冠脈解剖與冠脈造影解讀.ppt(于永志)

1、冠脈解剖與冠脈造影解讀 Coronary Angiography,冠狀動脈造影發(fā)展史,1929年德國醫(yī)生Werner fossmann開始嘗試在人體上進行心導管檢查的可能性，并在自己身上進行了首例心導管檢查術，還拍了第一張心導管檢查的X光片。,冠狀動脈造影發(fā)展史,1958.10.30一個偶然的機會，兒科心臟病醫(yī)生Mason Sones在給一例瓣膜病患者進行主動脈造影時，無意間將30ml造影劑注入患者右冠狀動脈，從而完成了第一例選擇性冠

2、狀動脈造影。,冠脈造影發(fā)展史,Andreas Gruentzig (1939-1985) 在前者的基礎上于1974年進行了世界上第一例外周血管成形術。,Melvin Judkins(1922-1985) 血管成形術,冠狀動脈造影禁忌癥,①碘過敏或造影劑過敏；②有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者；③未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；④未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡

3、失調等；⑤嚴重的肝腎功能不全者；⑥出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者；⑦病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者；⑧發(fā)熱及重度感染性疾??；⑨其它原因。,冠脈造影的適應癥（診斷為目的）,①不典型胸痛 如胸痛綜合征、上腹部癥狀如包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以與心絞痛進行鑒別，為明確診斷者；②有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；③無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板試驗及心肌核

4、素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；④不明原因的心律失常，如惡性室性心律失常或新發(fā)傳導阻滯；⑤不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，為進行鑒別；⑥冠狀動脈腔內成形術（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術后反復發(fā)作的難以控制的心絞痛；⑦無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫(yī)保需要；⑧非冠狀動脈病變如先天性心臟病和瓣膜病等重大手術前，其易合并有冠狀動脈畸形

5、或動脈粥樣硬化，可以在手術的同時進行干預。,冠脈造影的適應癥（治療為目的）,①穩(wěn)定型心絞痛，內科治療效果不佳，影響學習、工作及生活；②不穩(wěn)定型心絞痛；③原發(fā)性心臟驟停復蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預；④發(fā)作6小時以內的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經積極內科治療無好轉，需行急

6、診手術治療；梗死后心絞痛，經積極內科治療不能控制；冠脈內溶栓治療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內）癥狀復發(fā)者。⑤陳舊性心肌梗死（OMI）伴新近發(fā)生心絞痛，經內科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關的缺血改變者；OMI為進一步明確冠狀動脈病變性

7、質如范圍、部位及程度。⑥其它：高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾患及選擇治療方案時。,冠狀動脈,冠狀動脈是指分布在心外膜下和心肌壁內、外并將血液轉運到毛細血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外——粗大 2.心肌壁內的部分——細小 冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管,冠狀動脈常用縮寫,左冠狀動脈（Left Coronary Artery, LCA）；左主干（

8、Left Main, LM）；左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對角支（Diagonal, D） 間隔支（Septal, S）左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterio

9、r Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,左主干（LM）,左冠狀動脈開口于左冠竇內（98%）或竇外（2%）。左冠狀動脈供應左室、左房、右室前壁和室間隔前2/3～3/4的心肌LM長度0～4cm，多數(shù)0.6~1.0cmLM分支: LAD, LCX, 中間支（Ramus medianus ）理想體位：LAO caudal

10、 and cranial AP caudal and cranial,左前降支(LAD),行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面供應：部分（45~55%）左室，室間隔前2/3, 心尖，右室前壁分支：對角支（Diagonal Branches,D），前間隔支（Anterior Septal Artery,S）， 左圓錐支（Left Conus Artery

11、） 中間支（37%），行程類似第一對角支,左回旋支(LCX),行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面供應：左心房壁、左心室（15~25%）如為左優(yōu)勢型，則供應40%左心室分支：鈍緣支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，竇房結支（38%）,右冠狀動脈(RCA),開口：94%于右冠竇內，6%竇外走行：右房室溝內，通過心臟右緣止于膈面供應：右房，右室前壁，25~35%左室分支：右圓錐

12、支（ Conus ） 銳緣支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，竇房結支，房室結支,常用投照體位,體位縮寫： 左前斜位 （LAO, Left Anterior Oblique) 右前斜位（RAO, Right Anterior Oblique)

13、 后前位即正位 （AP, Anterior Posterior） 頭位 cranial 足位 caudal 側位 Lateral,冠狀動脈造影的常用投照體位,頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；,冠脈造影體位示意圖

14、,投射角度,冠狀動脈造影投照,冠狀動脈常用體位,左冠狀動脈： LAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial Lateral右冠狀動脈： RAO, LAO, AP cranial and cranial,LCA LAO60°,LCA RAO30°,左冠狀動脈常用投照體位,右前斜（RAO）30º+足位（C

15、au）20º（肝位）： 觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM） 開口和體部；,右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）,左冠狀動脈常用投照體位,LAO 45º+ Cau 20º（脾位、蜘蛛位）： 觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部,左前斜（LAO） 45º+ 足位（Cau） 20º（脾位、蜘蛛位

16、）,左冠狀動脈常用投照體位,正位（AP）+頭位（Cra） 觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；,正位（AP）+頭位（Cra）,左冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO） 45º+ 頭位（Cra） 20º 觀察LAD中、遠段和對角支開口；,左前斜（LAO） 45º+ 頭位（Cra） 20º,左冠狀動脈常用投照體位,右前斜（RAO）30º+頭位（Cra）20º（右肩

17、位） 觀察LAD中、遠段；,右前斜（RAO）30º+頭位（Cra）20º（右肩位）,左冠狀動脈常用投照體位,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º 觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º,左冠狀動脈常用投照體位,左側位： LAD近、中段；,左側位,左冠狀動脈常用投照體位,RCA LAO45°,右冠狀動脈常

18、用投照體位,左前斜（LAO） 45º 右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45º,右冠狀動脈常用投照體位,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20º 右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20º,右冠狀動脈常用投照體位,右前位（RAO） 觀察RCA中段；,RCA RAO30°,

19、右冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO） 40º + 足位（Cau） 10º RCA遠端分叉；,ACC/AHA建議分段方案,左冠狀動脈 LAO45 Caudal30,,LM,,,LCX,LAD,,OM,左冠狀動脈 AP Cranial 30,,,,,,,間隔支,對角支,左冠狀動脈 LAO45 Cranial 30,,LAD,,LCX,左冠狀動脈 RAO Cranial,,支架置入處3.0*24mm,

20、左冠狀動脈 RAO Caudal,LCX,,,OM1,右冠狀動脈 LAO 45,圓錐支,PLV,PDA,右室支,銳緣支,房室結支,,,,,,,,80%狹窄部位,右冠狀動脈 LAO 45,,圓錐支,,右室支,,,PDA,PLV,,支架置入處4.0*19mm,右冠狀動脈 RAO 30,,,,,PDA,PLV1,2,3,右室支,,右冠狀動脈 AP Cranial 30,RAO30º+CRA20º （右肩位）,L

21、AO45º+CAU20º（脾位、蜘蛛位）,RAO30º+CAU20º（肝位）,左側位,優(yōu)勢冠脈Dominance,表示由哪一側冠狀動脈供應室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1. 該冠脈到達后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時有大的左室后側支PLA85%右優(yōu)勢, 8%左優(yōu)勢, 7%均衡型,右優(yōu)勢冠脈,旁路移植血管 Bypass Graft,1. 動脈橋血管：

22、 內乳動脈 IMA （Internal Mammal Artery） 橈動脈（radial artery）2. 靜脈橋血管 大隱靜脈 SVG（Saphenous Vein Grafts）,SVG—OM LAO Caudal,SVG—OM AP Caudal,SVG—OM,SVG — RCA LAO,SVG,LIMA — LAD AP C

23、ranial,LIMA — LAD AP Cranial,RIMA — RCA,RIMA — RCA,冠脈斑塊的形態(tài)學分類,局限性病變：病變長度20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%,軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾

24、層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋,冠脈斑塊的組織學分類,AHA/ACC 狹窄病變分型,A型: 局限性 Discrete向心性 Concentric導管易進入病變 Readily Accessible血管段彎曲<45度病變外形光滑 Smooth Contour無或輕度鈣化 Little or no calcification非開口 Non-ostial未累及大分支 No major side branch inv

25、olved無血栓 Absence of thrombus,AHA/ACC 狹窄病變分型,B型：管狀病變 Tubular偏心性 Eccentric外形不規(guī)則 Irregular Contour中度彎曲病變Moderately tortuousity中度成角病變Moderate angulated（45~90）中重度鈣化 Moderate-heavy calcification新近完全閉塞（<3月）Total Occl

26、usion開口病變Ostial累及大分支但可以保護Bifurcation血栓 Thrombus present,AHA/ACC 狹窄病變分型,C型：彌漫性病變 Diffuse病變血管近端極度彎曲 Excessive tortuosity病變成角嚴重 Extremely angulated慢性完全閉塞 Total Occlusion（>3m）累及大分支且無法保護 Inability protect major si

27、de branch變性伴纖維化的橋血管病變 Degenerated SVG,冠狀動脈造影結果判定—判斷方法,目測直徑法 常用 有經驗術者 準確性高密度測定法 耗時 計算機 準確性更高面積測定法 不常用 冠脈內超聲 準確性最高 技術條件要求高 耗費資金大,冠狀動脈造影結果判定—Proudilit狹窄程度分級,

28、一級：正常直徑 無冠狀動脈狹窄二級：輕度狹窄 狹窄小于30%三級：中度狹窄 狹窄介于30%~50%間四級：重度狹窄 狹窄介于50%~90%間五級：次全閉塞 狹窄程度大于90%六級：完全閉塞 管腔完全閉塞，無血流通過,冠狀動脈造影結果判定—狹窄形態(tài)特征,向心性狹窄 狹窄圍繞管徑均勻分布偏心性狹窄 狹窄以管徑上局部增厚為主局限性狹窄 狹窄長度小于10毫米管狀性狹窄

29、 狹窄長度介于10~20毫米間彌漫性狹窄 狹窄長度大于20毫米管腔不規(guī)則 狹窄程度小于25%彌漫性病變管腔全閉塞 狹窄充滿整個管腔無血流通過,冠脈血流分級,TIMI分級（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0級：閉塞遠端血管無血流TIMI 1級：病變遠端血管有前向血流, 但不能充盈 遠端血管床TIMI 2級：造影劑

30、能緩慢充盈遠端血管床（>3個 心動周期）TIMI 3級：造影劑迅速充盈和清除 （ < 3個心動 周期）,左主干局限性病變,治療前,治療后,病變長度<1mm,開口病變,,成角病變,,病變處夾角>45,潰瘍及偏心病變,,,病變斑快偏向血管一側,迂曲病變,,嚴重鈣化病變,,鈣化病變,血栓病變,,夾層病變,,SVG病變,分叉病變,分叉病變分型,分叉病變 — 鏟雪效應,對吻球囊

31、Kissing Balloon,冠脈側支循環(huán),1. 冠脈間側支循環(huán)：側支來自同側或對側血管，行逆行性供血2. 橋狀側支循環(huán)：側支來自病變血管段（嚴重狹窄或閉塞）的近端，行前向性供血 良好的側支循環(huán)的供血相當于病變血管狹窄90%,側支循環(huán)分級,Rentrop 分級0級：無1級：勉強見側支循環(huán),心外膜血管不能顯影2級：部分側支循環(huán),造影劑進入,不能使靶心外膜血管完全的顯影3級：完全灌注,心外膜血管完全顯影,冠脈造

32、影的局限性,1. 對冠脈病變狹窄評估的局限性2. 對冠脈病變性質和形態(tài)學特征評估的局限性3. 指導介入治療的局限性4. 識別小血管病變時的局限性5. 影響冠脈造影精確性的因素,臨界病變評價,,臨界病變,1.臨界病變（60-70%狹窄）是否需要需要處理？（1）、FFR（2）、運動實驗（3）、核素心肌灌注顯像（ECT）（4）、負荷超聲心動圖,FFR評價臨界病變,,FFR: Fractional Flow Reserve 血流

33、儲備分數(shù),血流儲備分數(shù)的測定（FFR）,1.FFR<0.75是冠狀動脈狹窄病變引起心肌缺血的標準。2.冠脈中度狹窄（50-70%）的患者，以FFR<0.75作為心肌缺血的診斷標準，其診斷可逆性心肌缺血的準確性達95%，高于運動實驗、核素心肌灌注顯像（ECT）、負荷超聲心動圖實驗檢測的準確性。,冠狀動脈造影結果判定—診斷結果ABC,A：首先診斷幾支血管受累 單支病變 兩支病變 三支病變B