì)STEMI患者實(shí)行先救治后收費(fèi)建立縮短導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)流程完善的導(dǎo)管室制度（導(dǎo)管室應(yīng)當(dāng)7x24h開(kāi)放，并在30min內(nèi)準(zhǔn)備完畢）,急診PCI護(hù)理流程,急診護(hù)士接到啟動(dòng)電話30分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管

10、室病人進(jìn)入導(dǎo)管室后，由值班醫(yī)生談話指導(dǎo)病人家屬辦入院手續(xù)、知情同意書(shū)簽字、危重單簽字等護(hù)士A負(fù)責(zé)做12導(dǎo)心電圖，給氧，建立靜脈通道，采血；確認(rèn)服藥情況后，遵醫(yī)囑給藥護(hù)士B準(zhǔn)備手術(shù)藥物、耗材、鋪無(wú)菌臺(tái)；負(fù)責(zé)錄入病人信息共同負(fù)責(zé)術(shù)中心電血壓檢測(cè)、急救、給氧、給藥、遞送耗材及術(shù)中記錄手術(shù)結(jié)束后護(hù)士通知CCU，由CCU護(hù)士帶病床至導(dǎo)管室接病人，填寫(xiě)交接單，與CCU護(hù)士交接病人情況。,一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用,57歲，男性主因

11、“胸痛5小時(shí)”入院CAD高危因素：否認(rèn)EH DM等入院診斷：急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克急診CAG提示“左主干血栓性完全閉塞病變”，急診PCI開(kāi)通LM并植入DES,病例摘要,一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用,術(shù)中血壓不能維持，給予血管活性藥物并置入IABP術(shù)后血壓仍不能維持，置入ECMO,一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用,ECMO（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation）是一

12、種體外循環(huán)。傳統(tǒng)的體外循環(huán)（CPB）用于短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)性的開(kāi)心手術(shù)時(shí)代替心肺功能。屬于Open System體外循環(huán)；ECMO是屬于Close Systerm體外循環(huán)，它的血泵、人工肺、管路材料具有生物相容性，血液破壞小，可使用較長(zhǎng)時(shí)間（平均5-8天）。它能夠一方面使肺部的得到休息，減少使用呼吸機(jī)造成的肺部損傷，另一方面可輔助心臟功能，增加心輸出量，改善全身性循環(huán)灌注。,何為ECMO？,一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用,血泵氧合器

13、插管管路氣源空氣氧氣混合器水箱ACT儀轉(zhuǎn)運(yùn)電源,ECMO的組成,一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用,護(hù)理配合,備齊急救物品 急救藥 除顫儀密切觀察病情及生命體征 血壓 ECG、心率及心律 SPO2,急診PCI術(shù)中三要素,人員:掌握?？谱o(hù)理知識(shí)、技能、手術(shù)流程儀器：備齊耗材、藥品、器械、儀器應(yīng)急預(yù)案：應(yīng)急流程圖、各司其職 要有1?的使用率，100%的準(zhǔn)備,,噩夢(mèng)來(lái)臨時(shí),急性心肌梗死急診PCI術(shù)中發(fā)生室

14、顫患者的護(hù)理,病例,患者，女性，72歲，主因“間斷胸痛2年，加重伴大汗淋漓8小時(shí)”以“冠心病 急性下壁心?！奔痹\入院心電圖示：急性下壁心肌梗死急診行CAG：右冠近段后閉塞，前降支近段狹窄約90%，回旋支無(wú)明顯狹窄病變,處理策略,右冠閉塞，血栓病變行血栓抽吸后PCI股靜脈穿刺7F鞘管植入臨時(shí)起搏電極行臨時(shí)起搏保駕（竇性心動(dòng)過(guò)緩見(jiàn)于30%-40%AMI患者，尤其是下壁心肌梗死的或右冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)心臟傳導(dǎo)阻滯見(jiàn)于6%-14%患者，常

15、與住院病死率增高相關(guān)。）給氧保證靜脈通道暢通嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、影像,噩夢(mèng)來(lái)臨,血栓抽吸植入支架后擴(kuò)張后出現(xiàn)慢血流，硝普鈉100ug入冠脈術(shù)中患者惡心、嘔吐、血壓80/50mmHg突然意識(shí)喪失，發(fā)生室顫，200J非同步電除顫4次經(jīng)口腔內(nèi)吸痰2次經(jīng)積極搶救后轉(zhuǎn)為竇性心律，血流TIMI3級(jí)，返回CCU監(jiān)護(hù),心臟介入術(shù)中發(fā)生室顫的原因,術(shù)者經(jīng)驗(yàn)（低年資，判斷失誤等）導(dǎo)管崁頓（TIG管更易進(jìn)入圓錐支及時(shí)更換導(dǎo)管）導(dǎo)管插入過(guò)深

16、右冠更易發(fā)生室顫（右冠直分支少造影劑瞬間充盈）注入氣泡病變嚴(yán)重復(fù)雜左主干病變、右冠開(kāi)口病變，指引導(dǎo)管引起夾層更易發(fā)生室顫造影劑注入過(guò)多過(guò)快，連續(xù)注入未排空,室顫的電轉(zhuǎn)復(fù),暴露胸部皮膚，涂導(dǎo)電糊，確保電極板與皮膚緊密接觸電極板放置位置：（胸骨電極置于胸骨右緣第二肋間，心尖電極置于心尖區(qū)）對(duì)高危病人可使用粘貼式除顫電極片,如何預(yù)防并發(fā)癥的反生，保證手術(shù)安全,監(jiān)護(hù)護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)測(cè)技能:加強(qiáng)學(xué)習(xí)壓力、心電、影像。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常積極與術(shù)者溝