soap法評(píng)定腦卒中患者

1、SOAP法評(píng)定腦卒中患者,朱華超2016年9月13日,,,康復(fù)評(píng)定,一、概述,收集評(píng)定對(duì)象的病史和相關(guān)資料，并藉此制定出合適的康復(fù)治療方案、評(píng)估治療效果和預(yù)測(cè)預(yù)后功能等。 康復(fù)評(píng)定學(xué)是研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。,1、康復(fù)評(píng)定的層次：,根據(jù)《International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF》，以及殘損、殘疾、殘障

2、的分類，康復(fù)評(píng)定包括功能障礙的評(píng)定，能力障礙的評(píng)定和社會(huì)性障礙的評(píng)定三個(gè)層次。評(píng)定過(guò)程的五個(gè)要素 1.病史詢問(wèn)：障礙史是康復(fù)病史的核心內(nèi)容2.觀察：①局部觀察(以障礙部位為中心)；②全身觀察；③靜態(tài)觀察(即形態(tài)觀察，如觀察姿勢(shì)、肢位等情況)；④動(dòng)態(tài)觀察(即功能觀察，是在活動(dòng)時(shí)進(jìn)行觀察，如了解步行時(shí)是否存在異常步態(tài))。3.檢測(cè)：4.記錄： 5.分析：將病史和觀察所得，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的綜合、比較、分析和解釋，也是評(píng)定過(guò)程中

3、不可忽視的重要方面,2、康復(fù)評(píng)定主要分類,3、評(píng)定的實(shí)施,二、病例患者,姓名：栗存好 性別：男 年齡：74歲 床號(hào)：05床,,,,（一）S:主觀資料,1、主訴病史：患者，男，74歲，因“代訴右側(cè)肢體功能障礙、活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)表達(dá)不清兩月余”入住。患者于2016年6月5日18時(shí)許患者突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力，言語(yǔ)表達(dá)不清；家人急診送至上海市人民醫(yī)院就診，查頭顱CT 提示“左側(cè)室白質(zhì)區(qū)-基底節(jié)區(qū)為中

4、心性腦梗死，腦內(nèi)多發(fā)性缺血灶”。予以輸液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等對(duì)癥處理，癥狀逐漸改善，病情好轉(zhuǎn)，予以出院，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，言語(yǔ)表達(dá)不清；今系”腦梗死后遺癥、高血壓III級(jí)（極高危)”入住我科，既往體健，有高血壓、哮喘病史，余無(wú)特殊。,2、主要癥狀 患者因右側(cè)偏癱，右側(cè)肢體軟弱無(wú)力，無(wú)主動(dòng)活動(dòng)，ADL完全依賴，精神狀態(tài)尚可，言語(yǔ)表達(dá)不能，寡言少語(yǔ)，不能進(jìn)行正常交流；飲水嗆咳，存在輕度吞咽障礙，認(rèn)知障礙等。,3、患者及家

5、屬期望 患者及家屬康復(fù)欲望強(qiáng)烈，家屬積極配合康復(fù)治療，希望能簡(jiǎn)單正常言語(yǔ)交流，飲用食水，獨(dú)立步行；通過(guò)康復(fù)治療后，肢體功能有所改善，生活大部分自理。,,,（二）O:客觀資料,1、體格檢查：（備注:2016年8月20日，初次康復(fù)評(píng)定）a、神志清楚，精神可，血壓150-160mmHg|80-100mmHg，其他生命體征平穩(wěn)；右側(cè)腱反射（+++),右側(cè)巴氏征、霍夫曼征（+），右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，無(wú)力。b、肌張力：右側(cè)上肢肱二頭

6、肌、肱三頭肌肌張力及手指屈伸肌肌張力均為0級(jí)（肌張力低下）；右側(cè)下肢伸肌肌張力1級(jí)，屈肌肌張力正常。c、肌力：右側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌肌力及手指屈伸肌肌力均為0級(jí)；右下肢股四頭肌肌力2+級(jí)，脛骨前肌肌力2級(jí)。,,,（二）O:客觀資料,1、體格檢查（備注:2016年8月20日，初次康復(fù)評(píng)定）d、Brunnstrom分級(jí)：上肢-手-下肢I(xiàn)-I-II。e、平衡功能：坐位平衡2-級(jí)，站立平衡0級(jí)。f、ADL評(píng)定(Bartel指數(shù)）

7、：35分（大小便各10分， 轉(zhuǎn)移、吃飯、穿衣各5分）g、言語(yǔ)功能（WAB量表)：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥h、吞咽功能(飲食試驗(yàn)及吞咽功能嚴(yán)重程度分級(jí)）： b級(jí)，輕度i、認(rèn)知功能（MMSE量表)：10分j、感覺(jué)與知覺(jué)功能評(píng)定：右側(cè)肢體深淺感覺(jué)減退k、肩部功能障礙：半脫位約半橫指，向前脫位,,,（二）O:客觀資料,1、功能活動(dòng)（備注:2016年8月20日，初次康復(fù)評(píng)定）a、床上活動(dòng)，在少量幫助下可完成兩側(cè)翻身，不能

8、完成臥坐站之間的各項(xiàng)轉(zhuǎn)移，步行依靠輪椅，生活大部分依賴。b、言語(yǔ)交流，在他人言語(yǔ)提示與患者肢體言語(yǔ)模仿，可行簡(jiǎn)單言語(yǔ)交流。,（三）A:評(píng)估,2、康復(fù)目標(biāo),,,,,（四）P:康復(fù)計(jì)劃及指導(dǎo)訓(xùn)練,一、偏癱患者的訓(xùn)練目標(biāo)和治療計(jì)劃,二、偏癱患者康復(fù)治療計(jì)劃,,,二、偏癱患者康復(fù)治療計(jì)劃,1、基礎(chǔ)活動(dòng)訓(xùn)練正確的臥位姿勢(shì) （防止關(guān)節(jié)孿縮）床上坐位 維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練 （防止關(guān)節(jié)孿縮、靜脈血栓）正確的椅子及輪椅上的坐姿 轉(zhuǎn)移動(dòng)作

9、訓(xùn)練 （誘發(fā)肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）上肢自我主動(dòng)輔助訓(xùn)練 活動(dòng)肩胛骨 備注： 患者初次評(píng)定后康復(fù)治療措施,三、偏癱患者主要治療措施,偏癱患者良姿位擺放與轉(zhuǎn)移圖解,LOREM IPSUM DOLOR,床上體位擺放注意點(diǎn) ：1、枕頭大小和硬度適中 2、手中不放置硬物 3、從患側(cè)給予多的刺激,目錄,CONTENTS,LOREM IPSUM DOLOR,

10、Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLOR,,興奮手法,加強(qiáng)感覺(jué)刺激：觸覺(jué)刺激—快速擦刷、扣擊、敲打、擠壓痛覺(jué)刺激—針刺、捏擠、拍打產(chǎn)生疼痛感溫度刺激—強(qiáng)冷、熱刺激特殊感覺(jué)刺激—快節(jié)奏、高頻率、高強(qiáng)度,2、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)應(yīng)用,,中部：頭頸、軀干、胸骨柄 近端：肩峰、髂前上棘遠(yuǎn)端：

11、拇指、拇趾,3、利用關(guān)鍵點(diǎn)控制,4、站立平衡、患側(cè)負(fù)重及步行訓(xùn)練,關(guān)注,,行走訓(xùn)練：不宜過(guò)早進(jìn)行，應(yīng)在具備一定的坐位、立位平衡及患者負(fù)重與重心轉(zhuǎn)移功能后可進(jìn)行。常見(jiàn)的異常步態(tài)：劃圈步態(tài)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸患側(cè)負(fù)重不充分髖膝屈曲狀態(tài)提髖伸膝足趾屈曲內(nèi)翻,患者行走動(dòng)作的常見(jiàn)問(wèn)題,伸髖及踝背屈不充分，膝關(guān)節(jié)小范圍內(nèi)的屈伸控制差，膝過(guò)伸骨盆過(guò)度水平偏移,,,站立相,足趾離地時(shí)踝背屈不充分、膝關(guān)節(jié)屈曲范圍小，軀干后仰代償髖關(guān)節(jié)的屈曲

12、動(dòng)作、重心不敢向患側(cè)轉(zhuǎn)移等。,,,擺動(dòng)相,患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練,患肢支撐期：患者站在平行桿前，雙足與肩同寬，治療師位于患側(cè)，雙手控制骨盆，維持其水平位，讓患者重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移，然后健足練習(xí)前、后邁步，患肢負(fù)重。訓(xùn)練時(shí)軀干不得出現(xiàn)前傾和髖關(guān)節(jié)的屈曲。當(dāng)患側(cè)下肢能較好地負(fù)重后，在負(fù)重狀態(tài)下反復(fù)練習(xí)膝關(guān)節(jié)小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢負(fù)重狀態(tài)下的穩(wěn)定性與可動(dòng)性。,患肢擺動(dòng)期： 當(dāng)患側(cè)下肢在后方進(jìn)入擺動(dòng)期時(shí)，因伸肌張力高和伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的影響，難以完成邁

13、步動(dòng)作。為防止骨盆上抬的代償動(dòng)作，應(yīng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)選擇性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)訓(xùn)練，在控制骨盆穩(wěn)定的前提下輔助膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲的分離運(yùn)動(dòng)。,步行前準(zhǔn)備,1、患側(cè)下肢負(fù)重2、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練：（1）膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：（2）髖膝屈曲訓(xùn)練：（3）髖內(nèi)收、膝屈曲：（4）邁步前訓(xùn)練：屈膝，踝背屈。（5）邁低步訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，來(lái)引 導(dǎo)下肢向前方邁步。（6）足跟著地訓(xùn)練,Lorem ipsum dolor sit amet, con

14、sectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam,,LOREM IPSUM DOLOR,目錄,CONTENTS,,,中期評(píng)定：,備注：2016年9月9日a、肌張力：右側(cè)上肢肱二頭肌肌張力1+級(jí)，肱三頭肌肌張力1級(jí)，手指屈伸肌肌張力均為0級(jí)（肌張力低下

15、）；右側(cè)下肢伸肌肌張力1級(jí)，屈肌肌張力正常。c、肌力：右側(cè)上肢肱二頭肌肌力3-級(jí)，肱三頭肌肌力2級(jí)，手指屈伸肌肌力均為0級(jí)；右下肢髂腰肌肌力3級(jí)，股四頭肌肌力3+級(jí)，脛骨前肌肌力2+級(jí)。,,,中期評(píng)定：,3、Brunnstrom分級(jí)：上肢-手-下肢I(xiàn)II-I-IV。4、平衡功能：坐位平衡3級(jí)，站立平衡3級(jí)。5、ADL評(píng)定(Bartel指數(shù)）：65分（大小便、轉(zhuǎn)移、吃飯、平地走各10分，如廁、上下樓梯、穿衣各5分）6步態(tài)分析評(píng)定