侯丕華詳解蛋白尿的中醫(yī)藥治療

1、蛋白尿的中醫(yī)藥治療,北京華壇中西結合醫(yī)院 腎內科 侯丕華,概述,蛋白尿的病因中醫(yī)如何治療腎臟病中醫(yī)腎病病種的命名慢性腎炎蛋白尿的辨證分型及常用的藥物及方劑正確的選擇中成藥益腎化濕顆粒的臨床及實驗研究慎防中草藥的腎損害,腎小球疾病的病理分類,*20世紀初期 根據發(fā)病時間

2、 急性、亞急性、慢性遷延性、慢性。 根據部位及范圍 局部-彌漫 腎間質-腎小球 根據臨床表現 腎炎-腎病 根據形態(tài)學改變 毛細血管內增生-毛細血管外增生 *1966年 Heptinstall首次提出根據腎活檢資料(含免疫病理和電鏡檢查) 世界衛(wèi)生組織（WHO）1982年制訂，199

3、5年修訂腎小球疾病的病理分類法 * 不足：不同疾病出現相似的腎組織形態(tài)學改變 對疾病診斷有所提示，而不是最終診斷,世界衛(wèi)生組織1995年修訂的腎小球疾病的分類,原發(fā)性腎小球疾病系統(tǒng)性疾病所致的腎小球疾病血管性疾病所致的腎小球疾病代謝性疾病所致的腎小球疾病遺傳性腎病其他腎小球疾病終末期腎移植后腎小球病變,原發(fā)性腎小球疾病,腎小球輕微病變局灶/節(jié)段性腎小球病變 其他腎小球

4、輕微病變包括局灶性腎炎 彌漫性腎小球腎炎 膜性腎小球腎炎（膜性腎?。?增生性腎小球腎炎 系膜增生性腎小球腎炎 毛細血管內增生性腎小球腎炎 系膜毛細血管性腎小球腎炎 新月體性（毛細血管外）腎小球腎炎和壞死性腎小球腎炎

5、 硬化性腎小球腎炎 未分類腎小球腎炎,系統(tǒng)性疾病所致的腎小球疾病,* 狼瘡性腎炎 * IgA腎病 *過敏性紫癜性腎炎 *抗腎小球基底膜腎炎和Goodpasture綜合征 *全身感染相關的腎小球病變 膿毒血癥 感染性心內膜炎 分流性腎炎 梅毒 人類免疫缺陷綜合征 乙型和丙型肝炎病毒感染 衣原體感染

6、立克次氏體感染 *寄生蟲相關的腎病 瘧疾腎病 血吸蟲腎病 黑熱病 絲蟲病 圓線蟲腎病 旋毛蟲病 類圓線蟲病 后睪吸蟲病,血管性疾病所致的腎小球疾病,系統(tǒng)性血管炎血栓性微血管病（溶血性尿毒癥綜合征及血栓性血小板減少性紫癜）腎小球血栓?。ㄑ軆饶┝夹阅I硬化惡性腎硬化硬皮?。ㄏ到y(tǒng)性硬化）,代謝性疾病所致的腎小球疾病,糖尿病腎病致

7、密物沉積病淀粉樣變性單克隆免疫球蛋白沉積病纖維絲樣腎小球腎炎觸須樣免疫性腎小球病華氏巨球蛋白血癥冷球蛋白血癥肝病性腎病鐮狀細胞病性腎病先天性紫紺型心臟病及肺動脈高壓癥所致的腎病肥胖相關性腎病Alagile綜合征（先天性肝內膽管發(fā)育不良癥或動脈-肝臟發(fā)育不良綜合征）,遺傳性腎病,Alport綜合征薄基底膜綜合征（良性反復發(fā)作性血尿）甲-髕綜合征（骨甲發(fā)育不良）先天性腎病綜合征嬰兒腎病綜合征Fabry病及其他

8、脂類沉積病,其他原因的腎小球疾病,妊娠中毒性腎病（先兆子癇腎?。┓派湫阅I炎,中醫(yī)如何治療腎小球性蛋白尿,中醫(yī)思維診療腎臟病辨證論治 望診、聞診、問診、切診，四診合參。辨病與辯證相結合 中醫(yī)證型與西醫(yī)診斷相結合,中醫(yī)病種名稱-腎病(優(yōu)勢病種),2009年12月30日國家中醫(yī)管理局的征求意見稿(規(guī)范中醫(yī)病種名稱) 1.淋證（尿路感染） 2.腎風 （慢性腎小球腎炎、IgA腎?。?3.水腫病

9、 (原發(fā)性腎病綜合征、膜性腎病) 4.腎衰病 （慢性腎衰竭） 5.消渴性腎?。ㄌ悄虿∧I病）,慢性腎炎蛋白尿的辨證分型(試行方案),中華中醫(yī)藥學會腎病分會的專家，為促進腎臟病臨床研究工作的深入開展，從1998年起經過多次學術會討論研究，在大量調研和分析資料基礎上，進行了腎病方面診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)的制定工作。這是一項中醫(yī)藥標準化、規(guī)范化工作的重要內容,對臨床、科研及教學有重要的指導價值。,中醫(yī)辨證分型

10、（慢性腎炎-蛋白尿）,中醫(yī)辨證分型的指導思想是“本虛為綱，標實為目”，“以本為主，標本結合”。 本證1.肺腎氣虛證 . 2.脾腎氣虛證 3.氣陰兩虛證 4.肝腎陰虛證 5.脾腎陽虛證,本虛證-肺脾氣虛證,肺腎氣虛證 面色少華，面浮肢腫，倦怠乏力，易感冒，自汗，腰膝酸軟，手足不溫，尿頻數清長或夜尿多。舌淡紅，苔白，脈弱。,本虛證-

11、脾腎氣虛證,脾腎氣虛證 腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢腫，納少或腹脹，少氣懶言，尿頻或夜尿多，大便溏。舌質淡紅、有齒印，苔薄白，脈細。,本虛證-氣陰兩虛證,氣陰兩虛證 面色少華或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸軟，手足心熱，口干咽燥，午后潮熱，下肢浮腫。舌紅，少苔，脈細數或細澀。,本虛證-肝腎陰虛證,肝腎陰虛證 頭暈耳鳴，腰膝酸軟，咽干舌燥，五心煩熱，潮熱盜汗，失眠多夢，目

12、睛干澀或視物模糊，性功能低下或月經失調。舌紅，少苔，脈弦細或細數。,本虛證-脾腎陽虛證,脾腎陽虛證 面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸軟，尿少浮腫，甚則出現胸腹水，神疲乏力，腹脹納差，大便稀溏，性功能低下或月經失調。舌淡胖、有齒印，苔白滑，脈沉細或沉遲無力。,標證-濕熱證,濕熱證 ①全身中度以上水腫或胸腹水；②皮膚癤腫、瘡瘍，咽紅腫痛、扁桃體腫大；③脘悶納呆，口干不思飲；④小便黃赤、灼熱或澀痛不利；⑤腰困痛，肉

13、眼血尿或鏡下血尿；⑥舌苔黃膩，脈濡數或滑數。,標證-血瘀證,血瘀證 ①面色黧黑或晦暗；②腰痛固定或呈刺痛；③肌膚甲錯或肢體麻木；④舌色紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀；⑤尿纖維蛋白降解產物（FDP）含量升高；⑥血液流變學檢測全血黏度、血漿黏度升高；⑦咽部暗紅反復發(fā)作。,標證-濕濁證,濕濁證 ①口干咽燥或腫痛；②脘悶納呆、惡心嘔吐；③面浮肢腫或身重困倦或精神萎靡；④血尿素氮、肌酐升高；⑤小便澀痛、尿濁、尿黃；⑥舌

14、淡或紅，苔白膩或黃膩，脈沉滑數或脈濡數。,本虛證常用的藥物及方劑,*脾虛證： 藥物：黨參、黃芪、白術、茯苓、山藥、薏 仁、白扁豆等。 方劑：香砂六君子湯、參苓白術散、補中益氣湯等。 *腎虛證： 藥物：枸杞、熟地、山萸肉、附子、肉桂、仙靈脾、巴戟 天、肉蓯蓉、 菟絲子。 方劑：腎陰虛：六味地黃丸、左歸丸。 腎陽虛： 腎氣丸 、 右歸丸。

15、 陰陽兩虛： 腎氣丸、 濟生腎氣丸 腎氣虧虛 ： 五子衍宗丸合水陸二仙丹、桑螵蛸散。,標證常用的藥物,濕熱證常用的藥物：土茯苓、川萆薢　、石韋、白花蛇舌草、白茅根、黃柏、金錢草、車前草、苦參、薏苡仁、魚腥草。血瘀證常用的藥物：桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參、益母草、當歸、澤蘭、三七粉、蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭等。,正確的選擇中成藥,治療慢性腎臟病常用的中成藥： 益腎化濕顆粒、腎炎康復片

16、、黃葵膠囊、金水寶、百令膠囊、雷公藤多苷片、火把花根片、正清風痛寧等。,常用的中成藥,正確的選擇中成藥,正確的選擇中成藥,益腎化濕顆粒,請仔細閱讀說明書并在醫(yī)師指導下使用【藥品名稱】 通用名稱：益腎化濕顆粒 漢語拼音：Yishen Huashi Keli【成 份】人參、黃芪、白術、茯苓、澤瀉、半夏、羌活、獨活、防風、 柴胡、黃連、白芍、陳皮、炙甘草、生姜、大棗?！拘?狀】本品為棕褐色顆粒；

17、味苦。【功能主治】升陽補脾，益腎化濕，利水消腫。用于慢性腎小球腎炎（腎功 能:SCr<2mg/dl）脾虛濕盛證出現的蛋白尿，兼見水腫，疲倦 乏力，畏寒肢冷，納少等?！疽?guī) 格】每袋裝10g?！居梅ㄓ昧俊块_水沖服。一次1袋，一日3次，療程為2個月【不良反應】個別患者用藥后出現口干、口苦等?！窘?忌】尚不明確?！咀⒁馐马棥?．合并感染

18、者，應加用抗感染藥物。2．合并高血壓者，應加用降壓藥物。3．忌食辛辣刺激食物。4．陰虛火旺者慎用。5．本品未顯示出對慢性腎小球腎炎患者血尿的療效。6．個別患者用藥后出現了肝功能（ALT)的異常，但無法確定與服用藥物有關。,益腎化濕顆粒說明書,益腎化濕顆粒治療脾虛濕盛型蛋白尿,益腎化濕顆粒處方來源于金元四大家之一的李杲(東垣)所著《脾胃論》中升陽益胃湯。升陽即升清，雖名為益胃，實為健脾。,益腎化濕顆粒組方來源,李東垣（1180

19、～1251）李杲，字明之，真定人（今河北省正定），晚年自號東垣老人，是中國醫(yī)學史上“金元四大家”之一，是中醫(yī)“脾胃學說”的創(chuàng)始人。因為五行當中，脾胃屬于中央土，因此他的學說也被稱作“補土派”。,《脾胃論》—全書3卷卷上以脾胃虛實傳變論、脾胃勝衰論等論述脾胃學說的主要觀點。卷中闡述脾胃病的具體治療。卷下論述脾胃與天地陰陽、長降浮沉的密切關系，并結合病癥提出治療方法。全書列方61首，其中補中益氣湯、升

20、陽益胃湯等方劑，具有較好的療效，至今仍為臨床沿用。,《脾胃論》著作— 中醫(yī)臨床必讀叢書《脾胃論》（公元 1249 年）金．李杲（東垣、明之）著。依據臨床實踐，結合醫(yī)學理論，認為脾胃在人體生理活動中最為重要，提出“內傷脾胃，百病由生”的主張。該學說在我國醫(yī)學史上為劃時代的一個里程碑。,劉完素主張：“火熱致病”，善用寒涼藥物，故稱“主火學派”或“寒涼學派”,張從正主張：“病由邪生”，‘善用“汗”、“吐”、“下”攻邪

21、法，稱“攻下學派”,李杲主張：“內傷脾胃，百病由生”，善用“益氣升陽”，稱“脾胃學派”或“補土學派”,朱震亨主張：“陽有余陰不足論”和“相火論”，善用養(yǎng)陰降火，稱“養(yǎng)陰學派”,,,,,,,,,,,,,,,,,人參,黃芪,白術,茯苓,澤瀉,清半夏,獨活,羌活,防風,柴胡,黃連,白芍,陳皮,炙甘草,生姜,大棗,處方構成,益腎化濕顆粒審因辯證、立法用藥VS西醫(yī)治療原則,益腎化濕顆粒審因辯證、立法用藥解釋：病因為“脾氣虛弱，不能升清

22、”，繼而使脾的運化功能不能實現，造成濕邪在體內逗留不去,中醫(yī)將慢性腎炎定義為“慢腎風”疾病，與“氣行”相關，病因為“脾氣虛弱，不能升清”,脾主升清,脾氣虛弱,脾具有運化水谷/水濕的作用，而這一運化功能主要依靠“脾氣”的帶動，即脾的“升清”功能來完成,升清功能下降，水谷代謝發(fā)生障礙，導致清氣不升等病癥,倦怠乏力、食欲不振、身體虛弱、少氣懶言、面色萎黃、手足冰冷等,,治療立法：升陽補脾、益腎化濕、利水消腫,,進而導致運送水分能力下降，導致濕

23、邪在體內滯留,,蛋白尿、浮腫、四肢倦怠等癥,,“升”是升提的意思，“陽”是指脾的升清的功能，升陽法是用于治療脾氣虛弱不能升清的方法,益腎化濕顆粒中醫(yī)治療機理,益腎化濕顆粒組方功效,升陽補脾益腎化濕利水消腫,人參：大補元氣，補脾益肺黃芪：補氣升陽、益氣固表、利水消腫,白術: 補氣健脾，燥濕利水茯苓：利水滲濕、健脾安神澤瀉：利水滲濕半夏：降逆止嘔,陳 皮：理氣健脾，燥濕化痰炙甘草：益氣補中，調和藥性,羌活：發(fā)散風熱，勝濕

24、止痛獨活：祛風濕，止痹痛，解表防風：祛風解表，勝濕止痛柴胡：疏散退熱，舒肝解郁，升舉陽氣黃連：清熱燥濕，瀉火解毒白芍：補血滋陰,君藥,臣藥,佐藥,使藥,1、君藥：即在處方中對處方的主證或主病起主要治療作用的藥物。2、臣藥：一是輔助君藥加強治療主病和主證的藥物，二是針對兼病或兼證起治療作用的藥物。3、佐藥：一是為佐助藥，協助君藥、臣藥加強治療作用，或直接治療次要兼證的藥物，二是為佐制藥，用以消除或減緩君藥、臣藥的

25、 毒性或烈性的藥物，三是為反佐藥，即根據病情需要，使用與君藥藥性相反而又能在治療中起相成作用的藥物。4、使藥：一是引經藥，引方中諸藥直達病所的藥物，二是調和藥，即調和諸藥的作用，使其合力祛邪。,益腎化濕顆粒組方方解,升陽補脾益腎化濕利水消腫,白術甘溫補脾燥脾以去濕，茯苓、澤瀉甘淡滲濕利水，清半夏辛溫，燥濕降逆，以上四藥輔君藥補脾，去濕利水 。,陳皮苦辛溫行氣和中，生姜溫脾胃，大棗健脾益氣，甘草甘平調和諸藥 。,羌活、獨活、

26、防風辛溫，散風化濕，由于風能勝濕，故散風之藥亦具化濕之用。柴胡苦平具清升之性以助清陽之升，黃連苦寒清熱，白芍苦酸微寒有斂陰之用，二藥可節(jié)制溫燥之弊。,君藥,臣藥,佐藥,使藥,人參甘平，黃芪甘溫，二藥補中益氣升陽益胃，脾胃足則肺氣充，元氣益，肺腎均得其力，脾胃清陽得升則濕濁得降水得消。,,益腎化濕顆粒具有“改善腎功能、降低蛋白尿、調節(jié)機體免疫、利水抗炎”作用,,改善腎功能,,能降低C-BSA致家兔慢性腎炎模型的尿蛋白、肌酐尿素氮水平,,降

27、低尿蛋白,,,調節(jié)機體免疫功能,,抑制腎小球直徑和細胞數的增加，減輕腎臟病變程度,,利水抗炎,,能增加水負荷大鼠的尿量，增加氯化汞腎功能衰竭大鼠的24小時尿量抑制巴豆油致小鼠耳腫脹程度和大鼠足趾腫脹程度,能降低大鼠Heymann腎炎模型的24小時尿蛋白定量,改善腎功能,產品介紹,基礎研究,*P<0.05 , ** P<0.01 , ***P<0.001 (給藥組與模型對照組比較 ),,降低尿蛋白,,能降低大鼠H

28、eymann腎炎模型的24小時尿蛋白定量,*P<0.05 , ** P<0.01 , ***P<0.001 (給藥組與對照組比較 ),*P<0.05 (給藥組與 模型對照組比較 ),,能增加水負荷大鼠的尿量，增加氯化汞腎功能衰竭大鼠的24小時尿量抑制巴豆油致小鼠耳腫脹程度和大鼠足趾腫脹程度,,利水抗炎,,調節(jié)機體免疫功能,,抑制腎小球直徑和細胞數的增加，減輕腎臟病變程度（病理組織學檢查表明，益腎化濕各劑

29、量組均能明顯減輕C-BSA對腎臟的損害）,*P<0.05 , ** P<0.01 , ***P<0.001 (給藥組與模型對照組比較 ),,改善腎功能,,能降低C-BSA致家兔慢性腎炎模型的尿蛋白、肌酐尿素氮水平（陽離子化牛血清白蛋白（C-BSA）造成家兔慢性腎小球腎炎模型，益腎化濕具有明顯的防治作用，并隨劑量增加，作用增強）,*P<0.05 , ** P<0.01 , ***P<0.001

30、 (給藥組與模型對照組比較 ),,,Ⅱ期臨床試驗參加單位：成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院作為負責單位， 第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院 中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 福建省中醫(yī)藥研究院試驗時間：2003年9月－2004年9月對照藥物：腎炎平顆粒為陽性對照藥研究方法：按試驗中心分層

31、區(qū)段隨機、雙盲設計進行試驗試驗例數：試驗組100例，對照組101例試驗結果：益腎化濕顆粒對慢性腎小球腎炎脾虛濕盛證有較好治療作用，能 明顯減輕浮腫、疲倦乏力、食少納呆或便溏、畏寒肢冷、腰脊酸 痛等癥狀體征，減少蛋白尿、血尿，穩(wěn)定腎功能，其中對蛋白尿 的療效優(yōu)于腎炎平顆粒對照組。臨床試驗過程中未見明顯不良反

32、 應。,臨床研究,Ⅲ期臨床試驗參加單位：成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院作為負責單位 中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 福建省中醫(yī)藥研究院 江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 試驗時間：2004年9月－2005年10月 對照藥物：腎炎平顆粒為陽性對照藥研究方法：按試驗中心分層區(qū)段隨機、雙盲設計進行試驗試驗例數：試驗組3

33、04例，對照組102例 試驗結果：益腎化濕顆粒對慢性腎小球腎炎脾虛濕盛證有較好治療作用，能明顯減 輕浮腫、疲倦乏力、食少納呆或便溏、畏寒肢冷、腰脊酸痛癥狀體征，減少蛋白尿、血尿，穩(wěn)定腎功能，其中對蛋白尿的療效優(yōu)于腎炎平顆粒對照組。試驗過程中除試驗組個別病例出現口干、口苦 外，未見其它明顯不良反應。,請仔細閱讀說明書并在醫(yī)師指導下使用【藥品名稱】 通用名稱：益腎化濕顆粒 漢語拼音：Yishen Huashi Keli【成

34、 份】人參、黃芪、白術、茯苓、澤瀉、半夏、羌活、獨活、防風、 柴胡、黃連、白芍、陳皮、炙甘草、生姜、大棗?！拘?狀】本品為棕褐色顆粒；味苦。【功能主治】升陽補脾，益腎化濕，利水消腫。用于慢性腎小球腎炎（腎功 能:SCr<2mg/dl）脾虛濕盛證出現的蛋白尿，兼見水腫，疲倦 乏力，畏寒肢冷，納少等?！疽?guī) 格】每

35、袋裝10g?！居梅ㄓ昧俊块_水沖服。一次1袋，一日3次，療程為2個月【不良反應】個別患者用藥后出現口干、口苦等。【禁 忌】尚不明確?！咀⒁馐马棥?．合并感染者，應加用抗感染藥物。2．合并高血壓者，應加用降壓藥物。3．忌食辛辣刺激食物。4．陰虛火旺者慎用。5．本品未顯示出對慢性腎小球腎炎患者血尿的療效。6．個別患者用藥后出現了肝功能（ALT)的異常，但無法確定與服用藥物有關。,益腎化濕顆粒說明書,腎炎康復片,功效：

36、益氣養(yǎng)陰，補腎健脾，清解余毒。主治：慢性腎小球腎炎，屬于氣陰兩虛、 脾腎不足、毒熱未清者臨床表現：神疲乏力，腰膝酸軟，面浮肢 腫，頭暈耳鳴；蛋白尿，血尿 等。,處方組成,益氣養(yǎng)陰——西洋參、人參、生地補腎健脾——杜仲、黑豆、山藥清解余毒——白花蛇舌草、白茅根、 土茯苓、

37、澤瀉活血化瘀——丹參、益母草利水消腫——澤瀉、桔梗,慎防中草藥的腎損害,1.植物類中藥     如木通、厚樸、防己、澤瀉、柴胡、草烏、芫花、甘遂、巴豆、蘆薈、苦參、雷公藤、益母草、使君子、苦楝皮、蒼耳子、牽牛子、馬兜鈴、天花粉、荊芥、大青葉、山慈菇、千里光、夾竹桃、補骨脂、胖大海、土貝母、千年健、鉤藤、昆明山海棠、曼陀羅花、望江子、鐵腳威靈仙等。