中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 *****,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),Company Logo,一、摘要,二、背景,三、資料與方法,四、結(jié)果,五、討論,內(nèi) 容 提 要,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),一、摘 要,目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療成人癲癇的臨床療效及安全性。方法：采用計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索文獻(xiàn)，納入以成人癲癇患者為研究對(duì)象、 中醫(yī)藥治療的隨機(jī)/半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按照檢索公式，檢索中文及外文數(shù)據(jù)庫，運(yùn)RevMan_5.

2、3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：共納入55篇文獻(xiàn)，5751例病例。中西醫(yī)結(jié)合在治療腦外傷后癲癇、小兒癲癇、腦卒中后癲癇、難治性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)以及未分類的癲癇方面療效均優(yōu)于單純西藥治療。中藥與單純西藥療效比較，在治療小兒癲癇及未分類的癲癇上前者優(yōu)于后者。結(jié)論：中西藥結(jié)合治療及單純中藥治療癲癇療效均優(yōu)于西藥治療。但由于納入試驗(yàn)質(zhì)量偏低，需要更多的高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)一步證明結(jié)果的科學(xué)性。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),二、背 景,癲癇是一種具有產(chǎn)生多次

3、癲癇發(fā)作的持久性傾向和具有神經(jīng)生物、認(rèn)知、心理及社會(huì)多種后果為特征的腦疾病。世界范圍內(nèi)的癲癇患者約有 5000 萬人，每年新發(fā)癲癇的患病率為（16～51）/10 萬。我國約有900萬左右的癲癇患者，目前癲癇已成為僅次于頭痛和腦卒中的最常見神經(jīng)科疾病。目前，治療癲癇以抗癲癇的西藥控制發(fā)作為主，但是大多數(shù)抗癲癇西藥都有不同程度的副作用。如其對(duì)肝腎功能、血液系統(tǒng)以及認(rèn)知功能等的影響。一些隨機(jī)/半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)初步表明，中醫(yī)藥治療癲癇有可靠的療效

4、，不良反應(yīng)少。但是這些臨床試驗(yàn)的質(zhì)量與療效缺乏系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),三、資料與方法,1. 檢索策略 檢索文獻(xiàn)的資料庫包括：中國期刊全文（知網(wǎng)）數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國全文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed（MEDLINE）。檢索方法：以“癲癇”“癇病”或“癇癥”為主題詞，“中醫(yī)”“中西醫(yī)”或“中藥”以及“臨床”或“療效”為摘要檢索，并組合成不同的檢索

5、方式。檢索文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間范圍為2000年1月-2015年1月。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),2 . 納入標(biāo)準(zhǔn)研究類型：均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象：符合癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可為繼發(fā)性也可為原發(fā)性，性別不限、年齡不限；干預(yù)措施：治療組為單純中藥治療或中西藥聯(lián)合治療，中藥劑型不限。對(duì)照組為常規(guī)抗癲癇藥物治療，藥物種類及數(shù)量不限，藥物干預(yù)時(shí)間不少于3個(gè)月；效應(yīng)指標(biāo)：以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（第一輯）和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的總有效率為主要

6、效應(yīng)指標(biāo)，次要指標(biāo)為腦電圖改善情況。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),3. 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等其他非RCT試驗(yàn)類型；治療組或?qū)φ战M采用了針灸、埋線、貼敷、耳穴壓豆等其他中醫(yī)治療手段；藥物干預(yù)時(shí)間小于3個(gè)月；效應(yīng)指標(biāo)為中醫(yī)證候改善情況、其他有效率評(píng)價(jià)方式；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),4. 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：質(zhì)量評(píng)價(jià)采用改良的Jadad量表。1-3分視為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4-7分視為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

7、評(píng)價(jià)指標(biāo)包括隨機(jī)序列的生成、隨機(jī)化隱藏、盲法及退出與脫落的統(tǒng)計(jì)。同時(shí)資料錄入由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，提取資料后交叉核對(duì)，如有分歧，通過討論或交第3位研究者協(xié)助解決。若納入文獻(xiàn)資料提供不全，盡可能與原作者聯(lián)系獲取。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),5. 發(fā)表偏倚：以系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果中觀察組和對(duì)照組療效的效應(yīng)量對(duì)數(shù)值為橫坐標(biāo)，效應(yīng)量對(duì)數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，判斷是否存在發(fā)表偏倚。,6. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用軟件Rev Ma

8、n_5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)各研究間為同質(zhì)性（ P>0.10，I2<50%）反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因；如未找到明確的原因，可進(jìn)行定性分析。本研究為計(jì)數(shù)資料，采用比值比（odds ratio，OR），各研究效應(yīng)量均以95％可信區(qū)間（confidence interal，CI）表示。,1. 納入研究的一般結(jié)果：通過以下檢索方式（圖1），共納入55篇文獻(xiàn)。43篇治療組為中西藥治療，其中，

9、腦外傷引起癲癇的研究有9篇，腦卒中后癲癇5篇，小兒癲癇5篇，難治性癲癇5篇，癲癇持續(xù)狀態(tài)2篇。7篇報(bào)告了治療前后腦電圖改變情況。另外，12篇是治療組采用單純中藥治療，其中，小兒癲癇7篇，外傷性癲癇1篇。所有研究均為中文文獻(xiàn)，存在語種偏倚。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),各研究納入病例20-192例不等，共計(jì)5751例。對(duì)于中藥干預(yù)措施，其中，4篇采用中成藥治療（如醒腦靜、癲癇寧片等）、44篇采用自擬方（主要以息風(fēng)化

10、痰、活血化瘀、醒神開竅為主）、7篇采用經(jīng)方加減治療（歸脾湯、通竅活血湯加減、溫膽湯等）。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),2. 質(zhì)量評(píng)價(jià)：所用研究中有13篇報(bào)告了隨機(jī)序列的生成，其中，10篇采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，1篇采用Doll's 臨床隨機(jī)表法，2篇采用電子計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件包，余文獻(xiàn)均未描述隨機(jī)方法。所有文獻(xiàn)中僅有2篇敘述了隨機(jī)化隱藏方式。3篇具體描述了盲法的操作方式，1篇僅表示采用了盲法未具體描述。6篇報(bào)告退出或脫落的數(shù)量及原因

11、。沒有研究報(bào)告了對(duì)樣本量的估算。根據(jù)改良的Jadad量表評(píng)分，55篇文獻(xiàn)中僅有5篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，其中，3篇評(píng)分為4分，2篇評(píng)分為7分，余文獻(xiàn)均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),3. 療效評(píng)價(jià)3.1 中西醫(yī)結(jié)合組與單純西藥療效比較：本研究納入的文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性，根據(jù)各實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象不同類型進(jìn)行亞組分析，具體如下。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),3.1.1 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)腦外傷后癲癇的療效分析：9篇研究入選，治療組（中西醫(yī)結(jié)合組）共62

12、9例，對(duì)照組（西藥組）共611例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示Chi2=5.93，df=8（ P=0.65），I2=0%，綜合結(jié)果顯示存在同質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。整體效應(yīng)值Z=6.32（ P<0.01），95%CI，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故中西醫(yī)結(jié)合治療外傷后癲癇療效優(yōu)于單純西藥組，見圖2。,3.1.2 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)小兒癲癇的療效分析：5篇研究入選，治療組（中西醫(yī)結(jié)合組）共293例，對(duì)照組（西藥組）共277例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， Chi2=0

13、.75， df=4（ P=0.94）， I2=0%，存在同質(zhì)性。整體效應(yīng)值Z=5.34（ P<0.01），95%CI，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故中西醫(yī)結(jié)合治療小兒癲癇療效優(yōu)于單純西藥組，見圖2。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),3.1.3 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)腦卒中后癲癇的療效分析：5篇研究入選，治療組（中西醫(yī)結(jié)合組）共180例，對(duì)照組（西藥組）共172例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， Chi2=1.18，df=4（ P=0.88），I2=0%，存在同質(zhì)性。整

14、體效應(yīng)值Z=4.19（ P<0.01），95%CI，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后癲癇療效優(yōu)于單純西藥組，見圖2。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),3.1.4 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)難治性癲癇療效分析：5篇研究入選，治療組（中西醫(yī)結(jié)合組）共227例，對(duì)照組（西藥組）共223例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， Chi2=2.51，df=4（ P=0.64），I2=0%，存在同質(zhì)性。整體效果值Z=4.75（ P<0.01），95%CI[1.94

15、，4.94]，治療組與對(duì)照組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故中西醫(yī)結(jié)合治療難治性癲癇療效優(yōu)于單純西藥組，見圖2。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),3.1.5 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)分析：2篇研究入選，其中，中西醫(yī)結(jié)合組（治療組）共68例，西藥組（對(duì)照組）共68例，綜合統(tǒng)計(jì)， Chi2=0.27， df=1（ P=0.60）， I2=0%，結(jié)果顯示各研究間存在同質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型分析。整體效果值Z=2.95（ P<0.01）95%CI，

16、兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故中西醫(yī)結(jié)合治療癲癇持續(xù)狀態(tài)療效優(yōu)于單純西藥組，見圖2。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),3.1.6 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)未分類癲癇療效分析：17篇研究入選，治療組（中西醫(yī)結(jié)合組）共666例，對(duì)照組（西藥組）共637例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， Chi2=5.98， df=15（ P=0.99）， I2=0%，存在同質(zhì)性。整體效果值， Z=8.45（P<0.01），95%CI，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故中西醫(yī)結(jié)合治療癲癇療效

17、優(yōu)于單純西藥組，見圖2。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),3.2 中西醫(yī)結(jié)合與單純西藥對(duì)腦電圖改善比較 7篇研究入選，中西醫(yī)結(jié)合觀察組共401例，西藥對(duì)照組共386例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，Chi2=7.33， df=6（ P=0.29），I2=18%，存在同質(zhì)性。整體效果值，Z=5.00（ P<0.01），95%CI，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故中西醫(yī)結(jié)合治療癲癇，腦電圖改善情況明顯優(yōu)于單純西藥組，見圖3。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),3.3 中藥

18、組與西藥組比較3.3.1 中藥對(duì)小兒癲癇療效分析：7篇研究入選，中藥治療組共431例，西藥對(duì)照組共347例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， Chi2=7.96，df=6（P=0.24）， I2=25%，結(jié)果顯示組間存在同質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型分析。整體效果值，Z=6.15（ P<0.01），95%CI，觀察組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故中藥治療外傷性癲癇優(yōu)于西藥組，見圖4,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),3.3.2 中藥對(duì)外傷后癲癇療效分析：僅有1篇符

19、合要求入選，其中藥治療組54例，西藥對(duì)照組30例。雖然此研究結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。3.3.3 中藥對(duì)未分類癲癇療效分析：4篇[67-70]研究入選，中藥治療組共414例，西藥對(duì)照組共375例。異質(zhì)性檢驗(yàn)， Chi2=8.89，df=3（ P=0.03），I2=66%>50%，結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性，且不能忽略，故不能應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，僅進(jìn)行定性分析。綜合觀察試驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為中藥治療癲癇療效優(yōu)

20、于西藥組，見圖4。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),3.3.4 中藥對(duì)腦電圖改善情況分析：2篇研究入選，中藥治療組共82例，西藥對(duì)照組共58例。綜合統(tǒng)計(jì) 結(jié)果顯示，Chi2=0.01， df=1（ P=0.92），I2=0%，結(jié)果表明各研究間存在同質(zhì)性，可用固定效應(yīng)模型分析。整體效果值Z=2.76（ P<0.01），95%CI，比較觀察組與對(duì)照組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在腦電圖改善情況方面，中藥治療組明顯優(yōu)于西藥治療組，見圖5。,

21、中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),圖3 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)腦電圖改善分析,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),圖4 中藥組與西藥組療效評(píng)價(jià)分析,圖5 中藥對(duì)腦電圖改善分析,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),腦部神經(jīng)元高度同步化的異常活動(dòng)、發(fā)作的短暫性及特殊的臨床現(xiàn)象是癲癇發(fā)作的3要素。 癲癇新定義必然改變臨床醫(yī)生需2次以上癲癇發(fā)作才能開始治療的傳統(tǒng)觀點(diǎn)。 面對(duì)首次發(fā)作的癲癇患者， 如有充分理由認(rèn)為患者腦部存在癲癇反復(fù)發(fā)作的易感性， 立即開始治療是明智的選擇。選擇正確

22、的時(shí)機(jī)開始抗癲癇藥物治療的目的是在最少的不良反應(yīng)的情況下， 完全控制臨床發(fā)作，不應(yīng)降低患者的生活質(zhì)量和認(rèn)知功能。在取得最佳療效后，應(yīng)維持原劑量規(guī)則服用1年后，才能考慮是否逐漸停藥。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),綜上所述，從系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果可以看出，中醫(yī)藥治療癲癇在提高總有效率、 改善癥狀積分及腦電圖等方面，具有明顯優(yōu)勢(shì)；尤其在減少癇性發(fā)作頻率，提高總有效率方面可能具有特異性療效； 中醫(yī)藥治療成人死的相關(guān)機(jī)制可能有一下幾種：,中醫(yī)藥治療癲癇的

23、系統(tǒng)評(píng)價(jià),（1）調(diào)節(jié)脂代謝紊亂，降低降低三酰甘油、總膽固醇。 （2）降低 hs-CRP 水平，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而防治動(dòng)脈粥樣硬化。 （3）改善腦部的血液循環(huán)，改善血液流變學(xué)，降低血液黏稠度、抗血小板聚集，提高組織耐缺氧能力，以減輕腦動(dòng)脈血管的損傷破壞。 （4）有效改善神經(jīng)功能缺損，提高患者生活能力。 本研究證明息風(fēng)祛痰、 化瘀通絡(luò)法對(duì)急性腦梗死的治療具有重要的意義，可改善患者的癥狀，還可以降低血脂及改善腦循環(huán)，延緩病情進(jìn)展，有

24、效降低腦梗死的發(fā)生率及病死率。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),本研究共納入55篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示中藥聯(lián)合西藥及單純中藥治療外傷后癲癇、腦血管后癲癇、小兒癲癇、難治性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)及改善腦電圖的情況，均較單純西藥顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，而且發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療小兒癲癇療效可能優(yōu)于其他類型癲癇，但由于本研究結(jié)果存在下述問題，所以，導(dǎo)致研究結(jié)果需要進(jìn)一步驗(yàn)證。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),研究中納入的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，Jadad評(píng)分1分左右的文章較

25、多，且大部分僅僅提到“隨機(jī)分組”而未具體說明分組方法，進(jìn)而不能明確隨機(jī)分組是否正確，導(dǎo)致選擇偏倚產(chǎn)生。隨機(jī)化隱藏可以減少試驗(yàn)人員主觀因素對(duì)病例納入、藥物的分配、結(jié)果的總結(jié)等方面造成的影響，降低選擇偏倚，從而保證試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性及文獻(xiàn)的可靠性。如果分組人員潛意識(shí)將不利病例分配到對(duì)照組，破壞了隨機(jī)分配原則，從而導(dǎo)致結(jié)果被夸大。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),本研究中除2篇文獻(xiàn)外均未報(bào)告隨機(jī)化隱藏，因此，人為主觀因素不能完全除外，研究結(jié)果的可信性

26、受到影響。另外，多數(shù)試驗(yàn)無盲法，且存在組間數(shù)量不均衡現(xiàn)象，進(jìn)而有可能因患者和研究者提前知曉分組或結(jié)局評(píng)價(jià)時(shí)受主觀影響，從而可能導(dǎo)致實(shí)施、監(jiān)測(cè)及報(bào)告的偏倚。各亞組研究的病例數(shù)偏少。多數(shù)文章為具體說明數(shù)據(jù)的排除及脫落，進(jìn)而導(dǎo)致數(shù)據(jù)的完整性發(fā)生偏倚。此外，由于納入研究的試驗(yàn)以小樣本的RCT試驗(yàn)為主，且存在明顯的發(fā)表偏倚，由于發(fā)表的文章陽性結(jié)果居多，進(jìn)而導(dǎo)致分析的效應(yīng)值被高估。而且本研究中低質(zhì)量文獻(xiàn)占主導(dǎo)地位，僅有5篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，試驗(yàn)誤差偏大

27、，影響本研究結(jié)果，需要進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的真實(shí)性及可靠性。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),綜上所述，從系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果可以看出中醫(yī)藥在提高癲癇療效和改善腦電圖方面具有優(yōu)勢(shì)。由于多數(shù)臨床試驗(yàn)質(zhì)量不高，影響了結(jié)果的可靠性。因此，需要更多科學(xué)的、可靠的、完善的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，建立大樣本且恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)雙盲試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證中藥在癲癇甚至是難治性癲癇治療中的應(yīng)用價(jià)值，為循證醫(yī)學(xué)提供最佳證據(jù)。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評(píng)價(jià),聶莉媛,張青,王瀟慧,孫金,張媛,劉金民.