護(hù)理教學(xué)查房全院

1、護(hù)理教學(xué)查房,外科臨床部泌尿外科,查房目的,了解膀胱腫瘤的病因與治療知識(shí)掌握膀胱腫瘤病人的圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)會(huì)用護(hù)理程序的方法進(jìn)行護(hù)理工作,病情介紹（１）,患者，汪××，女性，70歲，已婚，大專，工程師。2004年12月17日無明顯誘因出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿。2007年2月21日再次出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，就診于我院，行B超、膀胱鏡檢查＋活檢，提示膀胱三角區(qū)及左側(cè)輸尿管開口處占位性病變，門診以“膀胱腫瘤”收入我科。,

2、病情介紹（２）,患者入院后給予三級護(hù)理，糖尿病普食。完善各項(xiàng)檢查后，于07年3月14日在全麻下行腹腔鏡膀胱全切，輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。術(shù)后給予一級護(hù)理，禁食水，心電血壓監(jiān)測，持續(xù)胃腸減壓，吸氧，抗炎，止血，霧化吸入，營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后留置管道有：左右輸尿管導(dǎo)管，盆腔引流管，肛管，胃管，大靜脈置管(共6根)，均保持通暢。,病情介紹（3）,術(shù)后第六天開始，出現(xiàn)腹脹、腹部膨隆、嘔吐，嘔吐物為淡黃色膽汁樣消化液，體溫高，波動(dòng)在37.5～3

3、8.5℃。經(jīng)腹平片、B超檢查，提示腹腔及盆腔存在積液，伴麻痹性腸梗阻?；颊哂?月25日開始出現(xiàn)神志不清、呈嗜睡狀態(tài)，考慮為麻痹性腸梗阻合并腹腔感染。3月26日急診在全麻下行腹腔剖腹探查、乙狀結(jié)腸漏修補(bǔ)、輸尿管修補(bǔ)術(shù)。,病情介紹（4）,術(shù)后給予病危處理，持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)輔助呼吸，心電血壓監(jiān)測、抗炎、補(bǔ)液、止血、大靜脈營養(yǎng)支持、腹腔雙套管持續(xù)沖洗、中心靜脈壓監(jiān)測等處理。,病情介紹（5）,術(shù)后留置管道(共10根)，包括：留置胃管大靜脈

4、置管盆腔引流管4根，（分別為乙狀結(jié)腸減壓管、右橫結(jié)腸窩引流管、脾區(qū)引流管、肝區(qū)引流管）左右輸尿管導(dǎo)管各1根留置肛管腹壁結(jié)腸造口接造口袋,病情介紹（6）,3月28日間斷脫機(jī)訓(xùn)練4月1日拔除氣管插管4月3日停病重，開始進(jìn)半流飲食?；颊卟∏槠椒€(wěn)，體力逐漸恢復(fù)。繼續(xù)加強(qiáng)肺部及管道護(hù)理、皮膚護(hù)理，全面營養(yǎng)管理，康復(fù)護(hù)理。,護(hù)理評估,入院時(shí)T 36.0℃，P 80次/分，R 18次／分，BP130/80mmHg,身高161cm，體

5、重 69kg。神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。由于工作原因，患者聽力障礙，需佩帶助聽器。對所患疾病不了解，多次詢問有關(guān)手術(shù)的事宜并希望了解。,護(hù)理評估,既往史:高血壓病10余年，口服降壓藥，血壓控制在120-130/80-90mmHg；患Ⅱ型糖尿病6年，平素飲食控制，空腹血糖在6mmol/L左右，餐后兩小時(shí)血糖在10mmol/L，無外傷及手術(shù)史。,輔助檢查,膀胱鏡：膀胱三角區(qū)及左側(cè)輸尿管外上方分別可見0.5cm、3cm的菜花樣腫塊

6、各一枚，左輸尿管開口被腫塊覆蓋了一半，取活檢組織1塊。B超：左側(cè)輸尿管開口處有一強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，菜花樣，大小約2.8×0.7cm，邊界欠清，考慮為膀胱癌。CT：膀胱左后壁占位性病變。靜脈腎盂造影：膀胱占位，雙腎、輸尿管未見異常。,治療過程小結(jié),,術(shù)前,膀胱全切輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù),剖腹探查乙狀結(jié)腸漏修補(bǔ)輸尿管修補(bǔ)術(shù),,第一階段,第二階段,第三階段,,術(shù)前的護(hù)理診斷及護(hù)理措施,知識(shí)缺乏（特定的）―缺乏手術(shù)前后的

7、相關(guān)知識(shí)溝通交流障礙－與患者聽力差、高齡有關(guān),溝通交流障礙,目標(biāo)：2日內(nèi)病人學(xué)會(huì)一種有效溝通方法，住院期間護(hù)患能夠有效溝通。措施：1.評估患者交流障礙的程度及影響聽力的因素。2.與患者交流時(shí)貼近患者耳邊，提高音量，放慢語速，同時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)。,知識(shí)缺乏,目標(biāo)：術(shù)前1日內(nèi)病人能正確敘述疾病的有關(guān)知識(shí)、　　 手術(shù)前后相關(guān)知識(shí)。措施：1.評估病人知識(shí)缺乏的程度。 2

8、.逐日向病人講解疾病的發(fā)病原因、經(jīng)過及主　　　　　　　 　　　　　要治療方法，并提供有關(guān)的讀物?！　?3.向患者講述術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及目的。 4.向患者講述術(shù)后正確翻身、排痰的方法，術(shù)　　 　　　　后留置管道的主要事項(xiàng)。,首次術(shù)后的護(hù)理診斷及護(hù)理措施,1.生活自理能力缺陷－－與手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床有關(guān)2.清理呼吸道無效－－與全麻、腹部切口咳嗽無力有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：腸漏－

9、－與手術(shù)、糖尿病有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)－－與患者臥床、活動(dòng)受限有關(guān),生活自理能力缺陷,目標(biāo)：臥床期間患者主訴生活需要得到滿足。 措施：1.評估患者自理缺陷的程度。2.將呼叫器置于患者隨手可及處，隨時(shí)滿足患者　生活需要。3.每日完成晨晚間護(hù)理。4.隨時(shí)保持左右輸尿管導(dǎo)管，盆腔引流管，肛管，　胃管，大靜脈置管的通暢，位置固定、牢固，每　日記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。,清理呼吸道無效,目標(biāo)：1日內(nèi)患者痰液減少易于咳出

10、。措施：1.指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身、活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量。2.背部護(hù)理，翻身叩背1次/2小時(shí)。3.霧化吸入2次/日。4.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。,潛在并發(fā)癥：腸漏,目標(biāo)：護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸漏的發(fā)　　　生。措施：1.評估患者存在腸漏的危險(xiǎn)因素。2. 15-30分鐘巡視病房一次，觀察并記錄生命體征的變化。3.每日觀察引流液的顏色，發(fā)現(xiàn)有渾濁現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.注意傾聽患者的主訴，有無腹脹、腹痛等現(xiàn)象

11、的發(fā)　生。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),目標(biāo)：患者臥床期間無皮膚破損。措施：1.評估患者皮膚狀況。 2.保持皮膚清潔、干燥，有汗?jié)n時(shí)及時(shí)擦拭。3.鼓勵(lì)并協(xié)助患者翻身，更換臥位 。4.保持床單位清潔、干燥、無渣，有污漬時(shí)及時(shí)更換。,第二次手術(shù)后的護(hù)理診斷及護(hù)理措施,1.清理呼吸道無效－－與氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān)2.生活自理能力缺陷－－與連續(xù)兩次手術(shù)、創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)－－與患者臥床、不能自主

12、活動(dòng)有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：感染－－與患者行第二次手術(shù)、術(shù)后留置各種管道有關(guān)。5.知識(shí)缺乏（特定的）－－缺乏造口袋護(hù)理知識(shí),清理呼吸道無效,目標(biāo)：患者氣管插管期間痰液清除有效。措施：1.每班聽診呼吸音，評估患者肺部情況。2. 做好使用呼吸機(jī)的護(hù)理，保持持續(xù)濕化氣道。3. 翻身、叩背1次/2小時(shí)。4.及時(shí)吸痰。,生活自理能力缺陷,目標(biāo)：患者主訴臥床期間生活需要得到滿足。措施: 1.評估患者自理能力缺陷的程度。2.隨時(shí)滿足

13、患者的生活需要。3.完成晨晚間護(hù)理，口腔護(hù)理2次/日。 4.保持左右輸尿管導(dǎo)管，盆腔引流管，肛管，胃　管，大靜脈置管的通暢，位置固定、牢固，每日　記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。5.正確更換腹壁結(jié)腸造口袋，及時(shí)傾倒造口袋。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),目標(biāo)：患者臥床期間無皮膚破損。措施：1.評估患者皮膚狀況。2.保持皮膚清潔、干燥，有汗?jié)n時(shí)及時(shí)擦拭。3.翻身1次/2小時(shí)，翻身時(shí)注意動(dòng)作輕柔，勿拖、拉患者。4.使用氣墊床，保

14、持氣墊床充氣壓力適中。,潛在并發(fā)癥：感染,目標(biāo)：護(hù)士嚴(yán)密觀察感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告　　　處理。措施：1.測量體溫，38℃以上給予物理降溫或藥物降溫。 2.觀察血常規(guī)值，遵醫(yī)囑使用抗生素。 3.觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào) 告。4.觀察有無腹痛。,知識(shí)缺乏,目標(biāo)：3日內(nèi)患者及家屬能正確復(fù)述有關(guān)造口袋　　　的護(hù)理知識(shí)措施：1.評估患者及家屬知識(shí)缺乏的程度。2.教會(huì)患者及家屬正確選擇造口袋

15、，造口周圍皮膚清洗方法，向患者及家屬演示造口袋更換的方法。3.為患者講解沐浴、著裝、飲食等方面的相關(guān)知識(shí)。4.介紹造口并發(fā)癥。5.指導(dǎo)患者建立規(guī)律排便。6.提供患者及家屬一套書面材料。,,,,,,,,,,膀胱腫瘤護(hù)理教學(xué)查房小結(jié),,病因,工業(yè)毒素：橡膠、皮革、紡織品、染料等。吸煙：吸煙比不吸煙的膀胱癌發(fā)病率高4倍。其他危險(xiǎn)因素：化療藥、止痛藥等。,臨床表現(xiàn),間歇性、無痛性、全程肉眼血尿，排尿終末時(shí)加重。 膀胱刺激征。,病

16、理,膀胱腫瘤可分為移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌及肉瘤等。對于膀胱癌的分級，大部分病理學(xué)家用Mostofi提出的3級分類系統(tǒng)： 1級：輕度病變 2級：中度病變 3級：明顯病變,治療原則,膀胱鏡下療法：單發(fā)性乳頭狀腫瘤可行膀胱鏡下腫瘤電切術(shù)、激光術(shù)等治療。灌注療法：膀胱內(nèi)灌注抗癌藥物。手術(shù)治療,手術(shù)治療,膀胱部分切除術(shù)：適用于較大的單發(fā)腫瘤，不宜做經(jīng)尿道切除術(shù)者。膀胱全切術(shù)：適用于多發(fā)性腫瘤深達(dá)肌層，惡性度為中度

17、，需行尿流改道或腸代膀胱術(shù)者。,膀胱全切術(shù)式,膀胱全切、回腸膀胱術(shù)膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)膀胱全切、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)膀胱全切、輸尿管皮膚造瘺術(shù),輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù),尿糞混流型術(shù)后尿漏、糞漏、高氯性酸中毒等并發(fā)癥生活質(zhì)量比較高,回腸代膀胱術(shù),,膀胱貯尿、排空功能接近生理狀態(tài)手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多適應(yīng)癥術(shù)后生活質(zhì)量高,回腸膀胱術(shù),,腹壁造口手術(shù)操作較簡單、易掌握終生佩帶泌尿造口袋生活質(zhì)量有影響需掌握造口護(hù)理