ercp的相關護理

1、ERCP的相關護理,,經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術。,ERCP的優(yōu)勢,,,,,小,輕,快,少,創(chuàng)傷,痛苦,恢復,出血,ERCP適應癥,1、膽管結石、腫瘤、炎癥；2、膽管囊腫、先天畸形及膽管、胰管匯合異常者；3、膽囊切除術后或膽管術后癥狀復發(fā)，疑有膽管損傷者；4、懷疑十二指腸乳頭病變或壺腹部

2、炎癥、腫瘤或膽源性梗阻性胰腺炎者；5、懷疑有慢性胰腺炎，胰管結石、胰管狹窄、胰腺囊腫及胰腺腫瘤者；6、懷疑胰腺外傷后胰腺受傷狹窄或斷裂者；7、懷疑胰腺有先天性變異者；8、不明原因上腹疼痛及腫塊，臨床上懷疑有膽胰疾病者；9、不明原因的梗阻性黃疸；10、膽胰疾病需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測壓者。,ERCP禁忌癥,1、有嚴重心、肺功能不全者，估計不能耐受內鏡檢查；2、有其它內鏡檢查禁忌癥者；3、上消化道狹窄內鏡無法抵達

3、十二指腸降段者；4、急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發(fā)作期(除結石嵌頓所致急性胰腺炎)；5、有膽管梗阻又不具備膽管引流技術者；6、呼吸道感染，ERCP可能會加重呼吸道感染；7、對碘造影劑過敏者。,,ERCP自1968年開展至今，目前已廣泛應用到胰膽疾病診斷與治療中。然而，從臨床實踐來看，ERCP仍是消化內鏡診療中最難的一種操作。如果醫(yī)生身邊有一位經驗豐富的助手，可以明顯提高ERCP的成功率。,護理配合在ERCP中的作用,術前用物準備,

4、OLYMPUS十二指腸鏡配備各型號的切開刀、導絲、造影導管、針狀刀、取石網(wǎng)籃、取石球囊、鼻膽管、膽道金屬支架或塑料支架、胰管支架等及胃鏡附件（止血夾子，止血鉗）造影劑（碘普羅胺），4-8%去甲腎上腺素生理鹽水心電監(jiān)護儀，輸氧設備，X線透視機,術前評估,ERCP術前要評估患者是否適宜做ERCP，要完善相關實驗室檢查及輔助檢查，如心電圖及肝腎功能和血淀粉酶，肝膽胰彩超，MRCP、血常規(guī)及懝血功能等；了解有無高血壓及心肺疾病病史等等……

5、,病人準備,1、指導患者禁食8小時，禁水4小時。2、指導患者體位訓練：俯臥位，頭偏向右側。3、合理的體位，不但有利于操作，增加手術成功率，還可以縮短手術時間。4、患者一般采取俯臥位，頭偏向右側；但對于術后變形、腸腔狹窄、內鏡無法接近乳頭時，協(xié)助患者采取仰臥位或左側臥位，有利于充分顯露十二指腸乳頭部，便于插管。,病人準備,右手建立一條靜脈通道,病人準備,術前常規(guī)用安定、654-2針、杜冷丁或嗎啡,病人準備,一般術前20分鐘給患者局麻

6、藥+祛泡劑，奧曲肽0.1mg皮下注射術前5分鐘肌肉注射或靜脈注射安定10mg,肌肉注射嗎啡10mg、654-2 10mg聯(lián)合用藥后術中反應輕微，腸蠕動抑制，腸腔內泡沫少視野清晰是檢查治療成功的關鍵；必要時心肺功能不全，譫妄、小兒等不能合作者，可配合麻醉師予以靜脈麻醉,器械準備1,? 內鏡選擇 十二指腸鏡,器械準備2,? 附件選擇造影導管（有標志）引導鋼絲乳頭切開刀（拉式、針狀）氣囊導管,乳頭的形態(tài),插管配合技巧—

7、—乳頭,膽管乳頭開口頂部偏左11-12點方向導管上抬刀弓先高后平——先弓后松,胰管乳頭開口中央1-3點方向低——平,,,插管配合技巧——乳頭,在內鏡監(jiān)視下反復輕插掌握插入方向配合醫(yī)生不斷拉緊刀弓與放松刀弓及等方式嘗試輕輕點狀插入導絲有落空感，繼續(xù)輕插有阻力感，改變方向避免用力過猛將導管頂出,膽總管下段過于彎曲難以向11點方向插管，用胰管內導絲，將胰管和膽管的隔膜向胰管側牽拉 對于深部插管不成功者及結石嵌頓可采用預

8、切開或開窗術，切割時針狀刀針頭外露3-5mm，保持固定不動， 屢次插管進入胰管未能進入膽管的較大難度的ERCP可采用胰管乳頭括約肌預切開法或胰管內支架占位法,插管配合技巧——乳頭,EPBD配合技巧,根據(jù)結石大小及乳頭條件選擇不同型號的擴張球囊 擴張時逐漸加壓，隨時觀察壓力變化和視野下乳頭擴張情況，切忌加壓過快，造成乳頭撕裂 使用造影劑加壓，并在X線下觀察，確保擴張效果,,注射造影劑技巧,一般用稀釋的造影劑：1: 1梗阻者，抽

9、出膽汁，減壓膽道系統(tǒng)注射造影劑前，充分排氣，避免注入氣泡注射造影劑速度一般為0.6ml/s，避免過度充盈胰腺,造影劑過敏反應應急預案,一、有嚴重心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進的個別碘劑忌用以及慎用者不使用碘劑造影劑。二、做造影前進行告知義務，填寫知情同意書。三、對使用過程中出現(xiàn)造影劑過敏的病人根據(jù)過敏反應的輕、中、重度反應做以下處置：1、輕度反應：觀察病情，造影后病人在治療室觀察30分鐘，必要時給予靜脈注射地塞米松5-10

10、mg。2、中度反應：給病人吸氧，靜脈注射地塞米松10mg，觀察病人脈搏、血壓情況，必要時協(xié)助醫(yī)生進一步處置。3、重度反應：立即停用造影劑，保持呼吸道暢通，測量脈搏、血壓等情況，立即開通靜脈通道，注射地塞米松及腎上腺素，在搶救的同時立即通知麻醉科等相關醫(yī)師到達現(xiàn)場搶救。,ERCP操作步驟一,病人體位：左側臥位→俯臥位,ERCP操作步驟二,細心通過賁門,ERCP操作步驟三,仔細檢查胃各部分,ERCP操作步驟四,通過幽門進入十二指腸球部,

11、ERCP操作步驟五,內鏡順鐘向轉位→拉直內鏡→十二指腸降段,ERCP操作步驟六,內鏡拉直門齒60 cm標志X線顯示倒“ 7 ”字形,切開或擴張乳頭括約肌,淺插入輕拉弓,短距離、逐步切避免“拉鏈式”操作,? EPT,乳頭切開大小,? 據(jù)膽管擴張、結石大小、形狀而定不超過乳頭上方纏頭皺壁容易通過刀弓,取石操作,≤10 mm結石─網(wǎng)籃,術后護理,1 、心理護理：醫(yī)護人員及家屬更要熱情細心體貼關懷患者，轉移患者注意力，降低患者緊張

12、度。2、 飲食護理：手術后常規(guī)禁食禁飲。術后當日及次日復查血、尿淀粉酶，有胰腺炎基礎疾病的患者應查血糖。如病人無特殊不適主訴，檢查未見異常，可試進開水、米湯，如無腹痛、腹脹、嘔吐岀現(xiàn)，可用半流質、軟食過渡到正常飲食。注意給低脂、低膽固醇、少渣低糖、高維生素。少量多餐。3、 觀察病情變化：密切觀察患者的面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及壓痛、反跳痛、皮膚黃染等癥狀體征，密切觀察大便顏色、量、性狀以

13、及可能會排出的結石；及時檢查血尿淀粉酶對患者的病情密切觀察并及時記錄、匯報。4、 用藥指導：術后應常規(guī)用抗生素3天，注意觀察有無體溫上升，須注意化膿性膽管炎的發(fā)生，若有異常，及時報告醫(yī)生處理，指導患者遵醫(yī)囑按時服藥。,5、 鼻膽管引流的護理：向患者及家屬解釋引流的重要性和必要性。經常檢查并妥善固定引流管，引流管在體外應做到雙固定，即固定在鼻翼側和床旁，并連接負壓壺，避免折曲，保持通暢，連接處避免逆行感染。保持鼻膽管通暢和有效引流，做好

14、床旁交接班，加強巡視，準確記錄引流液的顏色、性狀、量以助于判斷病情。同時反復告知患者在活動及睡覺時，保護好導管，以防意外脫出。在鼻膽管出鼻腔處，用記號筆做一記號，以便及時發(fā)現(xiàn)有無脫出，如懷疑導管有少許脫出，不宜強行往里面輸送。觀察膽汁引流情況，負壓壺每日更換一次， 每日引流量為500至1000毫升，膽汁正常顏色為清亮黃色、黃綠色或棕色，無沉渣。開始1到2 天會有絮狀物，呈墨綠色，術后3到4天膽汁逐漸清亮呈黃色或棕色，引流量一般大于300

15、毫升，如果突然減少或引流液無色要警惕是否堵塞，鼻膽管是否滑脫腸腔折疊。 引流液若渾濁應考慮感染的可能，若為血性考慮出血，應及時報告醫(yī)生。,術后為何安置鼻膽管引流？,1、解除膽道梗阻，減輕膽道壓力；2、控制感染；3、減輕梗阻性黃疸及膽瘺的預防；4、預防ercp術后并發(fā)癥起著重要作用。5、通過鼻膽管造影了解是否有殘余結石。,鼻膽管的的拔管指征,鼻膽管引流屬于暫時性膽管引流 ，引流時間不宜超過一個月 ，一般情況下5到10天。患者血尿淀

16、粉酶及血常規(guī)正常，體溫正常，腹痛、腹脹等情況明顯緩解后三天可考慮拔管。,急性胰腺炎急性膽管炎出血穿孔造影劑反應術后低血糖腹瀉,術后并發(fā)癥,急性胰腺炎的觀察與護理,術后急性胰腺炎是最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生在造影術后 24h 以內，少數(shù)患者可發(fā)生重癥胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注藥壓力過高，或因乳頭開口狹窄，或因結石嵌頓壺腹部所致，主要表現(xiàn)為患者突發(fā)左上腹劇痛、疼痛呈持續(xù)性加重，一般解痙鎮(zhèn)痛藥難以緩解，并伴有惡心嘔吐、體溫升高，

17、但無寒顫，血、尿淀粉升高，大于 500 索氏單位。處理：禁食、胃腸減壓、生長抑素泵入、抗炎、腸外營養(yǎng)支持等。,急性膽管炎的觀察與護理,急性膽管炎也是 ERCP 后常見并發(fā)癥之一，嚴重者會導致敗血癥，處理不及時?？晌＜吧Ｒ鸺毙阅懝苎椎淖钪饕蛩厥瞧餍滴廴?、膽管梗阻或引流不暢。臨床癥狀為患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及腹膜刺激征，白細胞增高。,急性膽管炎的觀察與護理,護理: 1 、密切觀察生命體征及腹部體征，重點觀察有無發(fā)熱情況;

18、2、 及時準確使用抗生素，給予補液、解痙治療; 3、有鼻膽管者應妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、堵塞。確保引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，并做好記錄;4、觀察面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況，監(jiān)測白細胞計數(shù);5、 必要時做好術前準備，急診手術。,出血的觀察與護理,多發(fā)生于EST（十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術）術后，最多見于術后24h內，往往由于創(chuàng)面滲血所致，但術后 48 ～ 72 h 仍有少數(shù)患者可發(fā)生。表現(xiàn)為嘔血或黑便，嚴重者

19、可發(fā)生血壓下降、心率增快、面色蒼白、出冷汗等低血容量性休克。發(fā)生原因通常為切開過大、過深、炎癥或切口及乳頭部血管變異等。,出血的觀察與護理,處理：術中出血較多時可局部噴撒凝血酶或在出血點周圍注射1∶10000腎上腺素高滲鹽水。術后遲發(fā)性出血應視病情給予禁食、補充血容量及內鏡下止血治療。,穿孔的觀察與護理,穿孔為 ERCP 最嚴重的并發(fā)癥，與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開方向偏離、采用針狀刀切開太快及切開方向不佳等有關。表現(xiàn)持續(xù)性腹痛，可

20、伴皮下氣腫，因膽總管部分位于腹膜后，故腹部體征可能不明顯。護理: (1) 術后要仔細觀察腹部體征，尤其是遲發(fā)性穿孔; (2) 禁食水，胃腸減壓，抗感染治療。小穿孔可保守治療，一般不須手術。,造影劑反應的觀察與護理,造影劑反應表現(xiàn)為皮疹、全身皮膚瘙癢、心跳快、脈速、呼吸急促等，按變態(tài)反應進行處理。,術后低血糖的觀察與護理,術后低血糖特別是膽胰腺疾病合并糖尿病病人ERCP 2 ～ 20h 術后更易出現(xiàn)。低血糖反應分兩類，即交感神經過度興奮

21、和中樞神經系統(tǒng)功能紊亂癥狀。前者表現(xiàn)為出汗、心慌、饑餓感、煩躁等; 后者包括頭暈、頭痛、精神癥狀反應甚至昏迷。,術后低血糖護理,護理時床旁備含糖溶液或水果糖，病人有低血糖癥狀可立即口服。癥狀較輕者，可進食水果糖或喝糖水，緩解癥狀; 癥狀嚴重或意識不清者，靜脈推注 50% 葡萄糖40 ～ 50mL，如數(shù)分鐘后仍未緩解可重復 1 次。術后常規(guī)抽血查血淀粉酶時，可同時監(jiān)測血糖。遵醫(yī)囑合理安排輸液順序，先補糖后補鹽。,腹瀉的觀察與護理,造影劑流

22、入胃腸道會引起反射性腹瀉，表現(xiàn)為術后排黃綠色水樣便 3 ～5 次，護理中要密切觀察患者排便情況，如大便的顏色、量、次數(shù)、性質以及水、電解質平衡情況，注意肛周皮膚的清潔，適當補充液體，必要時使用緩瀉劑治療。,健康教育,指導患者出院后注意休息，保持良好的飲食習慣，少量多餐，勿暴飲暴食，患者應進低脂、低膽固醇、高維生素飲食，避免劇烈活動。生活要有規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，教會患者自我觀察病情，遵醫(yī)囑門診復查，若再次出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，及時就診。,我院開

23、展以來的ERCP患者的相關資料,ERCP室基本布局,,,,,,,,小 結,1、 護士應了解每個操作醫(yī)生的特性，操作中與醫(yī)生密切配合，步調一致，做到心靈相通；2、做好術前準備，做好患者心理護理，將各種干擾降低到最小化；3、護士應掌握膽胰管的解剖結構，正常及異常乳頭的走形方向；4、根據(jù)患者情況配備合適的內鏡，熟練掌握手術方式和步驟，掌握各種內鏡附件的使用方法和特性；5、護士應不斷學習，從屢次手術中總結經驗，與醫(yī)生一起不斷改進更