冠脈造影術(shù) ppt課件

1、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的 前世今生,,心血管內(nèi)科 彭杰成 2016-11-10,目 錄,,介入性心臟病發(fā)展簡(jiǎn)史,1929年，德國維爾納?福斯曼Werner Forssmann(1904-1979) 記錄下了人類歷史上第一張心導(dǎo)管X線影像。他最終因?yàn)?/p>

2、“異想天開的荒唐行為”受到傳統(tǒng)觀念的強(qiáng)烈譴責(zé)，被醫(yī)院解雇轉(zhuǎn)行從事泌尿科工作。,,1941年，美國心臟科醫(yī)生（理查茲和庫南德）Dickinson W.Richards和Andre F.Cournand，首次用心導(dǎo)管檢查測(cè)定右心及肺動(dòng)脈壓和心輸出量，用以診斷先天性和風(fēng)濕性心臟病。他們兩人聯(lián)同F(xiàn)orssmann共同獲得了1956年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。,,在領(lǐng)獎(jiǎng)時(shí)，F(xiàn)orssmann不無 感慨地說“心導(dǎo)管術(shù)是打開 未知大門的一把鑰匙

3、，但在 這之前的20多年里，沒有人 理解我”。紐約時(shí)報(bào)將Forssmann譽(yù) 為超越生活時(shí)代的科學(xué)家， 是他拉開了人類心臟導(dǎo)管 介入治療的序幕。,,經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管技術(shù)(1953年，瑞典Seldinger) 結(jié)束了血管造影需要外科醫(yī)師協(xié)助的歷史，成為內(nèi)科醫(yī)師可獨(dú)立完成的一種簡(jiǎn)便安全的操作，并沿用至今。,,1958年10月30日，美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的Mason Sones在給一名瓣膜病患者進(jìn)行主動(dòng)脈造影時(shí)，無意中將30ml

4、的造影劑注射入右冠狀動(dòng)脈，出現(xiàn)了意料當(dāng)中的心跳驟停，但在患者咳嗽幾聲使造影劑加速排出后很快恢復(fù)正常。1964年Sones完成了第一例經(jīng)肱動(dòng)脈切開的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。,,1967年Judkins 、Amplantz等發(fā)明了專門用于冠狀動(dòng)脈造影的導(dǎo)管，采用穿刺股動(dòng)脈進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，成為冠心病診治歷史上的里程碑。,,1977年9月15日是冠脈介入 史上劃時(shí)代的一天。Gruentzig用一根球囊導(dǎo)管為38歲Bachma

5、nn先生完成了醫(yī)學(xué)史上首例PTCA并取得成功，開創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀(jì)元。,,2007年68歲的Bachmann在一次慶典中說：“我接受了Gruentzig醫(yī)師富有想象力的介入手術(shù)，誰能想象在30年后的今天，我還能健康地活著?”,,1986年，法國的Jacques Puel和Ulrich Sigwart醫(yī)生實(shí)施了經(jīng)股動(dòng)脈第l例冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。1987年后更多的冠脈介入器材進(jìn)入臨床，如冠脈內(nèi)旋磨術(shù)、旋切術(shù)和血管內(nèi)超聲等。1

6、989年加拿大的Campeau醫(yī)師首次穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。l992年荷蘭的Kiemeneij醫(yī)師報(bào)道首例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PTCA。2002年世界上第一個(gè)藥物涂層支架（Cypher）誕生，降低了支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生。,,,,,,,,,我國冠脈介入發(fā)展史,早在1951年，著名心臟病專家黃宛、方圻和陳灝珠相繼在國內(nèi)開展右心導(dǎo)管檢查；1973年，陳灝珠完成了我國首例選擇性冠狀動(dòng)脈造影；1987年阜外心血管病醫(yī)院在國內(nèi)率先開展冠心病P

7、TCA治療。上世紀(jì)90年代中后期，我國的冠脈介入治療技術(shù)才進(jìn)入快速發(fā)展階段，手術(shù)量每年以30~50%的速度遞增，冠心病介入診療2015年超過45萬例，使用支架約68萬個(gè)。國產(chǎn)的Firbird（上?；瘌B）、Parter(北京樂普)、EXCEL(山東吉威）支架。,,今天，冠脈介入治療已經(jīng)憑借其創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為與藥物治療、外科手術(shù)并駕齊驅(qū)的冠心病三大治療手段之一，為廣大冠心病患者帶來了福音。,二、冠狀動(dòng)脈的穿刺途徑,股動(dòng)

8、脈路徑：最初；出血風(fēng)險(xiǎn)大；患者需絕對(duì)臥床24小時(shí)；醫(yī)護(hù)人員工作量大；住院時(shí)間長(zhǎng)；橈動(dòng)脈路徑：最常用。,冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥,已知或懷疑冠心??；穩(wěn)定性心絞痛藥物治療不能控制癥狀；不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高心肌梗死；ST段抬高心肌梗死直接PCI；心臟瓣膜病患者外科手術(shù)術(shù)前冠脈病變?cè)u(píng)價(jià)；非心臟手術(shù)（無創(chuàng)檢查證實(shí)為預(yù)后不良的高?；颊撸?。,冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥,未能控制的感染與發(fā)熱；凝血功能障礙或嚴(yán)重的活動(dòng)性出血；嚴(yán)重的貧

9、血與電解質(zhì)紊亂；未控制的高血壓與心力衰竭；出血性腦卒中或缺血性腦卒中活動(dòng)期；嚴(yán)重的肝腎功能不全；不愿CAG檢查或不能配合者；對(duì)碘造影劑過敏者。,橈動(dòng)脈解剖及穿刺技巧,,,,,,導(dǎo)管室及數(shù)字減影血管造影機(jī),冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖,,造影導(dǎo)管,,,左冠脈解剖,,,右冠造影導(dǎo)管的選擇,,右冠脈解剖,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析,血管及病變部位的確定； 狹窄程度的測(cè)定； 冠脈病變形態(tài)學(xué)分類； 冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)；,左前降支病變,對(duì)角支

10、病變,狹窄程度的測(cè)定,計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）： 以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測(cè)定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長(zhǎng)度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測(cè)法： 以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測(cè)參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；,計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）——電視密度法,冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）分級(jí)

11、法,TIMI 0級(jí)：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI 1級(jí)：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能 使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；TIMI 2級(jí)：經(jīng)過3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使 冠狀動(dòng)脈完全顯影；TIMI 3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi) 使冠狀動(dòng)脈完全顯影；,特殊類型病變,心肌橋；冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動(dòng)脈瘺；冠脈內(nèi)血栓。,心肌橋,收縮期,舒

12、張期,,,冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。,冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,,,,冠狀動(dòng)脈瘤,冠脈痙攣 (Coronary spasm),通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無病變。,冠脈痙攣,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,,,冠狀動(dòng)脈瘺,冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈

13、及其分支。絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。,冠狀動(dòng)脈瘺左前降支→肺動(dòng)脈,,冠脈內(nèi)血栓,表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。,側(cè)枝循環(huán),當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。,側(cè)枝:右冠脈→左前降支,側(cè)枝:回旋支→右冠狀動(dòng)脈,側(cè)枝:左前降支→右冠狀動(dòng)脈,豬尾巴導(dǎo)管,在左右冠狀動(dòng)脈開口不明

14、確時(shí)，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影。在行左心室造影時(shí)，選用豬尾巴導(dǎo)管。,冠狀動(dòng)脈畸形或開口異常,冠狀動(dòng)脈畸形或開口異常,單一冠狀動(dòng)脈畸形,三、對(duì)其它學(xué)科的影響,在國外始于60年代，大多是在Seldinger穿刺插管技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。血管系統(tǒng)疾病診斷與治療；出血的治療；廣泛用于其他系統(tǒng)多種疾病的診斷和治療。,對(duì)其它學(xué)科的影響---國外,(1)腦動(dòng)脈畸形栓塞 （1960年，Lussenhop和Spence在X線引導(dǎo)

15、下）。(2)外周血管疾病診治 1964年 Dotter和 Judkin推出一種經(jīng)皮穿刺共軸擴(kuò)張導(dǎo)管系統(tǒng)，擴(kuò)張周圍血管直到血管再通，由于并發(fā)出血和栓塞機(jī)會(huì)多，沒能推廣應(yīng)用。(3)心臟介入治療方面 1966年 Rashkind創(chuàng)導(dǎo)心房間膈開口術(shù)，1967年 Postmann應(yīng)用PDA關(guān)閉術(shù)，20年來發(fā)展到治療 ASD、 VSD封堵術(shù)，肺動(dòng)脈瓣狹窄擴(kuò)張，肺AV瘺栓塞等。,對(duì)其它學(xué)科的影響,(4)治療腫瘤方面：1972年Rosch

16、對(duì)肝、腎惡性腫瘤進(jìn)行栓塞；70年代 Maddison和 Spigos對(duì)脾進(jìn)行部分栓塞治療脾亢。(5)消化系統(tǒng)疾病診斷與治療：1969年 Kaude經(jīng)皮肝穿作膽道外引流；1978年 Hoevels作膽道內(nèi)外引流及內(nèi)支架治療膽道狹窄。1970年 Christoffersen和1972年 Oscarson在X線或CT、超聲引導(dǎo)下行實(shí)質(zhì)臟器的細(xì)針穿刺活檢，膿腫引流等。,對(duì)其它學(xué)科的影響---國內(nèi),(1)腎動(dòng)脈造影 1978年上海

17、華山醫(yī)院趙偉鵬和陳星榮報(bào)告應(yīng)用國產(chǎn)穿刺針。(2)股動(dòng)脈狹窄介入治療1982年上海華山醫(yī)院首先報(bào)告PVA治療；1983年北京宣武醫(yī)院報(bào)告10例應(yīng)用PTA治療腎動(dòng)脈狹窄；1986年天津醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、阜外醫(yī)院、中國醫(yī)大武漢第三醫(yī)院報(bào)告應(yīng)用雙腔氣囊治療腎動(dòng)脈狹窄。,,(3) 動(dòng)脈栓塞介入治療腎動(dòng)脈栓塞治療腎癌；肝動(dòng)脈栓塞治療肝癌；動(dòng)脈栓塞治療脾亢；超選擇頸外動(dòng)脈栓塞術(shù)等。(4)消化系統(tǒng)等疾病診斷與治療：經(jīng)皮穿刺膽道造影及膽

18、汁外引流；經(jīng)皮插管引流治療腹腔膿腫、肝膿腫；選擇性腹腔動(dòng)脈造影；腎盂引流及經(jīng)T管網(wǎng)籃取石等。,,（5）經(jīng)皮穿刺活檢術(shù) 1984-1986年報(bào)告在X線、B超、CT引導(dǎo)下，對(duì)單純依靠影像難以確診的病變提供了病理學(xué)證據(jù)。(6)支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血 白求恩國際和平醫(yī)院1978年開展了支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血，是國內(nèi)開展較早的單位之一。,總 結(jié),在冠狀動(dòng)脈造影基礎(chǔ)上的介入放射學(xué)發(fā)展以微創(chuàng)為特點(diǎn)；臨床化、專業(yè)化、規(guī)范