淺談華法林與阿司匹林的聯(lián)合應(yīng)用

1、華法林華法林香豆素類(lèi)抗凝藥監(jiān)測(cè)INR（INR國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算出來(lái)的采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的PT具有可比性便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。其正常值范圍為0.8~1.2。）。達(dá)到INR2~2.5關(guān)于其對(duì)周?chē)鷦?dòng)脈硬化閉塞病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，各個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果有較大的出入，加之其顯著的出血副作用，使得華法林一般不用于慢性周?chē)鷦?dòng)脈狹窄，但是在患者出現(xiàn)慢性進(jìn)展性的靜息痛甚至壞

2、疽時(shí)應(yīng)進(jìn)行充分的抗凝（INR2.0~3.0），以延緩病程的發(fā)展。在劑量方面，較之低劑量（INR1.5）和高劑量（INR3.0~4.0）華法林，中等劑量華法林（2.4~3.0）既能達(dá)到較好的療效而不至于出現(xiàn)嚴(yán)重的出血副作用。藥物相互作用藥物相互作用增強(qiáng)本品抗凝作用的藥物增強(qiáng)本品抗凝作用的藥物：阿司匹林，吲哚美辛，甲硝唑，別嘌呤醇，紅霉素，氯霉素，頭孢菌素類(lèi)，西咪替丁，對(duì)乙酰氨基酚。降低本品抗凝作用的藥物降低本品抗凝作用的藥物：苯妥英鈉，巴

3、比妥類(lèi)，口服避孕藥，雌激素，利福平，維生素k類(lèi)，螺內(nèi)酯，皮質(zhì)激素。不能與本品合用的藥物不能與本品合用的藥物：鹽酸腎上腺素，維生素B12，間羥胺，縮宮素，鹽酸氯丙嗪，鹽酸萬(wàn)古霉素。本品與水合氯醛合用本品與水合氯醛合用，其藥效和毒性均增強(qiáng)，應(yīng)減量慎用。?教育患者：抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)；注意避免外傷；規(guī)律飲食；盡量不要同時(shí)應(yīng)用其他抗血栓藥物；定期檢測(cè)INR；掌握藥物劑量；按時(shí)服藥（忘記服藥后在當(dāng)天補(bǔ)上或在第二天繼續(xù)正常用藥）；高血壓病人在抗凝治療期

4、間必須嚴(yán)格控制血壓。?食物中維生素K攝入不足時(shí)，磺胺和廣譜抗菌素能加強(qiáng)華法林的抗凝作用，機(jī)制可能與腸道正常菌落清除有關(guān)。影響藥效的因素——飲食?接受華法林長(zhǎng)期治療的病人對(duì)飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K主要來(lái)自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在，它能通過(guò)華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林的抗凝作用。?富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚(yú)肝油、海藻類(lèi)、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白

5、菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。劑量與監(jiān)測(cè)劑量與監(jiān)測(cè)（一）（一）華法林劑量分為起始量和維持量。理論上華法林起始劑量平均為每天5mg，治療45天后聯(lián)合治療雖更有效，但出血性中風(fēng)危險(xiǎn)性明顯增加。華法林需INR監(jiān)測(cè)，潛在出血危險(xiǎn)性高，因此高危病人的一級(jí)預(yù)防，低劑量的華法林并不優(yōu)于阿司匹林。在另一些實(shí)驗(yàn)中聯(lián)合應(yīng)用低劑量的華法林和阿司匹林無(wú)明顯療效。

6、急性心肌梗死急性心肌梗死（一）（一）關(guān)于急性心肌缺血的多個(gè)研究結(jié)果表明：⑴高強(qiáng)度抗凝治療（INR3.04.0）比阿司匹林有效，但出血增多；⑵阿司匹林和中等強(qiáng)度華法林（INR2.03）聯(lián)合治療比阿司匹林單獨(dú)治療有效，但出血危險(xiǎn)性增加；⑶阿司匹林和中等強(qiáng)度華法林（INR2.03）聯(lián)合治療和高強(qiáng)度華發(fā)林一樣有效，出血危險(xiǎn)性相似；⑷尚無(wú)證據(jù)證明中等強(qiáng)度華法林（INR2.03.0）在預(yù)防猝死和再梗方面比阿司匹林有效；⑸沒(méi)證據(jù)顯示阿司匹林和低強(qiáng)度華

7、法林（INR2.0）聯(lián)合治療比阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用更有效，盡管聯(lián)合應(yīng)用出血危險(xiǎn)性增加。急性心肌梗死（二）急性心肌梗死（二）因此長(zhǎng)期治療方案包括：①阿司匹林單獨(dú)治療；②阿司匹林中等強(qiáng)度華法林治療；③高強(qiáng)度華法林單獨(dú)治療。后兩種方案比阿司匹林單獨(dú)治療更有效，但出血危險(xiǎn)性增加，且使用不方便。急性心肌缺血長(zhǎng)期抗凝治療的另一種方案是阿司匹林加氯吡格雷(ADP受體阻滯劑受體阻滯劑使ADP受體品體品P2Y12發(fā)生不可逆改變而選擇性抑制發(fā)生不可逆改變而選擇

8、性抑制ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集所誘導(dǎo)的血小板聚集還可抑制由膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小還可抑制由膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集板聚集)。房顫房顫華法林和阿司匹林對(duì)預(yù)防非瓣膜性房顫體循環(huán)栓塞有效。華法林比阿司匹林有效但出血危險(xiǎn)性高。非瓣膜性房顫的高危人群中大多數(shù)患者還是應(yīng)以小劑量華法林(1.25–2.5mg)合并阿司匹林25mgd進(jìn)行防治這種小劑量的聯(lián)合治療即可達(dá)到INR1.52.5而此種相對(duì)溫和的聯(lián)合給藥方法經(jīng)觀察不論是在起效時(shí)間還是在患者耐受

9、程度以及治療結(jié)果方面均顯著優(yōu)于單獨(dú)使用華法林。特別是在治療觀察期間應(yīng)用較小劑量的聯(lián)合治療并沒(méi)有因?yàn)榘⑺酒チ侄黾涌寡“搴涂鼓饔枚黾映鲅獌A向。同時(shí)在治療后復(fù)查患者的肝腎功能與治療前相比未出現(xiàn)顯著的改變也無(wú)任何特殊的不適反應(yīng)出現(xiàn)。據(jù)觀察結(jié)果顯示其可以明顯降低慢性非瓣膜性房顫患者卒中的發(fā)生率使得患者可以在門(mén)診接受治療從而增加患者的依從性提高心房顫動(dòng)患者的生存質(zhì)量降低發(fā)病率、死亡率及致殘率減輕患者、家庭及社會(huì)的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)說(shuō)明小劑量的華

10、法林合并阿司匹林是一種相對(duì)安全的門(mén)診降低非瓣膜性房顫患者發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的方法。針對(duì)本地區(qū)對(duì)非瓣膜性房顫患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)重視程度不高華法林抗凝治療率相對(duì)較低、INR監(jiān)測(cè)不夠積極和某種程度上因各種原因而存在的過(guò)分依賴(lài)單純使用較大劑量的阿司匹林作為主要的預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的抗凝藥物從而增加部分患者出現(xiàn)眩暈、耳鳴以及各種胃腸道反應(yīng)等一系列的副作用使得無(wú)法耐受最終導(dǎo)致抗凝治療的中斷及效果一般等的狀況還是應(yīng)提倡積極的應(yīng)用聯(lián)合抗凝方法在門(mén)診及住院病