出血性疾病m

1、出血性疾病,1、掌握出血性疾病診斷方法，實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn) 2、熟悉正常止血機(jī)制、凝血過程，主要抗凝因子，纖維蛋白溶解過程 3、熟悉出血性疾病的分類和治療原則,講授目的和要求,概 述,血管受到損傷時(shí)，血液可自血管外流或滲出。此時(shí)，機(jī)體通過一系列生理、生化反應(yīng)使出血停止，這一過程即為止血。 因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱出血性疾病。,圖示 皮膚、粘膜出血,正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機(jī)

2、制,正常止血機(jī)制正常凝血機(jī)制抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制,,一、血管因素 血管破損 → 局部小血管發(fā)生反射性收縮 → 血流變慢，以利初期止血 → 在血小板釋放的血管收縮素等血清素作用下 → 毛細(xì)血管較持久收縮 → 發(fā)揮止血作用,正常止血機(jī)制,二、血小板因素血小板在血管損傷處相互粘附、聚集→白色血栓阻塞傷口血小板膜磷脂在磷脂酶作用下釋放花生四烯酸 → 轉(zhuǎn)化為血栓烷(TXA2) → 促進(jìn)血小板聚集 → 強(qiáng)烈的血管收

3、縮作用 → 促進(jìn)局部止血釋放血小板第三因子PF3直接參與凝血反應(yīng)活化的血小板直接激活FXII和FXI，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑當(dāng)血小板數(shù)量或功能異常時(shí)，均可引起皮膚粘膜出血,三、凝血因素 內(nèi)源及外源性凝血系統(tǒng),正常凝血機(jī)制,凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+ )、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XⅢ 、PK、HMWK 凝血過程： 凝血活酶生成（內(nèi)源性凝血途徑、外源性凝血途徑）→凝血酶生成→纖維蛋白生成,正常凝血機(jī)制,XI

4、I,XIa,XI,XIIa,,,,IX,IXa,,,VIII,VIIIa,,組織損傷,TF,VII/TF,VIIa / TF,,,,,V Ca2＋Xa PF3,,X,,,凝血酶原,凝血酶,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,XIII,XIIIa,,交聯(lián)的纖維蛋白,,XIIa,凝血共同途徑,,凝血酶原時(shí)間(PT),,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),,凝血時(shí)間(CT),抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制,抗凝血

5、系統(tǒng)的組成及作用 1、抗凝血酶（AT)： 滅活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa 2、蛋白C系統(tǒng)： 滅活因子Ⅴ、Ⅷ PC APC APC-PS PS 激活PLG（纖溶酶原） 3、組織因子途徑抑制物(TFPI) 對(duì)抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa (Ca2+

6、) 4、肝素 抗FXa,,,,,,凝血酶：TM,,纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶) 組成 纖溶酶原(PLG) 組織型纖溶酶原活化劑（t-PA） 尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA） 纖溶酶相關(guān)抑制物 纖溶系統(tǒng)激活 內(nèi)源性途徑 外源性途徑,凝血與纖溶過程,內(nèi)源性—凝血時(shí)間（CT） 外源性—凝血酶原時(shí)間（PT） Ⅻ→Ⅺ→Ⅸ、Ⅷ、 Ca2+

7、 Ⅲ→Ⅶ → Ca2+ 凝血酶原酶復(fù)合物 X 纖溶酶原（凝血活酶）

8、 凝血酶原 凝血酶 纖溶酶 纖維蛋白原 纖維蛋白

9、 FDP,,,,,,,,,,出血性疾病分類,按病因及發(fā)病機(jī)制，將出血性疾病分為以下類型血管壁異常血小板異常凝血異常抗凝及纖維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機(jī)制異常,血管壁異常,先天性或遺傳性 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；家族性單純性紫癜；先天性結(jié)締組織病獲得性 感染:如敗血癥 過敏:如過敏性紫癜 化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜 營(yíng)養(yǎng)不良 代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病， 其他:如結(jié)締組織病

10、，動(dòng)脈硬化，機(jī)械性紫癜，體位性紫 癜等.,血小板異常,血小板數(shù)量異常血小板減少 ①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療后的骨髓抑制；②血小板破壞過多：發(fā)病多與免疫反應(yīng)有關(guān)，如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)； ③血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；④血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等血小板增多 原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥 繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等,血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無力癥，巨

11、大血小板綜合征，血小板病。獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。,凝血異常,先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、 FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙VitK缺乏癥尿毒癥性凝血障礙等,抗凝及纖維蛋白溶解異常,主要為獲得性疾病肝素使用過量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒抗因子Ⅷ、Ⅸ抗體形成蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓

12、藥物過量,復(fù)合性止血機(jī)制異常,先天性或遺傳性：血管性血友病(vWD)獲得性：彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),,臨床表現(xiàn),出血情況 血管性、血小板性與凝血障礙性三種出血性疾病的出血表現(xiàn)見表（常見出血性疾病的臨床鑒別）。相關(guān)疾病體征 貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水等；皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)等。一般體征 心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀態(tài)等。,,皮膚下出血（subcutaneous hemorrhage）根據(jù)

13、其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種：小于2mm稱為瘀點(diǎn)（petechia）3-5mm稱為紫癜（purpura）大于5mm稱為瘀斑（ecchymosis）片狀出血伴有皮膚顯著隆起稱為血腫（hematoma）,臨床表現(xiàn),皮膚出血點(diǎn)（2mm以內(nèi)）,皮膚紫癜 (3?5mm),,皮膚紫癜,皮膚紫癜,皮膚紫癜、血皰,皮膚大片淤斑,關(guān)節(jié)血腫,常見出血性疾病的臨床鑒別 血管性 血小板性 凝血障礙性,性別

14、 女性多見 女性多見 多為男性家族史 較少見 罕見 多見紫癜 常見 多見 罕見大片瘀斑 罕見 多見 可見血腫 罕見

15、 可見 常見關(guān)節(jié)腔出血 罕見 罕見 多見內(nèi)臟 偶見 常見 常見眼底 罕見 常見 少見月經(jīng) 少見 多見

16、 少見手術(shù)外傷 少見 可見 多見,,臨床表現(xiàn),血管壁異常因血管壁異常引起的出血特點(diǎn)為皮膚粘膜的瘀點(diǎn)、瘀斑，如過敏性紫癜表現(xiàn)為四肢或臂部有對(duì)稱性、高出皮膚(蕁麻疹或丘疹樣)紫癜，可伴有癢感、關(guān)節(jié)痛及腹痛，累及腎臟時(shí)可有血尿。老年性紫癜老年性紫癜常為手、足的伸側(cè)瘀斑單純性紫癜單純性紫癜為慢性四肢偶發(fā)瘀斑，常見于女病人月經(jīng)期等凝血功能障礙因凝血功能障礙

17、引起的出血常表現(xiàn)有內(nèi)臟、肌肉出血或軟組織血腫，亦常有關(guān)節(jié)腔出血，且常有家庭史或肝臟病史,伴隨癥狀,四肢對(duì)稱性紫癜伴有關(guān)節(jié)痛及腹痛、血尿見于過敏性紫癜紫癜伴有廣泛性出血見于血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血紫癜伴有黃疸見于肝臟病自幼有輕傷后出血不止，有關(guān)節(jié)腫痛或畸形者見于血友病,實(shí)驗(yàn)室檢查,篩選試驗(yàn)（見下表）血管壁異常 BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板異常 血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、

18、 BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)?zāi)惓?Fg PT APTT TT,確診試驗(yàn)血管壁異常 毛細(xì)血管鏡、vWF、ET-1（內(nèi)皮素－1）血小板異常 形態(tài)、功能、PF3 PAIg血小板相關(guān)抗體 、TXB2（血栓素2）等凝血異常 凝血活酶生成階段：Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、TF 凝血酶生成階段： Ⅱ、 F1+2（凝血酶原碎片1+2) 纖維蛋白原生成階段： Ⅰ,抗凝

19、異常 AT、 PC 、 FⅧ:C抗體纖溶異常 3P、 FDP、 D-D 、PLG、t-PA等,,實(shí)驗(yàn)室檢查,,診斷步驟,是否為出血性疾病初步鑒別是血管性、血小板性或凝血障礙性判斷是質(zhì)或量異常判斷是先天性、遺傳性或獲得性進(jìn)行基因及分子生物學(xué)檢測(cè)確定病因及機(jī)制,,治 療,病因防治 預(yù)防與治療基礎(chǔ)疾病，避免引起出凝血異常的物質(zhì)止血治療 （一）補(bǔ)充血小板或凝血因子 （二）止血藥物：