劉梅顏心血管疾病與心理障礙

1、心血管疾病與心理障礙,北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心劉梅顏,主要內(nèi)容,社區(qū)雙心治療的必要性 需要建立雙心與社區(qū)的聯(lián)盟高效診療的關(guān)鍵 雙心在社區(qū)的具體應(yīng)用病例分析,沉重的雙心負(fù)擔(dān),急性事件多,雙心患者群,重復(fù)檢查無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)普通心臟病但精神壓力很重有創(chuàng)檢查和手術(shù)后并發(fā)精神心理障礙病史長(zhǎng)預(yù)后差的心血管疾病,那些患者需要重點(diǎn)幫助,頑固性高血壓反復(fù)發(fā)作的心絞痛心臟介入治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)心臟起搏

2、器及ICD植入術(shù)難治性心力衰竭難以解釋的心臟病癥狀,毛家亮.雙心醫(yī)學(xué).2008; 114-120.,黃若文.雙心醫(yī)學(xué).2008;89-93.,王青.雙心醫(yī)學(xué).2008;101-106.,李愛(ài)萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008; 107-113.,那些病需要重點(diǎn)幫助,抑郁慢性焦慮驚恐發(fā)作創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙睡眠障礙,毛家亮.雙心醫(yī)學(xué).2008; 114-120.,黃若文.雙心醫(yī)學(xué).2008;89-93.,王青.雙心醫(yī)學(xué).2008;101

3、-106.,李愛(ài)萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008; 107-113.,共通的發(fā)病機(jī)制,二者之間可能存在共通的病理生理學(xué)機(jī)制，有相同的神經(jīng)生化、內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖的改變。共同路徑為下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)即HPA軸興奮性增加，交感神經(jīng)和腎上腺的過(guò)度興奮。心率變異性降低，血小板受體改變，炎性介質(zhì)分泌增加，心肌電活動(dòng)的不穩(wěn)定和心肌缺血的加重。,共通的發(fā)病機(jī)制,心血管疾病發(fā)生后影響神經(jīng)遞質(zhì)分布加劇心理壓力增加導(dǎo)致惡性循環(huán)致命性心律失常。在不正

4、常的心理壓力下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。興奮性神經(jīng)遞質(zhì),雙心在社區(qū)的應(yīng)用,,社區(qū)醫(yī)生的識(shí)別要求,方法簡(jiǎn)單有效作為常規(guī)問(wèn)診的一部分建立評(píng)價(jià)和隨訪系統(tǒng),注意兩個(gè)必問(wèn)的問(wèn)題,在最近一個(gè)月是否經(jīng)常覺(jué)得悲傷、壓抑和無(wú)望？在最近一個(gè)月是否經(jīng)常覺(jué)得毫無(wú)興趣？,臨床考慮與目前進(jìn)展,心律失常竇房結(jié)抑制功能QT間期延長(zhǎng)體位性低血壓擬交感活性合并用藥問(wèn)題重要臟器影響,心臟藥物的精神副作用,地高辛

5、乙胺碘膚酮利多卡因B受體阻滯劑ACEI利尿劑降壓藥,精神科藥物的副作用,錐體外系癥狀主要由于中樞多巴胺受體阻滯和乙酰膽堿功能活躍有關(guān) 自主神經(jīng)功能障礙則在于α受體被阻斷，血管平滑肌被抑制導(dǎo)致直立性低血壓和反射性心動(dòng)過(guò)速 心電圖ST-T改變、QT間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)可有心源性猝死,常用的抗抑郁藥物,經(jīng)典藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)副作用并不能完全避免在SSRIs 類藥物應(yīng)用的十多年來(lái)，僅有兩

6、篇文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用該類藥物過(guò)量后導(dǎo)致心性死亡，分別是氟西汀和西酞普蘭,可能的副作用-----5-羥色胺綜合征,首先是對(duì)于認(rèn)知功能的影響，包括輕躁狂、幻覺(jué)、激越、頭暈和昏迷，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)高反應(yīng)過(guò)后通常是低反應(yīng)； 對(duì)于自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，患者表現(xiàn)為顫抖、出汗、發(fā)熱、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、惡心和腹瀉等，即自主神經(jīng)系統(tǒng)的高反應(yīng) 軀體效應(yīng)，包括肌痙攣、反射亢進(jìn)和震顫。 還可見(jiàn)失眠、瘙癢和蕁麻疹。,綜合醫(yī)院的雙心治療

7、模式,,,制定雙心門診的管理設(shè)立雙心門診管理員與雙心醫(yī)師協(xié)作治療精神科醫(yī)師積極參與定期督導(dǎo)治療進(jìn)行系統(tǒng)隨訪,雙心治療的運(yùn)作模式,,,,雙心門診的運(yùn)作模式,,,,患者,,聯(lián)絡(luò)會(huì)診,,精神心理醫(yī)師,,雙心醫(yī)師,雙心管理員,,,,,,病例分析,胸痛患者,45歲女性，反復(fù)胸痛發(fā)作2年，突發(fā)胸痛伴發(fā)呼吸困難5小時(shí)吸煙肥胖高血壓,5 Days ago… Case,診斷步驟胸痛的鑒別診斷應(yīng)篩查的疾病危險(xiǎn)分層預(yù)后判斷治療決策

8、,物理檢查(60年代),心率增快血壓升高心臟雜音,Diagnosis – ECG (70年代）,Acute inferior myocardial infarction.,,,,,,,,,,,Diagnosis – ECG - STEMI,Hyperacute phase of extensive antero-lateral myocardial infarction.,,,,,,,,,,Acute mitral flail（80

9、年代）,occlusion,,stent implantation,,80年代,90年代,,Pulmonary Edema due to Heart Failure,Measuring Jugular Venous Pressure,Plaque rupture and platelet activation,? thrombus formation,,,,,current complaint:painthere are a lo

10、t of importment data of the pain:localisationradiationonset of the painthe type (press, smart,cutting)dinamic of the pain (continouosly, ongoing, undulaiting)answer to the medical therapy,臨床癥狀,In case of STEMI…,Ver

11、y important the quick diagnosis!!!TIME=MYOCARDIUM=LIFE!,If the time window ≤ 12 hopen artery theory = open the occluded coronary artery save the myocardium!If the patient has typical chest pain + typical ECG with ac