2017年ata指南妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理推薦要點

1、,南充市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 何明海,2017年ATA指南妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理,主要內(nèi)容,一、甲狀腺功能檢測和妊娠二、碘營養(yǎng)狀態(tài)三、甲狀腺自身抗體和妊娠并發(fā)癥四、甲狀腺疾病對不孕和輔助生殖的影響五、妊娠期甲減六、妊娠期甲狀腺毒癥七、妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌八、胎兒和新生兒注意事項九、甲狀腺疾病和哺乳十、產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）十一、妊娠前或妊娠期甲狀腺功能障礙的篩查,妊娠期甲狀腺功能檢測,推薦要點,證

2、據(jù)等級,如果可行，應通過評估當?shù)厝丝跀?shù)據(jù)建立妊娠三期特異的血清促甲狀腺激素（TSH）參考范圍。制定參考范圍時應選擇符合下列條件的孕婦：無甲狀腺疾病，具有最佳的碘攝入量，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陰性血清游離甲狀腺素（FT4）的準確度受妊娠期影響，操作者不同，得出的數(shù)值也不同。如果受測者是妊娠婦女，應使用特定的檢測方法和妊娠特異參考范圍妊娠晚期估計激素濃度的高度可信的方法是測量總T4（使用妊娠特異參考范圍）代替測量FT4。

3、也可通過計算游離甲狀腺激素指數(shù)來準確估計FT4的濃度,強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),碘營養(yǎng)狀態(tài),推薦要點,尿碘中位數(shù)可用于評估人群碘狀態(tài)，但是單次尿碘或24小時尿碘濃度不能有效反應個體的碘營養(yǎng)狀態(tài)所有孕婦每天應保證約250μg的碘攝入量。根據(jù)地域制定攝取策略以保證每天250μg的碘攝入量在大多數(shù)地區(qū)，計劃妊娠或已妊娠的婦女，除正常飲食外，每日應額外口服含有150μg碘的碘化鉀制劑。最好在

4、計劃妊娠前3個月開始補充,證據(jù)等級,強推薦，高質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),碘營養(yǎng)狀態(tài),推薦要點,證據(jù)等級,在無法獲得加碘鹽和碘補充劑等資源貧乏的國家和地區(qū)，妊娠和育齡婦女可使用年劑量~400mg的碘化油作為暫時性保護。有其他選擇的地區(qū)不可將此作為長期策略正在接受甲狀腺功能亢進癥（甲亢）治療或正在服用左旋甲狀腺素（LT4）的孕婦不需要補碘,弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),碘營養(yǎng)狀態(tài),推薦要點

5、,證據(jù)等級,除了準備接受毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）手術治療的患者，應避免在妊娠期使用過量的碘。對于會導致高碘暴露的藥物處方或診斷檢測，臨床醫(yī)生應仔細權衡其風險和益處妊娠期應避免持續(xù)性的每日碘攝入和膳食碘補充超過500μg，因為有可能出現(xiàn)胎兒甲狀腺功能障礙,強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),甲狀腺自身抗體和妊娠期并發(fā)癥,推薦要點,證據(jù)等級,甲狀腺功能正常，但是TPO或甲狀腺球蛋白（Tg）抗體陽性的孕婦應在確認懷

6、孕時測量血清TSH濃度，整個妊娠中期每4周測量一次不推薦TPOAb陽性婦女在妊娠期間進行硒補充治療對于有復發(fā)性流產(chǎn)史、甲狀腺功能正常的女性，不推薦使用靜脈注射免疫球蛋白治療,強推薦，高質(zhì)量證據(jù),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),甲狀腺自身抗體和妊娠期并發(fā)癥,推薦要點,證據(jù)等級,對于TPOAb陽性、甲狀腺功能正常的初次妊娠婦女，沒有充足的證據(jù)能確定左旋甲狀腺素治療是否可以降低流產(chǎn)風險。然而，對于TPOAb陽性、甲狀腺

7、功能正常的有流產(chǎn)史的女性，通過益處與風險比較，可考慮給予左旋甲狀腺素治療。如果考慮使用，25-50ug是典型的起始治療劑量對于甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陽性的孕婦，沒有充足的證據(jù)推薦或不推薦使用左旋甲狀腺素治療以預防早產(chǎn),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),無建議，證據(jù)不充分,甲狀腺疾病對不孕和輔助生殖的影響,推薦要點,證據(jù)等級,對所有來診治的不孕婦女，推薦進行血清TSH檢查對于想要懷孕的臨床甲狀腺功能減退癥（甲減）女性，推薦使用左旋甲

8、狀腺素治療對于患有亞臨床甲減，甲狀腺自身抗體陰性的想要自然受孕（不接受輔助生殖技術（ART））的婦女，沒有充足的證據(jù)可以確定左旋甲狀腺素治療是否可以改善生育能力。但是，成功妊娠后可以考慮給予左旋甲狀腺素治療以預防甲減進展。此外，低劑量左旋甲狀腺素（每日25-50ug）治療的風險最低,弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),甲狀腺自身抗體和妊娠期并發(fā)癥,推薦要點,證據(jù)等級,對于非妊娠，甲狀腺功能正常，甲狀

9、腺自身抗體陽性的計劃自然受孕（不接受ART）的婦女，沒有充足的證據(jù)證明左旋甲狀腺素治療可以改善其生育能力。因此，在這種情況下是否使用左旋甲狀腺素治療不能做出推薦接受體外受精（IVF）或卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）的亞臨床甲減婦女應使用左旋甲狀腺素治療。治療目標是使TSH濃度<2.5mU/L,無建議，證據(jù)不充分,強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),甲狀腺自身抗體和妊娠期并發(fā)癥,推薦要點,證據(jù)等級,TPOAb陽性，甲狀腺功能正常的婦女接受

10、ART后，沒有充足的證據(jù)可以確定左旋甲狀腺素治療是否可以提高妊娠成功率。然而，通過益處與風險比較，可考慮給予左旋甲狀腺素治療。如果考慮使用，25-50ug是通常的起始治療劑量對于甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陽性的接受ART治療的女性，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療,弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),甲狀腺自身抗體和妊娠期并發(fā)癥,推薦要點,證據(jù)等級,如果可能，在控制性超促排卵前或之后1-2周進行甲狀腺功能測試，因為控制性超促排

11、卵過程中得到的結(jié)果可能難以解釋控制性超促排卵后成功妊娠的婦女，如果TSH升高，應根據(jù)第五部分的推薦進行治療?？刂菩猿倥怕押笪慈焉锏膵D女，如果TSH輕度升高，應當在2-4周內(nèi)重復測量血清TSH，因為之后水平可能會恢復正常,弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲減,推薦要點,證據(jù)等級,妊娠期甲減的定義為TSH濃度升高超過妊娠特異性參考范圍的上限妊娠特異性TSH參考范圍定義如下： 1.可行時，醫(yī)院/實驗室應根據(jù)

12、當?shù)氐湫腿巳褐贫ㄈ焉锶谔禺愋匝錞SH參考范圍。制定參考范圍時應選擇符合下列條件的孕婦：健康，無甲狀腺疾病，具有最佳的碘攝入量，TPOAb陰性 2.當上述條件不可行時，可以選擇相似人群建立妊娠特異性TSH參考范圍，并使用類似的TSH測定方法 3.如果無法得出內(nèi)部或可鑒借的妊娠特異性TSH參考范圍，上限參考值可以使用~4.0mU/L。對于大多數(shù)檢測方法，這個數(shù)值比非妊娠TSH參考上限低~0.5mU/L,強推薦，高質(zhì)量證據(jù),強推

13、薦，高質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲減,推薦要點,證據(jù)等級,推薦對臨床甲減的妊娠婦女進行治療TSH濃度>2.5mU/L的妊娠婦女，應評估其TPO抗體狀態(tài),強推薦，中等質(zhì)量的證據(jù),妊娠期甲減,推薦要點,證據(jù)等級,妊娠期亞臨床甲減應采取如下措施： 1.推薦以下人群使用左旋甲狀腺素治療： - TPO抗體陽性的孕婦，TSH濃度大于妊娠特異性參考范圍上限 - TPO抗體陰性的孕婦

14、，TSH濃度大于10.0mU/L 2.以下人群可考慮使用左旋甲狀腺素治療： - TPO抗體陽性的孕婦，TSH濃度>2.5mU/L并低于妊娠特定參考范圍的上限 - TPO抗體陰性的孕婦，TSH濃度大于妊娠特異性參照范圍且低于10.0mU/L 3.不推薦以下人群使用左旋甲狀腺素治療： - TPO抗體陰性的孕婦，TSH濃度正常（TSH在妊娠特異性參考范圍內(nèi)，或無參考范圍時<4.0mU/L）,強推薦，

15、中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，低質(zhì)量證據(jù),弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲減,推薦要點,證據(jù)等級,不推薦對妊娠期單純性低甲狀腺素血癥進行常規(guī)治療推薦口服左旋甲狀腺素治療妊娠期甲減。其他甲狀腺制劑如三碘甲狀腺原氨酸（T3）或干甲狀腺片，不推薦在妊娠期間使用與常規(guī)人群治療甲減一樣，妊娠期甲減TSH的治療目標是在妊娠特異性參考范圍的下半部分。如果沒有特異性參考范圍時，合理的TSH目標應低于2.5

16、mU/L,弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),強推薦，低質(zhì)量證據(jù),弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲減,推薦要點,證據(jù)等級,患有臨床和亞臨床甲減的女性，或有甲減高風險的女性（如甲狀腺功能正常但TPO或TGAb陽性，甲狀腺切除術后或放射性碘治療的患者）大約每4周監(jiān)測一次血清TSH直到妊娠中期，妊娠近30周至少檢查一次對于處于育齡期的甲減女性，應向其告知在妊娠期間需要增加左旋甲狀腺素劑量的可能性。同時向其告知一旦確認妊娠或懷疑妊娠，應立即與醫(yī)生聯(lián)系,

17、強推薦，高質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲減,推薦要點,證據(jù)等級,服用左旋甲狀腺素治療的甲減婦女，若計劃妊娠，應對血清TSH進行孕前評估，并調(diào)整左旋甲狀腺素劑量以使TSH值介于參考下限和2.5mU/L之間接受LT4治療的甲減患者，懷疑或確診妊娠時應增加LT4劑量約20-30％，并且馬上就醫(yī)以進行快速測試和進一步評估。增加劑量的一種方法是在患者當前每日左旋甲狀腺素劑量的基礎上每周服額外增加2天的劑量,強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),

18、強推薦，高質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲減,推薦要點,證據(jù)等級,在分娩后，LT4應該減少到患者的孕前劑量。甲狀腺功能測試應在產(chǎn)后~6周進行妊娠期間開始LT4治療的婦女，分娩后可能無需服用LT4治療。這些婦女是停用LT4的備選患者，特別是當LT4劑量≦50ug/天時。如果需要停用LT4，應由患者和醫(yī)生協(xié)商做出決定。如果停用LT4，應在~6周內(nèi)評估血清TSH對于得到充分治療的甲減婦女，除了測量孕婦甲狀腺功能以外，不推薦進行孕婦或胎兒相關的其他

19、測試（例如連續(xù)胎兒超聲，產(chǎn)前檢測和/或臍血取樣），除非存在其它情況，如Graves病婦女使用131I消融或手術切除治療，需要進行TSH受體抗體（TRAb）檢測,強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲狀腺毒癥,推薦要點,證據(jù)等級,妊娠早期血清TSH小于參考范圍時，應詢問病史，進行身體檢查并測量母體FT4或總T4濃度。TRAb和總T3的測量可能有助于明確甲狀腺毒癥的病因放射性核素顯像掃描或放射性

20、碘吸收測定不應在妊娠期進行妊娠期一過性甲狀腺毒癥和/或妊娠劇吐造成孕婦甲狀腺檢查結(jié)果異常，治療包括支持治療，脫水管理，有必要的話可以住院治療。不推薦使用抗甲狀腺藥物（ATD），或許可以考慮使用β受體阻滯劑,強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲狀腺毒癥,推薦要點,證據(jù)等級,所有患有甲狀腺毒癥的育齡婦女，應討論未來妊娠的可能性。患有Graves病，計劃未來妊娠的婦女，應向其告知妊娠期間疾病管理的

21、復雜性，包括抗甲狀腺藥物與出生缺陷的相關性。孕前咨詢應該討論所有治療方案的風險和益處，以及患者的備孕計劃患有甲狀腺毒癥的婦女最好在甲狀腺功能恢復正常后備孕。有多種治療方案可選擇，每種都有風險和益處。包括131I消融治療，外科甲狀腺切除術或ATD治療對于正在服用甲巰咪唑（MMI）或丙基硫氧嘧啶（PTU）的婦女，應向其告知盡快確認是否妊娠。如果妊娠測試是陽性，應該立即聯(lián)系醫(yī)生,強推薦，高質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，

22、高質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲狀腺毒癥,推薦要點,證據(jù)等級,患有Graves病的新妊娠婦女，服用低劑量的MMI（≦5-10mg/天）或PTU（≦100-200mg/天）后甲狀腺恢復正常，鑒于藥物的潛在致畸作用，醫(yī)生應考慮停用所有抗甲狀腺藥物。停止藥物治療的決定應考慮疾病史，甲狀腺腫大的體積，治療持續(xù)時間，近期甲狀腺功能測試的結(jié)果，TRAb測量結(jié)果和其他臨床因素停止抗甲狀腺藥物治療后，應每1-2周進行母體甲狀腺功能測試（TSH，F(xiàn)T4或TT4））

23、和臨床檢查以評估母體和胎兒甲狀腺狀態(tài)。如果妊娠婦女臨床和生化甲狀腺功能仍然正常，在第2-3孕期，測試間隔可以延長到2-4周每次評估時，應通過臨床和生化共同評估孕婦甲狀腺狀態(tài)來決定是否繼續(xù)保守管理（不用抗甲狀腺藥物治療）,弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲狀腺毒癥,推薦要點,證據(jù)等級,具有甲狀腺毒癥進展高風險的孕婦，如果已停用抗甲狀腺藥物治療，重新開始抗甲狀腺藥物治療可能是必要的。高臨床風險的預測

24、因素包括目前甲亢，需要﹥5-10mg/天MMI或﹥100-200mg/天PTU以維持甲狀腺功能正常。在這種情況下：a：推薦甲亢患者服用PTU治療至妊娠16周b：接受MMI治療的孕婦，若妊娠期間需要持續(xù)治療，應該盡早換用到PTU治療c：從MMI換用到PTU時，應使用約1:20的劑量比（例如MMI 5mg每天=PTU 100mg每日兩次）d：如果在妊娠16周后仍需要ATD治療，目前尚不清楚是否應該繼續(xù)使用PTU或改變?yōu)镸MI治療。由

25、于兩種藥物都有潛在的副作用并且換藥可能導致有一段不太嚴格的控制期，因此目前無法做出關于換藥的相關推薦,強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),無建議，證據(jù)不充分,妊娠期甲狀腺毒癥,推薦要點,證據(jù)等級,妊娠期服用抗甲狀腺藥物治療的婦女，應約每4周檢測一次FT4/TT4和TSH水平妊娠期間使用MMI或PTU等抗甲狀腺藥物治療時，應使用最低有效劑量以使母體血清FT4/TT4保持正常或略高于參考范圍,強推薦，

26、中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲狀腺毒癥,推薦要點,證據(jù)等級,除了存在胎兒甲亢的罕見情況（可能是因為母親之前接受Graves病的消融治療），不推薦在妊娠期使用左旋甲狀腺素與抗甲狀腺藥物的聯(lián)合用藥治療。妊娠期行甲狀腺切除術只針對特殊情況。如果需要手術，甲狀腺切除術的最佳時間是在妊娠中期。如果母體TRAb濃度高（>3x參考范圍以上），即使母體在行甲狀腺切除術后甲狀腺功能正常，也應該在整個妊娠期仔細監(jiān)測胎兒以關注是否發(fā)

27、生胎兒甲亢的可能,強推薦，高質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲狀腺毒癥,,推薦要點,證據(jù)等級,本指南同意美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會的產(chǎn)科實踐共識指南（2015年修訂）的下列幾條聲明： 1.不管在妊娠的那個階段，妊娠婦女都不應該被排除在手術指征外 2.擇期手術應推遲到分娩后進行 3.如果可以，非緊急手術應在最不可能出現(xiàn)早產(chǎn)和自然流產(chǎn)的妊娠中期進行Graves病患者接受緊急的非甲狀腺手術時，如果患者ATD控制良好，不需做其他準

28、備。如果需要，可以使用β受體阻斷劑,強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲狀腺毒癥,推薦要點,證據(jù)等級,如果患者有Graves病消融治療史（放射性碘或手術），推薦在妊娠早期進行甲狀腺功能檢測的同時測定母體血清TRAb如果妊娠早期母體TRAb濃度升高，應在妊娠的第18-22周進行重復測試如果妊娠早期母體TRAb濃度檢測不到或較低，無需進行進一步的TRAb測試,強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),妊娠期

29、甲狀腺毒癥,,推薦要點,證據(jù)等級,如果患者在確診妊娠時正在服用ATD治療Graves甲亢，推薦測定母體血清TRAb如果患者需要在孕中期服用ATD治療Graves病，推薦在妊娠的第18-22周重復測定TRAb如果在妊娠的第18-22周檢測到TRAb升高，或者孕婦在妊娠晚期服用ATD，應在妊娠晚期（第30-34周）再次進行TRAb測試以評估是否需要進行新生兒和產(chǎn)后監(jiān)測,弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量

30、證據(jù),妊娠期甲狀腺毒癥,推薦要點,證據(jù)等級,,對于妊娠后期甲亢失控的婦女，以及妊娠任何時期檢測發(fā)現(xiàn)TRAb水平偏高（大于正常上限3x）的婦女，應進行胎兒監(jiān)測。推薦患者咨詢經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)生或孕婦-胎兒醫(yī)學專家。監(jiān)測包括超聲評估胎兒心率、生長情況、羊水體積以及是否存在胎兒甲狀腺腫臍帶穿刺術應在罕見的情況下使用，并在適當?shù)沫h(huán)境中進行。在婦女服用抗甲狀腺藥物后，胎兒檢測到甲狀腺腫的情況下，可以使用臍帶穿刺術以確定胎兒是否存在甲亢或甲減,強

31、推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲狀腺毒癥,推薦要點,證據(jù)等級,對于由自主功能性結(jié)節(jié)誘發(fā)的甲亢，如果給予ATD治療，應在妊娠后半期仔細監(jiān)測胎兒是否存在甲狀腺腫和甲減的跡象。給予低劑量的ATD治療以控制母體的FT4或TT4濃度處于或者適度高于參考范圍,強推薦，低質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,推薦要點,證據(jù)等級,對于在妊娠期抑制血清TSH水平持續(xù)超過16周的婦女，對于臨床相關的甲狀腺結(jié)節(jié)可以推遲到產(chǎn)后進行細針穿刺

32、細胞學檢查（FNA）。如果產(chǎn)后血清TSH仍然抑制，且未進行母乳喂養(yǎng)，可以進行放射性核素掃描以評估結(jié)節(jié)功能。對患有甲狀腺結(jié)節(jié)的妊娠婦女檢測降鈣素的功效是未知的。對于患有甲狀腺結(jié)節(jié)的妊娠婦女是否應該常規(guī)測量血清降鈣素，指南無法做出推薦,強推薦，低質(zhì)量證據(jù),無推薦，證據(jù)不充分,妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,推薦要點,證據(jù)等級,TSH水平未降低的妊娠婦女，若新檢測到甲狀腺結(jié)節(jié)，通常推薦進行結(jié)節(jié)FNA。應基于結(jié)節(jié)的超聲特征來確定哪些結(jié)節(jié)需要

33、行FNA。無論是在妊娠期間還是產(chǎn)后早期進行，F(xiàn)NA的時機可能受到癌癥風險評估或患者意愿的影響妊娠期不應進行放射性核素顯像或放射性碘吸收測定妊娠婦女，若甲狀腺結(jié)節(jié)呈細胞學良性，妊娠期間不需要特殊的監(jiān)測策略，可根據(jù)“2015 ATA成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌管理指南”進行管理,強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,推薦要點,證據(jù)等級,妊娠婦女，若甲狀腺結(jié)節(jié)細胞學檢查不

34、能確診（AUS/FLUS，SFN或SUSP），在未發(fā)現(xiàn)細胞學惡性淋巴結(jié)或其他轉(zhuǎn)移性疾病跡象的情況下，妊娠期間無需進行常規(guī)手術在妊娠期間，如果甲狀腺結(jié)節(jié)細胞學檢查不能確診的情況下懷疑存在臨床侵襲行為，可以考慮手術治療不推薦在妊娠期間使用分子檢測評估細胞學不確定結(jié)節(jié),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),強推薦，低質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,推薦要點,證據(jù)等級,妊娠早期應該使用超聲檢查檢測甲狀腺乳頭狀癌（PTC）

35、。如果PTC在妊娠24-26周之前大幅度增長，或者細胞學檢查發(fā)現(xiàn)存在惡性淋巴結(jié)，則應考慮在妊娠期間進行手術。然而，如果疾病在妊娠中期仍然保持穩(wěn)定，或者是在妊娠后半期才確診的情況下，可以將手術推遲到分娩后對于新診斷為髓樣癌或未分化癌的婦女，妊娠對其的影響是未知的。然而，治療延遲可能會產(chǎn)生不利影響。因此，在評估所有臨床因素后，應該強烈考慮手術妊娠合并甲狀腺癌的患者，TSH的治療目標應與孕前相同。大約每4周檢測一次TSH水平直到妊娠1

36、6-20周，在妊娠26-32周時至少檢測一次,弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),強推薦，低質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,推薦要點,證據(jù)等級,接受治療性放射性碘（131I）治療后的婦女應推遲6個月再妊娠。有分化型甲狀腺癌治療史的妊娠婦女，孕前檢測不到血清甲狀腺球蛋白水平（在沒有Tg自身抗體的情況下），則歸類為沒有疾病生化或結(jié)構(gòu)學的證據(jù)，妊娠期間不需要進行超聲和甲狀腺球蛋白監(jiān)測診斷為分化型甲狀腺癌的妊娠婦女且對

37、生化或結(jié)構(gòu)學的治療響應不佳，或已知有活動性復發(fā)或殘留疾病的患者，應在妊娠期間進行超聲和甲狀腺球蛋白監(jiān)測診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）且正在積極監(jiān)測的妊娠婦女，應在每個孕期進行母體甲狀腺超聲監(jiān)測,強推薦，低質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),胎兒和新生兒注意事項,推薦要點,證據(jù)等級,對于有以下病史的孕產(chǎn)婦：甲狀腺疾病史，妊娠期使用抗甲狀腺藥物（PTU，MMI）治療，或妊娠期母體甲狀腺

38、功能異?；蛉焉锲诔霈F(xiàn)TRAb異常，應告知新生兒科或兒科醫(yī)生孕產(chǎn)婦和胎兒甲狀腺疾病的嚴重程度可以決定溝通的時機。妊娠期間嚴重，進行性或復雜的甲狀腺疾病，需要在出生前與新生兒醫(yī)生或兒科醫(yī)生溝通，并考慮咨詢兒科內(nèi)分泌專家。大多數(shù)其他疾病的最佳溝通時間是分娩后不久溝通所有的新生兒應進行血斑分析篩查甲減，通常在出生后2-4天進行,強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量證據(jù),甲狀腺疾病對哺乳的影響,推薦要點,證據(jù)等

39、級,由于甲減會對妊娠婦女的哺乳產(chǎn)生不利影響，因此沒有其他特定原因造成的乳汁缺乏的情況下，應測量TSH以評估是否存在甲狀腺功能障礙亞臨床和臨床甲減會對乳汁的產(chǎn)生和分泌存在不利影響，想要母乳喂養(yǎng)的哺乳期婦女應對其進行治療妊娠期甲亢對泌乳的影響尚不清楚。因此，對于是否應通過治療母體甲亢來改善哺乳，目前尚無推薦,強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),無建議，證據(jù)不足,甲狀腺疾病對哺乳的影響,推薦要點,證據(jù)等級,131I禁止在哺

40、乳期使用。如果需要，推薦在儲存母乳的情況下使用123I，但是恢復母乳喂養(yǎng)前3-4天應丟棄母乳。類似地，使用Tc-99m高锝酸鹽時應儲存母乳，檢測當天應丟棄母乳除了針對改善哺乳的治療決定外，哺乳期婦女甲亢的治療方案應遵循非哺乳期婦女當哺乳期婦女需要服用抗甲狀腺藥物時，可以使用MMI（最大劑量為20mg/天）和PTU（最大劑量為450mg/天）。少量PTU和MMI可轉(zhuǎn)移到母乳中，應始終使用最低有效量的MMI/CM或PTU,強推薦，

41、中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，低質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),甲狀腺疾病對哺乳的影響,推薦要點,證據(jù)等級,服用抗甲狀腺藥物治療的女性，若采用母乳喂養(yǎng)，應在常規(guī)的兒科健康評估時，進行適當?shù)纳L和發(fā)育監(jiān)測。不推薦常規(guī)評估檢查兒童血清甲狀腺功能所有的哺乳期婦女每日膳食碘的攝取量約為250ug母乳喂養(yǎng)的婦女應該每日口服包含150ug碘的補充劑以補充他們的飲食。補碘形式以碘化鉀為宜（或含相同劑量碘的復合維生素），因為海帶和其他形式的海藻不能

42、提供每日碘補充得需要,弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),甲狀腺疾病對哺乳的影響,推薦要點,證據(jù)等級,未實行全民食鹽加碘且無法實行每日補碘的嚴重碘缺乏地區(qū)，哺乳期婦女應在分娩后不久口服含400mg碘的碘化油因為擔心潛在的問題誘發(fā)小兒甲狀腺功能減退，處于哺乳期的婦女應該避免每天持續(xù)碘攝入超過500-1100ug,強推薦，高質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）,推薦要點,證據(jù)等級,

43、所有的抑郁癥患者，包括產(chǎn)后抑郁癥患者，應篩查甲狀腺功能異常PPT的甲狀腺毒癥期，有相應癥狀的婦女可以使用β受體阻滯劑治療。哺乳期婦女可使用安全的β受體阻滯劑，如普萘洛爾或美托洛爾，治療方案應選擇以盡可能低的劑量來緩解癥狀。治療通常需要持續(xù)幾個星期PPT的甲狀腺毒癥期不推薦使用抗甲狀腺藥物治療,強推薦，低質(zhì)量證據(jù),強推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量證據(jù),產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）,推薦要點,證據(jù)等級,PPT的甲狀腺毒癥期緩解后

44、，應在大約4-8周（或如果出現(xiàn)新癥狀）時測量血清TSH以篩查甲減期對于由PPT誘發(fā)癥狀性甲減的婦女，應考慮使用左旋甲狀腺素治療。如果沒有開始治療，應每4-8周重復檢測TSH水平，直到甲狀腺功能恢復正常。備孕或處于哺乳期的甲減婦女也應該開始左旋甲狀腺素治療如果開始使用左旋甲狀腺素治療PPT，應該在12個月后再停藥。備孕或妊娠期婦女，不應該逐漸減少左旋甲狀腺素的劑量,強推薦，高質(zhì)量證據(jù),弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

45、,產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）,推薦要點,證據(jù)等級,具有PPT病史的婦女應每年進行TSH測試以評估永久性甲減的發(fā)展甲狀腺功能正常、甲狀腺抗體陽性的妊娠婦女使用左旋甲狀腺素或碘來預防PPT是無效的，不推薦,強推薦，高質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量證據(jù),妊娠前或妊娠期甲狀腺功能障礙的篩查,推薦要點,證據(jù)等級,是否應在妊娠早期普遍篩查異常TSH濃度，目前沒有推薦是否應在孕前普遍篩查異常TSH濃度，目前沒有推薦，計劃輔助生育的婦女或已知具有陽性

46、TPOAb的婦女除外不推薦對妊娠婦女進行普遍篩查來檢測低游離甲狀腺素濃度應在初次產(chǎn)檢時對所有妊娠婦女進行口頭詢問篩查是否有甲狀腺功能障礙史、既往或目前正在使用甲狀腺激素（LT4）或抗甲狀腺藥物（MMI，CM或PTU）,無建議，證據(jù)不足,無建議，證據(jù)不足,弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),強推薦，高質(zhì)量證據(jù),妊娠前或妊娠期甲狀腺功能障礙的篩查,推薦要點,證據(jù)等級,所有備孕或新懷孕的患者都應接受臨床評估。如果發(fā)現(xiàn)任何以下風險因素，推薦檢

47、測血清TSH。1. 甲減/甲亢病史或目前甲狀腺功能障礙的癥狀/體征2. 已知甲狀腺抗體陽性或存在甲狀腺腫3. 頭部或頸部放射史或甲狀腺手術史4. 年齡>30歲5. 1型糖尿病或其他自身免疫性疾病6. 流產(chǎn)、早產(chǎn)或不育的病史7. 多胎妊娠（≧2）8. 自身免疫性甲狀腺疾病或甲狀腺功能障礙的家族史9. 病態(tài)肥胖（BMI≧40kg/m2）10. 服用胺碘酮或鋰鹽，或最近使用碘化放射造影11. 居住在已知中度至重度碘