出血性疾病概述

1、出血性疾病概述Hemorrhage diseases,1、掌握出血性疾病診斷方法，實驗室篩選試驗 2、熟悉正常止血機制、凝血過程，主要抗凝因子， 纖維蛋白溶解過程 3、熟悉出血性疾病的分類和治療原則,講授目的和要求,出血性疾病概述 1、定義 2、正常止血、凝血機制 1）、止血機制 2）、凝血機制 3）、抗凝、纖維蛋白溶解機制 3、出血性疾病

2、 1）、分類 2）、診斷 3）、防治,一、定義,因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱為出血性疾病,正常止血機制,血管因素血小板因素凝血因素： 凝血機制 抗凝機制 纖維蛋白溶解機制,血管收縮 血小板粘附、聚集血管損傷

3、 止血 內(nèi)源性凝血 外源性凝血,,,,,,,,,血管因素,血管收縮----出血創(chuàng)面縮小內(nèi)皮細(xì)胞表達并釋放vWF----血小板粘附、聚集血管損傷-膠原暴露----內(nèi)源性凝血組織因子釋放---

4、-外源性凝血釋放t-PA----激活纖維蛋白溶解系統(tǒng),血管在正常止血過程中的作用,血管破損 反射性血管收縮 （短，僅15-30秒） 基底膜暴露 血流變慢、

5、破裂口縮小 內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)血小板粘附血小板聚集、釋放 止血 血 栓 5—TH 血管收縮 TXA2,,,,,,,,,,,,,,血小板因素,功能：粘附： 膠原、vWF、 GPIb聚集： GPⅡb/Ⅲa——收縮變形——白色血栓釋放：（a

6、顆粒、致密顆粒） 有 5-HT、TXA2 ——血管收縮 ADP——血小板聚集 Ca2+、PF3 ——凝血,血小板在止血過程中的作用,血管破損RBC 血管 膠原纖維上VWF受體暴露 內(nèi)、外源凝血

7、 系統(tǒng)激活A(yù)DP 血小板粘附 血小板第一相聚集（初步） 凝血酶腎上腺素 釋放 PF3 5—TH

8、 血小板第二相聚集（次發(fā)、不可逆）血管收縮 白色血栓 纖維蛋白 其它細(xì)胞止血

9、 紅色血栓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,凝血因素內(nèi)源性凝血途徑 纖維蛋白血栓 止血外源性凝血途徑,,,,,,,,,止血機制,凝血系統(tǒng)——主要成分為一系列的凝血因子,存在于血液中的凝血因子均為無活性的酶原血液凝固是一系列凝血因子連鎖性反應(yīng)的結(jié)果當(dāng)凝血過程被激活時，其中一個凝血因子按順序以另一個凝血因子為底物，使之

10、激活成為具有活性的酶，形成“瀑布樣反應(yīng)”凝血過程一旦開始，一定會進行到底；凝血過程有一自行擴大的正反饋作用,凝血因子概述,A、凝血因子均以羅馬數(shù)字命名，且是以各因子發(fā)現(xiàn)的先后 為序的，而不是以各因子參與凝血反應(yīng)過程的先后為序 B、凝血因子I——XIII共12個，無VI C、被激活的因子在羅馬數(shù)字右下方注以“a”字 D、除Ca2+（IV）外，均為蛋白質(zhì) E、I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X 在肝內(nèi)產(chǎn)生

11、其中Ⅱ 、Ⅶ、Ⅸ、X 的生成依賴VitK。,凝血系統(tǒng),1、凝血因子：,,凝血系統(tǒng),2、凝血過程,凝血系統(tǒng),2、凝血過程,（1）凝血活酶生成 外源性凝血途徑 內(nèi)源性凝血途徑（2）凝血酶形成 凝血酶原FⅡ 凝血酶FⅡa 凝血酶的作用：A、自身激活

12、 B、促 plt聚集、釋放 C、激活Ⅻ D、激活ⅩⅢ，穩(wěn)定纖維蛋白形成 E、激活纖溶酶原，增強纖溶活性（3）纖維蛋白生成

13、 FⅠ FⅠa,,凝血活酶,凝血系統(tǒng),FⅩ FⅩa,,,凝血過程模式圖,血管內(nèi)皮損傷 組織損傷 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅶ Ⅶa +TF +Ca2+

14、 Ⅸ Ⅸa+Ⅷ+PF3+ Ca2+ Ⅹ Ⅹa+Ⅴ+ PF3+ Ca2+ 凝血活酶生成 凝血酶原FⅡ 凝血酶FⅡa 凝血酶生成 纖維蛋白原 纖維蛋白

15、 纖維蛋白生成 ⅫI ⅫIa,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外源性凝血途徑,內(nèi)源性凝血途徑,凝血過程（凝血活酶形成）,內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng) （接觸膠原纖維） （組織因子）

16、 Ca2+

17、 XIIa XII VIIa VII XI XI a

18、 IX IXa VIII Ca PF3

19、 X Xa，V，Ca2+，磷脂 VIII Ca

20、 PF3 X Xa V Ca

21、 磷脂,,,,,,,,,,,,,,,,,,凝血過程（凝血酶形成）,Xa V Ca 磷脂 凝血酶原FⅡ 凝血酶FⅡa,,,,

22、凝血過程（纖維蛋白形成）,凝血酶 纖維蛋白原FⅠ XIII 纖維蛋白單體 XIIIa 以共價鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò),,,,,,,,抗凝與纖維蛋白溶解機制,1、抗凝系統(tǒng)的組成及作用： AT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）: 占生理性抗凝活性75% 由肝臟及內(nèi)皮細(xì)

23、胞生成 滅活FⅩa、FⅡa 對FⅫa、FⅨa、FⅪa也有滅活作用PC系統(tǒng)： PC、PS、TM PC、PS在肝臟合成，為 Vitk依賴因子 TM在內(nèi)皮細(xì)胞表面 滅活FⅤ

24、a、FⅧa,TFPI（組織因子途徑抑制物）：對熱穩(wěn)定的糖蛋白 抗凝機制： 1.直接抗FXa 2.在Ca2+存在時，有抗TF/FVIIa肝素：抗FXa及凝血酶,2、纖溶系統(tǒng)的組成與激活：組成： A、纖溶酶原（PLG)： 主要生成于脾、上皮細(xì)胞及腎臟等 B、纖溶酶原激活物： t-PA(內(nèi)皮細(xì)胞合成） u-PA（尿中分離） C、纖溶酶

25、相關(guān)抑制物： ?2-PI, ?2 -AP, ?1抗胰蛋白酶 可抑制纖溶酶及t-PA纖溶系統(tǒng)激活 A、內(nèi)源性途徑: 激肽釋放酶原 激肽釋放酶 B、外源性途徑： 血管內(nèi)皮及組織損傷 t-PA、 u-PA,,FⅫa,,釋放,纖溶系統(tǒng)的激活,出血性疾病分類,按病因及發(fā)病機理分血管壁異常血小板異常凝血異常

26、抗凝及纖維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機制異常,血管壁異常,先天性或遺傳性 遺傳性毛細(xì)血管擴張癥 家族性單純性紫癜 先天性結(jié)締組織病 獲得性 感染:如敗血癥 過敏:如過敏性紫癜 化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜 營養(yǎng)不良:如VitC及PP缺乏癥 代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病，Cushing病 其他:如結(jié)締組織病，動脈硬化

27、 機械性紫癜，體位性紫癜等,血小板異常,血小板數(shù)量異常血小板減少 ①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病 化療及放療后的骨髓抑制 ②血小板破壞過多：如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) ③血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) ④血小板分布異常：如脾功能亢進等血小板增多 原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小

28、板增多癥 繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等,血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無力癥 巨大血小板綜合征 血小板病獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。以獲得性的多見,凝血異常,先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、 FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝

29、病性凝血障礙VitK缺乏癥抗因子Ⅷ、Ⅸ抗體形成尿毒癥性凝血障礙等,抗凝及纖維蛋白溶解異常,主要為獲得性疾病肝素使用過量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒免疫相關(guān)性抗凝物增多蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量,復(fù)合性止血機制異常,先天性或遺傳性血管性血友病(vWD)獲得性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),臨床表現(xiàn),一、病史： 1、出血誘因：自發(fā)性 服藥史 2、家族史： 3、出血特征：

30、 自幼發(fā)病 出血部位二、體格檢查：,常見出血性疾病的臨床鑒別,,實驗室檢查,篩選試驗血管壁異常 出血時間（BT） 毛細(xì)血管脆性試驗血小板異常 血小板計數(shù) 血塊收縮試驗、 BT、毛細(xì)血管脆性試驗?zāi)惓?凝血時間(CT) 凝血酶原時間(PT) 活化部分凝血活酶時間(APTT

31、) 凝血酶時間(TT),血管內(nèi)皮損傷 組織損傷 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅶ Ⅶa +TF +Ca2+ Ⅸ Ⅸa+Ⅷ+PF3+ Ca2+

32、 Ⅹ Ⅹa+Ⅴ+ PF3+ Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 APTT ⅫI ⅫIa

33、 TT PT,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,確診試驗血管壁異常 毛細(xì)血管鏡、vWF、內(nèi)皮素(ET-1)血小板異常 形態(tài)、功能、PF3 PAIg TXB2等凝血異常 凝血活酶階段：Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 凝血酶階段： Ⅱ F1+2 纖維蛋白形成階段： Ⅰ 抗凝異常：抗凝血酶抗體、蛋白C、S測定

34、 FⅧ抗體測定、抗心磷脂抗體 纖溶異常：FDP、D-二聚體,診斷標(biāo)準(zhǔn),病史（家族史與基礎(chǔ)疾?。┘芭R床表現(xiàn)初步判斷 先天性或獲得性臨床表現(xiàn)初步鑒別 血管性、血小板性或凝血障礙性篩選試驗明確 血管性、血小板性或凝血障礙性確診試驗 證實血管性、血小板性或凝血障礙性,治 療,病因防治 防治基礎(chǔ)疾病 避免接觸、使用可加重出血的物質(zhì)及

35、藥物,止血治療 補充血小板或凝血因子 藥物：支持毛細(xì)血管：VitC、激素、卡諾黃納 促凝血因子合成：VitK 抗纖溶：氨基己酸 促止血因子釋放：DDAVP 局部止血藥物：凝血酶、明膠海綿 促血小板生成： TPO IL-11 局部處理：加壓包扎、結(jié)扎血管,其他治療 基因治