妊娠甲狀腺疾病指南

1、妊娠期甲狀腺疾病,,主講人：趙星雯,,一、妊娠期甲狀腺功能檢測(cè)二、碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)三、甲狀腺自身抗體和妊娠期并發(fā)癥四、 甲狀腺疾病對(duì)不孕和輔助生殖的影響五、妊娠期甲減 六、妊娠期甲狀腺毒證 七、妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀癌    八、胎兒和新生兒相關(guān)推薦九 甲狀腺疾病對(duì)哺乳的影響十、產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)十一、 妊娠期前或妊娠期篩查甲狀

2、腺功能不全,,,,一、妊娠期甲狀腺功能檢測(cè)   1.如果可以，應(yīng)該通過(guò)評(píng)估當(dāng)?shù)厝巳旱臄?shù)據(jù)建立妊娠三期特異的血清促甲狀腺激素 (TSH)參考范圍。建立參考范圍時(shí)，應(yīng)當(dāng)只包括符合以下條件的孕婦:無(wú)甲狀腺疾病，碘攝入最佳，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)陰性。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 2.血清游離甲狀腺素(FT4) 數(shù)值的準(zhǔn)確性受到妊娠期的影響，而且不同操作者得出的數(shù)值也明顯不用。如果檢查孕婦的FT4水平

3、，應(yīng)該使用檢測(cè)方法特異和妊娠三期特異的參考范圍。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 3.測(cè)定總T4水平(使用妊娠期特異的參考范圍)，可代替FT4，是估計(jì)妊娠晚期激素濃度的高度可信的方法。也可以通過(guò)計(jì)算游離甲狀腺素指數(shù)來(lái)準(zhǔn)確估計(jì)FT4的濃度。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù),,,二、碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)   4.尿碘中位數(shù)可用于評(píng)估人群的碘狀態(tài)，但是單次尿碘或24h尿碘濃度不能有效反高質(zhì)量證據(jù)應(yīng)個(gè)體的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高

4、質(zhì)量證據(jù) 5.所有孕婦每天應(yīng)該攝入250μg的碘。為了達(dá)到每天250μg的碘攝入量，每個(gè)地區(qū)可能需要制定不同的策略。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù) 6.在大多數(shù)地區(qū)，計(jì)劃懷孕或處在妊娠期的女性，除了正常的飲食之外，每天應(yīng)該口服含碘150μg的補(bǔ)充劑。補(bǔ)碘形式以碘化鉀為宜。最好在計(jì)劃懷孕時(shí)提前三個(gè)月開始補(bǔ)充。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 7.在無(wú)法獲得碘鹽和碘補(bǔ)充劑的國(guó)家或地區(qū)， 可對(duì)妊娠女性和育齡女性每年一次使用～

5、400mg碘化油作為暫時(shí)性保護(hù)。在有其他選擇的地區(qū)，這個(gè)方法不應(yīng)作為長(zhǎng)期策略。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),,,二、碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 8.正在治療甲亢或者服用左旋甲狀腺素(LT4)的孕婦，不需要補(bǔ)碘。 證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低等質(zhì)量證據(jù) 9.妊娠期間要避免使用過(guò)量的碘，除

6、非準(zhǔn)備進(jìn)行Graves病的手術(shù)治療。臨床醫(yī)生在處方可能會(huì)造成高碘暴露的藥物或診斷檢測(cè)時(shí)，應(yīng)該謹(jǐn)慎權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和益處。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)       10.妊娠期要避免持續(xù)攝入超過(guò)500μg/d的碘，因?yàn)橛锌赡艹霈F(xiàn)胎兒甲狀腺功能障礙。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù),,,三、甲狀腺自身抗體和妊娠期并發(fā)癥 11.甲狀腺功能正常，但是TPO或甲狀腺球蛋白

7、(Tg) 抗體陽(yáng)性的孕婦，在確認(rèn)懷孕時(shí)就應(yīng)該測(cè)量血清TSH濃度，整個(gè)妊娠中期每4周測(cè)定一次。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)12. TPOAb陽(yáng)性的女性在妊娠期不推薦使用硒補(bǔ)充劑。  證據(jù)等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)13.有反復(fù)流產(chǎn)史的甲狀腺功能正常的女性，不推薦靜脈注射免疫球蛋白治療。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)14.對(duì)于TPOAb陽(yáng)性、甲狀腺功能正常的初孕的女性，沒有充足證據(jù)來(lái)確定左旋甲狀腺素治療是否可

8、以降低流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于TPOAb陽(yáng)性、甲狀腺功能正常的有流產(chǎn)史的女性，或許可以考慮給予左旋甲狀腺素治療。如果考慮使用，25-50mg是通常的起始劑量。 證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù) 15.對(duì)于甲狀腺功能正常、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的孕婦，沒有充足的證據(jù)推薦或者不推薦左旋甲狀腺素治療以預(yù)防早產(chǎn)。證據(jù)等級(jí)：證據(jù)不充足,,四、 甲狀腺疾病對(duì)不孕和輔助生殖的影響16.對(duì)所有來(lái)診治不孕的女性，都推薦進(jìn)行血清TSH檢查。  證

9、據(jù)等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 17.想要懷孕的臨床甲減女性(overt hypo-thyroidism)，推薦進(jìn)行左旋甲狀腺素 治療。  證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)18.對(duì)于亞臨床甲減(subclinical hypothy-roidism)、甲狀腺自身受體陰性的女性，想要自然受孕(不通過(guò)輔助生殖技術(shù))，沒有充足的證據(jù)確定左旋甲狀腺素治療是否可以改善其生育力。但是，一旦懷孕，或

10、許可以考慮使用左旋甲狀腺素治療來(lái)預(yù)防甲減進(jìn)展。低劑量左旋甲狀腺素(25-50mcg/d)的風(fēng)險(xiǎn)最低。 證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)19.對(duì)于未懷孕、甲狀腺功能正常、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的女性，想要自然受孕(不通過(guò)輔助生殖技術(shù))， 沒有充足的證據(jù)確定左旋甲狀腺素治療是否可以改善其生育力。因此，這種情況下是否使用左旋甲狀腺素治療不能做出推薦。 證據(jù)等級(jí)： 證據(jù)不充分,,,四、 甲狀腺疾病對(duì)不孕和輔助生殖的影響 20.進(jìn)行體

11、外受精(IVF) 或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI) 的亞臨床甲減女性，應(yīng)該進(jìn)行左旋甲狀腺素治療。治療的目標(biāo)是達(dá)到TSH濃度<2.5mU/L。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)21.對(duì)于TPOAb陽(yáng)性、甲狀腺功能正常的女性，接受輔助生殖技術(shù)后，沒有充足的證據(jù)確定左旋甲狀腺素治療是否可以提高懷孕的成功率，但或許可以考慮使用。如果使用25-50mg是通常的起始劑量。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)22.甲狀腺功能正常、

12、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性、接受輔助生殖技術(shù)的女性，不推據(jù)薦進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)23.如果可能，在控制性促排卵前或1-2周后進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)，因?yàn)榭刂菩源倥怕堰^(guò)程中得到的結(jié)果可能難以解釋。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)24.控制性促排卵后懷孕的女性，如果TSH升高，應(yīng)該根據(jù)下面第五部分的推薦進(jìn)行治療。控制性促排卵后未懷孕的女性，如果TSH輕微升高，可以在2-4周內(nèi)重復(fù)檢測(cè)TSH，因?yàn)橛锌赡芑謴?fù)正常。

13、 證據(jù)等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),,,,五、妊娠期甲減 25.妊娠期甲減被定義為TSH水平超過(guò)妊娠期參考范圍上限。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)亞臨床甲減TSH大于上限，F(xiàn)T4小于下線。  26.妊娠期特異的TSH參考范圍定義如下:     (1)如果可以，各醫(yī)院/實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該定義自己的人群和妊娠三期特異的TSH范圍，能夠代表該地區(qū)的典型人群。建立參考范圍

14、時(shí)，應(yīng)當(dāng)納入符合以下條件的孕婦:健康，無(wú)甲狀腺疾病，碘攝入最佳，TPOAb陰性。  (強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)) (2)如果上述不可行，可以使用相似人群的妊娠期特異的TSH參考范圍，并使用類似的TSH檢測(cè)方法，(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)) (3)如果無(wú)法得出內(nèi)部或可借鑒的妊娠期特異的TSH參考范圍，或許可以使用～4.0mU/L作為上限。對(duì)于大多數(shù)檢測(cè)方法來(lái)說(shuō)，這個(gè)數(shù)值相當(dāng)于比非孕期TSH的上限低～0.5mU/L。(強(qiáng)

15、推薦，中等質(zhì)量證據(jù))  27.推薦對(duì)妊娠期的臨床甲減進(jìn)行治療。  證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)  28. TSH>2.5mU/L的孕婦，應(yīng)該評(píng)估TPO抗體狀態(tài)(注:指南未給出),,五、妊娠期甲減29.妊娠期亞臨床甲減的推薦意見:   (1)對(duì)以下人群推薦使用左旋甲狀腺素:  -TPO抗體陽(yáng)性，TSH大于妊娠期特異參

16、考范圍上限(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) ;  -TPO抗體陰性，TSH大于10.0 mU/L(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))  (2)對(duì)以下人群或許可以考慮使用左旋甲狀腺素： -TPO抗體陽(yáng)性，TSH小于妊娠期特異參考范圍上限，但>2.5mU/L(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))-TPO抗體陰性，TSH大于妊娠期特異參考范圍上限，但<10.0 mU/L(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

17、)   (3)對(duì)以下人群不推薦使用左旋甲狀腺素:   -TPO抗體陰性，TSH正常(TSH在妊娠期特異參考范圍內(nèi)，或者無(wú)參考范圍時(shí)，<4.0mU/L)(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))  30.在妊娠期，不推薦對(duì)單純性低甲狀腺素血癥進(jìn)行常規(guī)治療。 證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù) 31.妊娠期甲減推薦的治療是口服左旋甲狀腺素。其他甲狀腺制劑，例

18、如三碘甲狀腺原氨酸(T3)和干甲狀腺片，不推薦在妊娠期使用。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù),,,五、妊娠期甲減32.與一般人群治療甲減一樣，妊娠期甲減的血清TSH治療目標(biāo)是在妊娠特異性參考范圍的下半部分。如果沒有特異性參考范圍，TSH目標(biāo)是低于2.5mU/L。 證據(jù)等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 33.臨床和亞臨床甲減的女性，或者有甲減高風(fēng)險(xiǎn)的女性(例如甲狀腺功能正常但TPO高質(zhì)量證據(jù)或TGAb陽(yáng)性，甲狀腺切除術(shù)后，或放

19、射性碘治療)，應(yīng)該在妊娠中期之前每四周檢查一次TSH，妊娠近30周時(shí)至少檢查一次。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù) 34.對(duì)于育齡期的甲減女性，應(yīng)該告知妊娠期需要增加左旋甲狀腺素劑量的可能性。這些女性也應(yīng)該被告知一旦確認(rèn)懷孕或懷疑懷孕，需要和醫(yī)生聯(lián)系。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù) 35.服用左旋甲狀腺素的甲減女性，如果正在備孕，孕前應(yīng)該評(píng)估血清TSH水平，并隨之調(diào)整左旋甲狀腺素的劑量，以達(dá)到TSH值在參考范圍下限和2.5mU/L

20、之間。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 36.接受LT4治療的甲減患者，如果懷疑或確認(rèn)懷孕，應(yīng)該增加LT4的劑量20-30%，并且馬上就醫(yī)以進(jìn)行快速測(cè)試和進(jìn)一步評(píng)估。增加劑量的一種方法是，在目前每天左旋甲狀腺素劑量的基礎(chǔ)上，每周額外增加兩天的劑量。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù),,,五、妊娠期甲減 37.分娩后，LT4應(yīng)該減至孕前的劑量。產(chǎn)后約6周需要再進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 38.有些

21、女性在妊娠期開始服用LT4，可能產(chǎn)后不需要再服用LT4。這些女性是停用LT4的可能人群，尤其是LT4劑量≤50mg/d時(shí)。如果有停用LT4的需求，應(yīng)該由患者和醫(yī)生共同做出決定。如果停用了LT4，應(yīng)該在6周內(nèi)測(cè)定血清TSH。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 39.對(duì)于甲減得到充分治療的孕婦，除了測(cè)定孕婦甲狀腺功能外，不推薦做孕婦或胎兒相關(guān)的其他檢測(cè)(例如，連續(xù)的胎兒超聲，產(chǎn)前檢測(cè)，和/或臍帶血采樣)，除非存在其他情況，例如，Grav

22、es病女性接受了131I消融或者手術(shù)治療，需要檢測(cè)TSH受體抗體(TRAb)。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù),,,六、妊娠期甲狀腺毒證40、TSH小于0.1mIU/l，提示存在甲狀腺毒癥（Graves病）可能，應(yīng)該詢問(wèn)孕婦的病史進(jìn)行體格檢查，測(cè)定FT4或總T4濃度。FT4大于妊娠期特異上限為甲亢 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)41.妊娠期不應(yīng)進(jìn)行放射性核素閃爍掃描或放射性碘吸收等檢查。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)&#

23、160;     42.妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥和/或妊娠劇吐造成的甲狀腺檢查結(jié)果異常，治療包括:支持治療，針對(duì)脫水的治療，如果有必要可住院治療。不推薦使用抗甲狀腺藥物(ATD) ，或許可以考慮β受體阻滯劑。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)     43.所有患甲狀腺毒癥的育齡期女性，應(yīng)該討論未來(lái)懷孕的可能性。希望懷孕的Grav

24、es病女性，應(yīng)該被告知妊娠期疾病管理的復(fù)雜性，包括抗甲狀腺藥物與出生缺陷的相關(guān)性。孕前咨詢應(yīng)該討論所有治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和益處，以及患者的備孕計(jì)劃。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù),,,六、妊娠期甲狀腺毒證    44.甲狀腺毒癥女性患者在備孕前應(yīng)該達(dá)到甲狀腺功能正常的穩(wěn)定狀態(tài)。每一種治療手段都有各自的風(fēng)險(xiǎn)和益處，包括131I消融治療，甲狀腺切除術(shù)或抗甲狀腺藥物治療。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證

25、據(jù)    45.正在服用甲巰咪唑(MMI) 或丙基硫氧嘧啶 (PTU)的女性，應(yīng)該被告知要盡快確認(rèn)是否懷孕。-旦懷孕測(cè)試陽(yáng)性，應(yīng)該立即聯(lián)系醫(yī)生。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)      46. (1)對(duì)于剛確認(rèn)懷孕的Graves病女性，如果服用低劑量MMI(≤5-10mg/d)或PTU(≤100-200mg/d)&

26、#160;可達(dá)到甲狀腺功能正常，鑒于藥物潛在的致畸作用，醫(yī)生應(yīng)該考慮停用全部的抗甲狀腺藥物。當(dāng)決定是否停藥時(shí)，應(yīng)該考慮病史、甲狀腺腫大的體積、治療的時(shí)長(zhǎng)、近期甲狀腺功能檢測(cè)的結(jié)果、TRAb結(jié)果和其他臨床因素。  (弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))  (2)停用抗甲狀腺藥物后，應(yīng)當(dāng)每1-2周做一次甲狀腺功能檢查(TSH， FT4或總T4)和臨床檢查，以評(píng)估孕婦和胎兒的甲狀腺狀態(tài)。如果孕婦的臨床和生化甲狀腺功能正常，孕

27、中期和孕晚期的檢測(cè)間隔可以延長(zhǎng)到2-4周一次次。  (弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))   (3)每次評(píng)估時(shí)，可通過(guò)對(duì)孕婦甲狀腺狀態(tài)的臨床和生化結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，以決定是否繼續(xù)保守策略(不使用抗甲狀腺藥物)。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)),,,六、妊娠期甲狀腺毒證 47.對(duì)于甲狀腺毒癥高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，如果已經(jīng)停用了抗甲狀腺藥物，可能繼續(xù)抗甲狀腺治療還是必要的。預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)的因素包括:目前甲亢;需要&g

28、t;5-10mg/d的MMI或> 100-200mg/d的PTU來(lái)維持甲狀腺功能正常。在上述情況下:    (1)推薦PTU用于治療孕婦甲亢，持續(xù)到妊娠16周。 (強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))   (2)接受MMI治療的孕婦，如果需要繼續(xù)抗甲狀腺素藥物治療，應(yīng)該盡早換用PTU。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))    (3)

29、當(dāng)從MMI換用為PTU時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用1:20 的劑量比例(例如，MMI 5mg/d=PTU100mg，一天兩次)。(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))    (4)如果妊娠16周后仍需要進(jìn)行抗甲狀腺素治療，目前仍不清楚是繼續(xù)PTU還是換用MMI。因?yàn)閮煞N藥物都有潛在的副作用，換藥也可能造成一段時(shí)間不能達(dá)到嚴(yán)格控制。因此目前無(wú)法做出關(guān)于換藥的推薦。  (證據(jù)不充足)，20

30、12版指南T2、T3期優(yōu)先選擇MMI。      48. (1)妊娠期服用抗甲狀腺藥物的女性，每4周檢查-次FT4/總T4和TSH水平。(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))      ( 2 )妊娠期服用抗甲狀腺藥物時(shí)，應(yīng)該為MMI或PTU的最低有效劑量，達(dá)到血清FT4/總T4水平處于或略微超

31、過(guò)參考范圍。(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)),,,,六、妊娠期甲狀腺毒證 49.不推薦在妊娠期使用左旋甲狀腺素和抗甲狀腺藥物的聯(lián)用方案，除非存在胎兒甲亢的罕見情況(可能是因?yàn)槟赣H之前接受過(guò)Graves病的消融治療) 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)      50.妊娠期進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)只針對(duì)特殊情況。如果需要手術(shù)，甲狀腺切除術(shù)的最佳時(shí)間是在妊娠中期。如果孕婦TRAb濃度非常高(超過(guò)正

32、常上限的3倍)，需要在整個(gè)妊娠期監(jiān)測(cè)胎兒是否有發(fā)生胎兒甲亢的可能，即使母親通過(guò)甲狀腺切除術(shù)已經(jīng)達(dá)到甲狀腺功能正常。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)      51. 本指南同意美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的產(chǎn)科實(shí)踐共識(shí)指南(2015年修訂) ，其中提到(證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)): (1)  妊娠期女性從來(lái)就不應(yīng)被排除在手術(shù)指征外，不論處在

33、妊娠期哪個(gè)階段。(2)擇期手術(shù)應(yīng)推遲到分娩后。(3)如果可以，非緊急手術(shù)應(yīng)該在妊娠中期進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)早產(chǎn)和流產(chǎn)的可能性最低。  Graves病患者接受緊急的非甲狀腺手術(shù)時(shí)，如果患者通過(guò)抗甲狀腺藥物控制良好，不需要做其他準(zhǔn)備。如果需要可以使用β-受體阻滯劑。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù),,六、妊娠期甲狀腺毒證  52. (1)如果患者有Graves病的治療史(放射性碘或手術(shù))，在妊娠早期

34、開始做甲狀腺功能檢查時(shí)，推薦測(cè)定血清TRAb。(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))      ( 2 )如果在妊娠早期測(cè)定的TRAb濃度升高，在18-周時(shí)應(yīng)該重復(fù)測(cè)定。  (強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))      ( 3 )如果妊娠早期的TRAb檢測(cè)不到或很低，不需要再

35、做TRAb檢測(cè)。(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))      ( 4 )如果確認(rèn)懷孕時(shí)，孕婦正在服用抗甲狀腺藥物治療Graves甲亢，推薦測(cè)定血清TRAb。(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))      (5 )如果患者整個(gè)妊娠中期需要服用抗甲狀腺藥物治療Graves病，推薦在18-22周時(shí)重復(fù)測(cè)定TR

36、Ab。  (強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))      (6 )如果18-22周時(shí)TRAb升高，或者孕婦在妊娠晚期服用抗甲狀腺藥物，在妊娠晚期(30-34周)需要再次測(cè)定TRAb，以評(píng)估是否需要進(jìn)行新生兒和產(chǎn)后監(jiān)測(cè)。(強(qiáng)推薦， 高質(zhì)量證據(jù)),,,六、妊娠期甲狀腺毒證  53.對(duì)于存在下列情況的孕婦應(yīng)該進(jìn)行胎兒監(jiān)測(cè): 妊

37、娠后半期的甲亢未控制良好;任何時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)的TRAb水平都很高(超過(guò)正常上限的3倍)。推薦患者咨詢有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生。監(jiān)測(cè)可能包括超聲，以評(píng)估胎兒心率、生長(zhǎng)、羊水體積、以及是否存在胎兒甲狀腺腫。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)      54.臍帶穿刺應(yīng)該在非常罕見的情況下采用，而且要在合適的環(huán)境下進(jìn)行。例如，對(duì)于服用抗甲狀腺藥物的孕婦，檢測(cè)到胎兒甲狀腺腫，可能需要進(jìn)行臍帶穿

38、刺以幫助確定胎兒是否患有甲亢或甲減。 證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)      55.如果孕婦服用抗甲狀腺藥物治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)所致的甲亢，應(yīng)該在妊娠后半期仔細(xì)監(jiān)測(cè)胎兒的甲狀腺腫和甲減的跡象。孕婦應(yīng)服用低劑量的抗甲狀腺藥物，達(dá)到血清FT4/總T4水平處于或略微超過(guò)參考范圍。 證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),,,七、妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌   

39、   56.如果孕婦的TSH水平很低，持續(xù)超過(guò)妊娠16周，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)或許應(yīng)推遲到產(chǎn)后。產(chǎn)后的TSH水平仍然很低時(shí)，如果不是母乳喂養(yǎng)，可以進(jìn)行放射性核素掃描以評(píng)估結(jié)節(jié)。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù) 57.對(duì)有甲狀腺結(jié)節(jié)的孕婦檢測(cè)降鈣素的作用還不清楚。指南無(wú)法做出甲狀腺結(jié)節(jié)孕婦是否測(cè)定降鈣素的推薦。 證據(jù)等級(jí)：證據(jù)不充足  58. 

40、TSH水平未降低的孕婦，如果新檢測(cè)出甲狀腺結(jié)節(jié)，通常推薦進(jìn)行結(jié)節(jié)FNA。應(yīng)該基于結(jié)節(jié)的聲像圖特征來(lái)決定哪個(gè)結(jié)節(jié)做FNA。FNA的時(shí)機(jī)，即是在妊娠期還是產(chǎn)后早期進(jìn)行，可能受癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和患者意愿的影響。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 59.妊娠期不應(yīng)進(jìn)行放射性核素閃爍掃描或放射性碘吸收等檢查。  證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 60.孕婦的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查為良性時(shí)，妊娠期不需要特殊的監(jiān)測(cè)策略，可按

41、照 “2015 ATA成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南”進(jìn)行管理。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù),,,七、妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀癌    61.如果孕婦的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查不能確診(AUS/FLUS, SFN, 或SUSP)，未發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)或不存在其他轉(zhuǎn)移性疾病的跡象時(shí)，妊娠期不需要進(jìn)行手術(shù)。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)    &

42、#160;  62.妊娠期間，如果細(xì)胞學(xué)檢查不能確診的結(jié)節(jié)懷疑有臨床侵襲行為，或許可以考慮手術(shù)。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)     63.不推薦妊娠期間對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查不能確診的結(jié)節(jié)進(jìn)行分子檢測(cè)。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù) 64.妊娠早期檢測(cè)甲狀腺乳頭狀癌應(yīng)該通過(guò)超聲檢查。如果妊娠24-26周前增長(zhǎng)很快，或者細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)惡性頸部淋巴結(jié)，應(yīng)該考慮妊娠期進(jìn)行

43、手術(shù)。但是，如果妊娠中期，結(jié)節(jié)-直保持穩(wěn)定，或者是在妊娠后半期才發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，手術(shù)或許可以推遲到產(chǎn)后。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)   65.對(duì)于新診斷的髓樣癌或未分化癌女性，妊娠帶來(lái)的影響還未知。然而，治療延遲很有可能會(huì)產(chǎn)生不利結(jié)局。因此，在評(píng)估了所有的臨床因素后，應(yīng)該強(qiáng)烈考慮手術(shù)。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)    66.患甲狀腺癌的孕婦，TSH目

44、標(biāo)應(yīng)該與孕前一樣。每四周應(yīng)檢測(cè)一次TSH, 直到妊娠16-20周。妊娠26-32周時(shí)應(yīng)該至少檢測(cè)一次。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù),,,,七、妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀癌  67.接受了放射性碘(131I) 治療的女性，應(yīng)該推遲6個(gè)月再懷孕。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)  68.有分化型甲狀腺癌治療史的女性，如果孕前血清甲狀腺球蛋白水平檢測(cè)不到(不存在Tg抗體)，則認(rèn)為不存在疾病的生

45、化或組織學(xué)證據(jù)，妊娠期不需要進(jìn)行超聲和甲狀腺球蛋白監(jiān)測(cè)。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)     69.分化良好的甲狀腺癌女性患者，若治療效果不佳，或已知存在活動(dòng)復(fù)發(fā)性或殘留疾病，應(yīng)在妊娠期進(jìn)行超聲和甲狀腺球蛋白監(jiān)測(cè)。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)     70.診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)需要積極監(jiān)測(cè)的女性，妊娠三期都應(yīng)超

46、聲檢查甲狀腺。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),,八、胎兒和新生兒相關(guān)推薦    71.對(duì)于孕婦的以下病史:甲狀腺疾病，妊娠期服用過(guò)抗甲狀腺藥物(PTU, MMI)，妊娠期甲狀腺功能或TRAb異常，應(yīng)該溝通告知給新生兒的兒科醫(yī)生。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)   72.孕婦和胎兒甲狀腺疾病的嚴(yán)重程度可以指導(dǎo)溝通的時(shí)機(jī)。妊娠期嚴(yán)重、進(jìn)展性或復(fù)雜的甲狀腺

47、疾病，應(yīng)該在產(chǎn)前和兒科醫(yī)生溝通，同時(shí)考慮向兒科內(nèi)分泌專家咨詢。大多數(shù)其他病史可在產(chǎn)后不久告知。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)   73.所有新生兒在出生后2-4天通過(guò)干血滴紙片法篩查甲減。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù),,,九 甲狀腺疾病對(duì)哺乳的影響74.甲減可對(duì)女性哺乳造成不利的影響，在無(wú)其他特定原因造成乳汁缺乏的情況下，推薦檢測(cè)母親的TSH水平，以評(píng)估是否存在甲狀腺功能不全。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)

48、量證據(jù)75.考慮到甲減對(duì)乳汁的產(chǎn)生與分泌有不利影響，亞臨床或臨床甲減的哺乳期女性如果想要母乳喂養(yǎng)，推薦其接受治療。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)76.所有新生兒在出生后2-4天通過(guò)干血滴紙片法篩查甲減。證據(jù)等級(jí)：證據(jù)不充足77.哺乳期禁用I131。 如需使用，推薦在儲(chǔ)存母乳的情況下使用I131，在重新開始母乳喂養(yǎng)前棄奶3-4天。同樣地，Tc-99m高锝酸鹽也應(yīng)在儲(chǔ)存母乳的情況下使用，并在檢測(cè)當(dāng)天棄奶。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，

49、中等質(zhì)量證據(jù)78.除了改善哺乳期乳汁分泌的治療手段(上述已討論)外，哺乳期女性甲亢的其他治療措施與非哺乳期女性一樣。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)79.當(dāng)哺乳期女性需要服用抗甲狀腺藥物時(shí)，可以使用MMI (最高劑量20mg/d)和PTU (最高劑量450mg/d)?？紤]到少量的PTU或MMI可進(jìn)入乳汁，故推薦使用最低有效劑量的MMI/CM或PTU。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),,九 甲狀腺疾病對(duì)哺乳的影響 80.服

50、用抗甲狀腺藥物的女性，采用母乳喂養(yǎng)時(shí)，在定期進(jìn)行嬰兒的健康狀況評(píng)估時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)其生長(zhǎng)發(fā)育狀況。不推薦對(duì)嬰兒常規(guī)檢查血清甲狀腺功能。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)      81.哺乳期女性推薦的膳食碘攝入量250mg/d。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)82.哺乳期女性應(yīng)每天口服碘補(bǔ)充劑，補(bǔ)充量為150mg/d。以碘化鉀的形式攝入最佳，因?yàn)樵孱愂澄锘蚱渌．a(chǎn)品不能持續(xù)滿足日常

51、碘需要。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù) 83.在嚴(yán)重碘缺乏的地區(qū)，食鹽中含碘不足每日服用碘補(bǔ)充劑也無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)，這些地區(qū)的女性應(yīng)在產(chǎn)后盡早口服碘化油，一次性補(bǔ)充400mg的碘。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)      84.同妊娠期一樣，母乳喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)避免持續(xù)攝入超過(guò)500-1100mg/d的碘，因?yàn)檫@可能會(huì)誘發(fā)嬰兒甲減。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù),,,十產(chǎn)后甲

52、狀腺炎(PPT)    85.產(chǎn)后1年發(fā)病，持續(xù)6-12個(gè)月。臨床分三期：甲狀腺毒癥期，甲減期和恢復(fù)期，妊娠初期TPOAB陽(yáng)性婦女，30-50%發(fā)生。    86. PPT的甲狀腺毒癥期，有癥狀女性可能需要接受β受體阻滯劑治療。使用對(duì)哺乳期安全的β受體阻滯劑，如普萘洛爾或美托洛爾時(shí)，應(yīng)選擇可緩解癥狀的最低可能劑量。治療通常需要幾周時(shí)間。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推

53、薦，中等質(zhì)量證據(jù)    87. PPT的甲狀腺毒癥期，不推薦使用抗甲狀腺藥物。   證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)   88. PPT的甲狀腺毒癥期緩解后大約4-8周 (或出現(xiàn)新癥狀)時(shí)，應(yīng)檢測(cè)患者的血清 TSH水平，以篩查甲減期。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)   8

54、9. PPT女性患者若出現(xiàn)有癥狀的甲減，考慮使用左旋甲狀腺素。若未開始治療，每4-8周都應(yīng)重復(fù)檢測(cè)一次患者的血清TSH水平，直到甲狀腺功能恢復(fù)正常。備孕期或哺乳期的甲減女性也應(yīng)該使用左旋甲狀腺素。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù),,,十、產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT) 90.開始使用左旋甲狀腺素治療PPT時(shí)，應(yīng)該在12個(gè)月后再停藥。備孕期或妊娠期女性不應(yīng)逐漸減少左旋甲狀腺素的劑量。證據(jù)等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù) 

55、60; 91.曾患PPT的女性，應(yīng)每年檢測(cè)TSH水平以評(píng)估永久性甲減的發(fā)生。 證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)   92.甲狀腺功能正常、甲狀腺抗體陽(yáng)性的孕婦，使用左旋甲狀腺素或碘來(lái)預(yù)防PPT是無(wú)效，因此不推薦。證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù),,,十一、 妊娠期前或妊娠期篩查甲狀腺功能不全   93.是否在妊娠早期普遍篩查異常TSH,還不能做出推

56、薦。證據(jù)等級(jí)：證據(jù)不充足        94. 是否在孕前普遍篩查異常TSH,還不能做出推薦，除非是計(jì)劃輔助生殖的女性或已知TPOAb陽(yáng)性的女性。證據(jù)等級(jí)：證據(jù)不充足       95. 不推薦對(duì)妊娠期女性進(jìn)行普遍篩查以檢測(cè)出低游離甲狀腺素水平。 證據(jù)

57、等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)   96.所有妊娠期女性在初次產(chǎn)檢時(shí)，應(yīng)口頭詢問(wèn)是否有甲狀腺功能不全史，既往或現(xiàn)在的服藥情況，包括LT4或抗甲狀腺藥物(MMI, CM或PTU)。  證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù),,,十一、 妊娠期前或妊娠期篩查甲狀腺功能不全 97.備孕或剛懷孕的女性，應(yīng)該進(jìn)行臨床評(píng)估。 若出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，推薦檢測(cè)

58、60;血清TSH水平（證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） :  (1) 甲減/甲亢史，或目前有甲狀腺功能不全的癥狀;(2)已知甲狀腺抗體陽(yáng)性或存在甲狀腺腫;(3)頭頸部放射治療史或甲狀腺手術(shù)史;(4)年齡大于30歲; (5) 1型糖尿病或其他自身免疫性疾病;(6)流產(chǎn)、早產(chǎn)或不孕史;(7)多次懷孕(≥2) ;(8)自身免疫性甲狀腺疾病或甲狀腺功能不全的家族史;(