妊娠甲狀腺疾病診治指南microsoftpowerpoint

1、妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南解讀,寧波市婦幼保健院舒立波,,2012年7月出版的《中華圍產醫(yī)學雜志》刊出《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》中華醫(yī)學會內分泌學分會、中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會共同發(fā)布采用推薦條款和問題條款并進的模式推薦條款：目前學術界已經公認或接近公認的意見總結，并給出推薦強度。問題條款：對推薦條款的解釋和闡述,推薦分級,一、妊娠期甲狀腺相關指標參考值,1-1：診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期

2、（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能指標參考值（推薦級別A）。 妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。ATA推薦的是妊娠三期特異的參考值，即T1期妊娠1~12周（妊娠早期），T2期妊娠13~27周（妊娠中期），T3期妊娠28~40周（妊娠晚期）。,指南推薦國內三個單位建立的四個參考值,中國妊娠婦女血清TSH、FT4參考值（2.5th~97.5th）,,美國甲狀腺學會（ATA）在2011年頒布的《妊娠和產后甲狀腺疾病診斷

3、和處理：美國甲狀腺學會指南》推薦：如果實驗室無妊娠早、中、晚期特異的TSH具體參考值范圍，建議參考以下參考值范圍： 妊娠前三月0.1-2.5 mIU/ L； 妊娠中期三個月，0.2-3.0 MIU / L； 孕晚期三個月，0.3-3.0 MIU/ L。,一、妊娠期甲狀腺相關指標參考值,1-2 ：參考值制定方法采取美國國家生化研究院（NACB）推薦的方法。 參考值范圍是2.5th~ 97.5th（推薦級別A）。

4、 妊娠期參考值來自下述條件的正常人群。依據美國臨床生化研究院（NACB）的標準： ⑴妊娠婦女樣本量至少120例； ⑵排除TPOAb、TgAb陽性者（免疫化學發(fā)光等敏感測定方法）； ⑶排除有甲狀腺疾病個人史和家族史者； ⑷排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫； ⑸排除服用藥物者（雌激素類除外）。,二、臨床甲狀腺功能減退癥,2-1：妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清 TSH>妊娠期參考值的上限（97

5、.5th），血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理（推薦級別B）。2-3：妊娠期臨床甲減損害后代的神經智力發(fā)育，增加早產、流產、低體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風險，證據肯定，必須給予治療（推薦級別A）。,二、臨床甲狀腺功能減退癥,2-4：妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標是：T1期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，

6、盡早達到上述治療目標（推薦級別A）。 2-5：妊娠期臨床甲減選擇左旋甲狀腺素（L-T4）治療。不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療（推薦級別A）。2-6: 已患臨床甲減婦女計劃妊娠，需要將血清TSH控制到<2.5 mIU/L水平后妊娠（推薦級別B）。,二、臨床甲狀腺功能減退癥,2-7：臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25~30%。根據上述的血清TSH治療目標及時調整劑量（推薦級別B）。 美國

7、波士頓的一項RCT研究提示，對于正在接受L-T4治療的臨床甲減患者，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，立即增加L-T4的劑量。最簡單的方法是每周立即額外增加2天的劑量（即較妊娠前增加29%）。這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥。,二、臨床甲狀腺功能減退癥,2-8：臨床甲減孕婦妊娠前半期（1~20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是每4周一次。妊娠26~32周至少檢測一次血清甲狀腺功能指標。（推薦級別B）2-9：臨床甲減孕婦產后L-T4劑量應降至孕前

8、水平，并需要在產后6周復查血清TSH水平，調整L-T4劑量（推薦級別B）。,三、亞臨床甲狀腺功能減退癥,3-1：妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th）血清FT4在參考值范圍之內（2.5th ~97.5th）（推薦級別A）。3-2：妊娠期婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結局和后代神經智力發(fā)育損害的風險。但是由于循證醫(yī)學的證據不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推

9、薦給予L-T4治療（推薦級別I）。3-3：對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療（推薦級別B）。,三、亞臨床甲狀腺功能減退癥,3-4：妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減?？梢愿鶕SH升高程度，給予不同劑量L-T4治療（推薦級別B）。,四、低甲狀腺素血癥,4-1：血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個或者第5個百分位點，血清TSH正常（妊娠期特異

10、參考值的2.5th~97.5th），可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥（推薦級別B）。4-2：單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結局和后代神經智力發(fā)育損害的證據不足，所以不常規(guī)推薦L-T4治療。（推薦級別C）,四、低甲狀腺素血癥,中國妊娠婦女FT4參考值的第5和10百分位數值(pmol/L),五、甲狀腺自身抗體陽性,5-1:甲狀腺自身抗體陽性的診斷標準是TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參

11、考值上限。單純甲狀腺自身抗體陽性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性（推薦級別A）。5-2：甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應該每4~6周檢測一次，在妊娠26~32周應至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異的參考值范圍，應該給予L-T4治療（推薦級別B）。5-3：甲狀腺自身抗體陽性增加流產、早產等妊娠并發(fā)癥的風險，但是干預治療的隨機對

12、照試驗研究甚少，所以不推薦也不反對給予干預治療。（推薦級別I）,六、產后甲狀腺炎（PPT）,6-1: PPT在產后1年內發(fā)病，持續(xù)6~12個月。典型病例臨床經歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。妊娠初期TPOAb陽性婦女，30~50%發(fā)生PPT（推薦級別A）。 6-2:PPT患者甲狀腺毒癥期不給予ATD治療。β受體阻斷劑（例如普萘洛爾）可以減輕癥狀。β受體阻斷劑盡量使用最小劑量，療程盡

13、量縮短（推薦級別B）6-3: 甲狀腺毒癥期之后，每1~2個月復查一次血清TSH，目的是及時發(fā)現(xiàn)甲減期（推薦級別B）。,六、產后甲狀腺炎,6-4: 甲減期給予L-T4治療，每4~8周復查一次血清TSH（推薦級別B）。6-5: 甲減期持續(xù)治療6~12個月后，L-T4開始逐漸減量。如果此時患者正在哺乳，暫不減少L-T4的劑量（推薦級別C）。6-6: 20%以上PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病后8年內每年檢查血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久

14、性甲減并給予治療（推薦級別A）。6-7: 使用L-T4不能預防TPOAb陽性的孕婦產后發(fā)生PPT（推薦級別D）。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7-1：T1期血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH）后，甲狀腺功能亢進診斷可以成立（推薦級別A）。 SGH發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產生增多、過度刺激甲狀腺激素產生有關，甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐相關，30~60%妊娠劇吐者發(fā)生SGH。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7

15、-3：妊娠甲亢綜合征（SGH）與胎盤分泌過量的hCG有關，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質紊亂。不主張給予ATD治療（推薦級別A）。 7-4：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常后考慮懷孕，131碘治療的甲亢患者至少需要在碘治療結束6個月后妊娠（推薦級別A）。甲狀腺手術或者131碘治療后6個月方可懷孕。這個階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.3~2.5mIU/L水平 。甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）

16、對母親和胎兒都有風險；MMI有可能致胎兒畸形的風險，所以建議計劃懷孕前停用MMI，改換PTU。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7-5：控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI（推薦級別I）。 7-6：控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導致胎兒出現(xiàn)甲減（推薦級別D）。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7-7：妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標首選血清FT4。控制的目標是使血清

17、FT4接近或者輕度高于參考值的上限（推薦級別B）。7-8：應用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應當每2~6周監(jiān)測一次（推薦級別B）。應當使用最小劑量的ATD實現(xiàn)其控制目標。治療起始階段每2~4周監(jiān)測一次TSH和FT4，達到目標值后每4~6周監(jiān)測一次。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7-9：妊娠期間原則上不采取手術療法治療甲亢。如果確實需要，甲狀腺切除術選擇的最佳時機是T2期的后半期（推薦級別A）。妊娠期甲亢采取甲狀腺切除術的適應證是：⑴

18、對ATD過敏； ⑵需要大劑量ATD才能控制甲亢； ⑶患者不依從ATD治療。推薦應用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50~100mg/天)行術前準備。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7-10：如果患Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，應當在妊娠20~24周測定血清TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結局有幫助（推薦級別B）。妊娠Graves病需要監(jiān)測TRAb的適應證： ①母親有活動性甲亢； ②放射性碘治

19、療病史； ③曾有分娩甲亢嬰兒的病史； ④曾在妊娠期間行甲狀腺切除術治療甲亢,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7-11：對存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。對于具有甲亢高危因素的新生兒，應密切監(jiān)測其甲狀腺功能（推薦級別I）。7-12：哺乳期抗甲狀腺藥物應當首選MMI，20~30mg/天劑量是安全的。PTU作為二線藥物。ATD應當在哺乳后服用（推薦級別A）需監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能 。,八、

20、碘缺乏,2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng)的標準是： ⑴嚴重碘缺乏：尿碘<20μg/L）； ⑵中度碘缺乏：尿碘20~50μg/L； ⑶輕度碘缺乏：尿碘51~150μg/L； ⑷碘充足：尿碘150~249μg/L； ⑸碘超足量：尿碘250~499μg/L； ⑹碘過量： 尿碘≥500μg/L。,八、碘缺乏,8-1：根據WHO最新推薦標準，計劃妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250μg的

21、碘攝入量（推薦級別A）。8-2：為保證上述碘攝入量，除了正常的飲食之外，每天需要額外補碘150μg。補碘形式以碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復合維生素）。食物形式的補碘（例如海產品）都不能達到這個劑量要求（推薦級別B）。,八、碘缺乏,8-3：妊娠期間要避免使用含碘藥物和診斷試劑。每天攝碘>500~1100μg有導致胎兒甲減的危險（推薦級別C）。 正常機體對急性碘過量攝入產生碘阻滯效應，碘過量持續(xù)存在時產生碘脫逸反應。但

22、患自身免疫甲狀腺炎等甲狀腺疾病患者的碘脫逸功能受損，出現(xiàn)甲減。胎兒甲狀腺需要在妊娠36周以后方能發(fā)育健全，所以碘過量容易引起胎兒甲減。,,浙江省不同人群尿碘中位數（μg/L）,以上資料摘自《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風險評估》,,四省市（遼寧、福建、浙江、上海）合計孕婦尿碘水平<150μg/L的人群比例為46%，明顯高于尿碘水平≥500μg/L的比例（4%）。沿海地區(qū)孕婦碘缺乏的風險較高。在水碘含量低于150μg/L的地區(qū)

23、，如果食用不加碘食鹽，碘缺乏的風險遠大于碘過量的風險。,以上資料摘自《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風險評估》,,水碘含量< 150μg/L地區(qū)膳食碘平均攝入量（食用不加碘食鹽）,以上資料摘自《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風險評估》,,水碘含量< 150μg/L地區(qū)膳食碘平均攝入量（食用加碘食鹽）,以上資料摘自《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風險評估》,浙江省沿海地區(qū)居民碘營養(yǎng)狀況分析（毛光明 等）,浙江省沿海地區(qū)水碘濃度

24、中位數為5.7μg/L；食用鹽鹽碘濃度中位數為27.0 mg/kg；沿海居民尿碘中位數為165.9μg/L；尿碘<100μg/L的比率為24.8%,尿碘≥300μg/L的比率為18.8%,其中沿海城市、沿海農村居民尿碘中位數分別為156.4μg/L、180.3μg/L。結論浙江省沿海地區(qū)居民尿碘、鹽碘總體水平處于推薦范圍內,從總體上來說浙江省沿海居民碘營養(yǎng)水平處于較適宜水平,九、甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌,9-1：妊娠期間可以做

25、甲狀腺細針穿刺檢查（FNA）。如果考慮甲狀腺結節(jié)良性的可能性大， FNA可以推延到產后進行（推薦級別A）。9-2：妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療（推薦級別A）。,九、甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌,9-3：因為妊娠期分化型甲狀腺癌（DTC）的預后和未妊娠期相似，因此妊娠期DTC的手術可推遲至產后施行（推薦級別B）。9-4：對暫不手術的DTC，每3個月復查1次甲狀腺B超，監(jiān)測腫瘤的增長速度。可以給予L-T4抑制治療，治療目標是控制血清TSH在

26、 0.1~1.5mIU/L（推薦級別I）。9-5：如果DTC腫瘤在妊娠前半期持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結轉移，推薦手術治療（推薦級別B）。9-6: DTC的手術時機應當選擇在妊娠中期。此時手術對母親和胎兒風險減少（推薦級別B）。,九、甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌,9-7: FNA診斷為可疑甲狀腺惡性腫瘤，如果沒有腫瘤迅速增長或者淋巴結轉移，不需要給予L-T4治療（推薦級別B）。妊娠期的良性甲狀腺結節(jié)處理 ： 在孕期不建議補充L-T4治

27、療甲狀腺結節(jié)。 FNA證實結節(jié)良性但是生長迅速或超聲顯示可疑惡性病變者可以考慮手術治療。 在孕期結節(jié)生長不明顯、結節(jié)病理為良性或不確定良惡性時并不需要手術治療。 在良性結節(jié)壓迫氣管或食管時，應考慮手術治療。,九、甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌,9-8: DTC患者懷孕后要維持既定的TSH抑制目標。定期監(jiān)測血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周（推薦級別B）。根據ATA、ETA關于DTC指南： 在甲狀腺癌未能完全

28、控制的患者中血清TSH應保持低于0.1mIU/L。 在甲狀腺癌已得到控制但仍有高風險的患者中，TSH水平應當抑制在0.1~0.5mIU/L。 在甲狀腺癌已得到控制并屬于低風險甲狀腺癌患者中，TSH應保持在正常低值范圍(0.3~1.5mIU/L）,九、甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌,9-9: DTC患者妊娠前行放射碘治療對妊娠結局和后代都沒有危險。妊娠時機應當選擇在放射碘治療結束6個月以后，此時L-T4的替代劑量已經穩(wěn)定（推薦級別B

29、）。 目前尚未發(fā)現(xiàn)放射性碘消融治療引起不育癥、流產、死產、新生兒死亡、先天性畸形、早產、低出生體重、新生兒死亡等不良反應。接受放射性碘消融患者的流產風險增高可能是源于甲狀腺激素的降低。,十、先天性甲狀腺功能減退癥,10-1：新生兒先天甲減篩查應當在出生后48小時~7天進行，出生后48h~4d內進行更好。足跟血TSH（濾紙干血斑標本）切點值是10~20mIU/L（推薦級別A）。中國衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術規(guī)范（2010年版）規(guī)定：

30、 正常采血時間為出生72小時后，7天之內，并充分哺乳； 對于各種原因（早產兒、低體重兒、正在治療疾病的新生兒、提前出院者等）未采血者，采血時間一般不超過出生后20天 。,十、先天性甲狀腺功能減退癥,10-2： 篩查陽性者立即復查血清TSH、TT4。診斷標準由各地實驗室根據本實驗室的參考值確定。血清TSH>9mIU/L，F(xiàn)T4<0.6ng/dL(7.7pmol/L)作為CH的診斷標準可以參考。尚需結合CH病因檢

31、查的結果（推薦級別A）。 先天性甲狀腺功能減退癥（ CH）的患病率約為1/3000~4000。CH的病因包括甲狀腺發(fā)育不全（占75%）、甲狀腺激素合成障礙（占10%）、中樞性甲減（占5%）、新生兒一過性甲減（占10%）。,十、先天性甲狀腺功能減退癥,10-3：CH的治療應當在出生后2個月之內開始，越早預后越好。治療目標是維持血清TSH<5mIU/L，TT4、FT4 在參考值的50%上限水平（推薦級別A）。先天性甲減一經確診

32、應盡快開始選用左甲狀腺素（L-T4）治療，在1~2周之內使患兒血清T4恢復到正常水平，2~4周血清TSH恢復至正常水平。文獻報告CH開始治療的年齡與患兒的智力發(fā)育顯著相關。出生2個月之內開始治療者智商與普通兒童無顯著差別；3個月開始治療者智商89；3-6個月開始治療者智商71；6個月以后開始治療者智商54。,十一、甲狀腺疾病篩查,11-1：在高危妊娠人群中篩查，有30~80%的甲亢、亞臨床甲亢或者甲減、亞臨床甲減漏診（推薦級別A）。

33、11-2：成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查（推薦級別B）。,妊娠期甲狀腺疾病的高危人群,1. 甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術史/或131碘治療史2. 甲狀腺疾病家族史3. 甲狀腺腫4. 甲狀腺抗體陽性的婦女5. 有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)6. 1型糖尿病7. 其他自身免疫病：包括白癜風、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。8. 不孕婦女9. 曾行頭頸部放射治療

34、10. 肥胖癥（BMI>40kg/m2 ）11. 30歲以上婦女12. 服用胺碘酮13. 服用鋰治療14. 碘放射造影劑暴露的婦女,指南支持在懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標理由如下：,①甲狀腺疾病是我國育齡婦女的常見病之一。有調查顯示：育齡婦女的臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率分別為0.77%、5.32%和12.96%。②我國妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb的患病率分別為0.6%、5.2

35、7%和8.6%；③近年來國內外妊娠甲狀腺疾病領域的多項研究顯示：妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結局和后代神經智力發(fā)育存在不同程度的負面影響；④治療手段（L-T4）經濟、有效、安全。,十一、甲狀腺疾病篩查,11-3：根據我國國情，本指南支持國內有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時機選擇在妊娠8周以前。本指南支持在妊娠前開展甲狀腺功能指標篩查（