心力衰竭的診斷與治療百度文庫(kù)上傳

1、心力衰竭的診斷與治療,心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場(chǎng) Braunwald,無(wú)癥狀 癥狀性,心力衰竭分類(lèi)及其死亡危險(xiǎn),,,,,冠心病 高血壓 瓣膜病原發(fā)性心肌病,Class I,Class II,Class IV,Class III,既往心梗糖尿病合并高血壓既往心衰住院史,臨床穩(wěn)定期,臨床上難治性、反復(fù)住院治療的心衰,死亡率 無(wú)癥狀－輕度

2、 中度 嚴(yán)重 20% /5 年 25% / 2.5 年 50% / 1年,NYHA,,心力衰竭分期,,心力衰竭高危期:STAGE A 具有發(fā)展成心力衰竭的高度危險(xiǎn)STAGE B 無(wú)癥狀左室功能異常心力衰竭期:STAGE C 曾經(jīng)或現(xiàn)有心力衰竭癥狀ST

3、AGE D 心力衰竭終末階段,心力衰竭分期,,是NYHA分級(jí)的補(bǔ)充，但不能替代NYHA分級(jí)NYHA分級(jí) – 在具體病人可上下變動(dòng) (對(duì)治療的反應(yīng)和/或疾病進(jìn)程不同)分期 – 隨心臟重構(gòu)加重只能進(jìn)展,心力衰竭已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,,美國(guó)資料心力衰竭人數(shù)：500萬(wàn)人每年新診斷心力衰竭人數(shù)：55萬(wàn)人每年因心力衰竭門(mén)診：12-1500萬(wàn)人每年因心力衰竭住院日：650萬(wàn)天2001年主要死于心力衰竭者：5.3萬(wàn)

4、人,心力衰竭是老年疾病,,美國(guó)資料年齡超過(guò)65歲：心力衰竭患病率1%心力衰竭是老年醫(yī)療保險(xiǎn)最常見(jiàn)的診斷疾病心力衰竭診治費(fèi)用是老年醫(yī)療保險(xiǎn)中耗資最高的疾病,中國(guó)成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查,城市 鄉(xiāng)村 P 1.1% 0.8% 0.054 北方 南方 P

5、 1.4% 0.5% < 0.01 女性 男性 P 1.0% 0.7% < 0.05,Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.,心力衰竭,病因演變 診斷策略 治療評(píng)估

6、 預(yù)防為首,,,,,誘發(fā)/加重癥狀的因素,感染心律失常水鈉潴留體力過(guò)勞 情緒激動(dòng)環(huán)境氣候的急劇變化心臟負(fù)荷增加 （妊娠 分娩等）不適當(dāng)減藥或停藥（洋地黃 利尿劑等）合并甲亢 貧血 肺栓塞,中國(guó)慢性心力衰竭病因?qū)W的變化,數(shù)據(jù)取自中國(guó)不同城市的 42 個(gè)中心Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454,例數(shù)=10,714,,冠心病,高血壓,,風(fēng)濕性瓣膜病,其他,誘發(fā)/加重癥狀的因素,感染心

7、律失常水鈉潴留體力過(guò)勞 情緒激動(dòng)環(huán)境氣候的急劇變化心臟負(fù)荷增加 （妊娠 分娩等）不適當(dāng)減藥或停藥（洋地黃 利尿劑等）合并甲亢 貧血 肺栓塞,心力衰竭的診斷策略,心力衰竭診斷（一）,臨床表現(xiàn) -癥狀 呼吸困難 勞力下降 液體潴留 -體征 心臟擴(kuò)大 肺部啰音 奔馬律 基礎(chǔ)病變 -全面采集病史、體格檢查提供病因線索 （冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、

8、 心肌病、先心病、甲亢等）,心力衰竭診斷（一）,臨床表現(xiàn) -癥狀 呼吸困難 勞力下降 液體潴留 -體征 心臟擴(kuò)大 肺部啰音 奔馬律 基礎(chǔ)病變 -全面采集病史、體格檢查提供病因線索 （冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、 心肌病、先心病、甲亢等）,心力衰竭診斷（二）,評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)和功能異常： －完整的病史和體格檢查 －心臟遠(yuǎn)達(dá)片（心胸比） －二維超

9、聲心動(dòng)圖及多普勒檢查 －放射性核素心室顯影 － BNP,心力衰竭診斷（二） ——二維超聲心動(dòng)圖及多普勒檢查,診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病 心臟幾何形狀 室壁運(yùn)動(dòng)情況 LVEDV / LVESV , LVEDD / LVESD , LVEF正常值 LVEF ≥50% LVEDD男≤55m

10、m、女≤50mm 推薦采用2DE的改良simpson法測(cè)量左室 容量及LVEF,應(yīng)用流程圖,呼吸困難, 虛弱, 運(yùn)動(dòng)受限等癥狀,(NT-proBNP),慢性心衰,轉(zhuǎn)至心臟專(zhuān)科,繼續(xù)下一步診斷,陽(yáng)性,陰性,心力衰竭診斷（二） proBNP 臨床應(yīng)用,輔助診斷心衰,輔助判斷進(jìn)展期心衰患者預(yù)后,,研究數(shù)據(jù)顯示：濃度與心衰分級(jí)的關(guān)系,Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值濃度 (pg/ml),NY

11、HA（紐約心臟協(xié)會(huì)） 心衰分級(jí),27,176,245,378,1747,?,數(shù)據(jù)來(lái)自2001年12月評(píng)測(cè)報(bào)告,proBNP 臨床應(yīng)用(續(xù)),Control Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ,1800,1500,1200,900,600,300,0,收縮性心力衰竭的診斷,左心室增大、左心室收縮期容量增加及LVEF≤40%有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等癥狀,舒張性心

12、力衰竭的診斷,特點(diǎn)： 左室容量和收縮功能正常 左室充盈壓升高診斷（ESC 2005）： －存在CHF的癥狀和體征 －左室收縮功能正?；騼H輕度異常 －有左室松弛異常的證據(jù),心力衰竭診斷（三） ——心功能不全的程度判斷,NYHA心功能分級(jí) Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀 Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 Ⅲ級(jí)：低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 Ⅳ級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀,心力衰竭診斷（三） ——心功能不全的程度判斷,6min步行試

13、驗(yàn) 輕度： 步行距離426-550米 中度： 步行距離150-425米 重度： 步行距離＜150米,心力衰竭診斷（四）——液體潴溜及嚴(yán)重程度判斷,測(cè)體重 頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征 肺和肝充血程度（肺部啰音、肝臟腫大） 下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音,及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是治療疾病、改善疾病預(yù)后的基礎(chǔ)隨著對(duì)心衰認(rèn)識(shí)的深入，診斷的理念也應(yīng)隨之更新,心力衰竭的治療評(píng)估,心力衰竭治療評(píng)估—— 臨床狀

14、況的評(píng)估,癥狀的改善：NYHA心功能分級(jí)運(yùn)動(dòng)耐力的客觀指標(biāo)： 6min步行試驗(yàn) 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)BNP,心力衰竭治療評(píng)估—— 心臟結(jié)構(gòu)和功能改變,心臟遠(yuǎn)達(dá)片（心胸比） 二維超聲心動(dòng)圖及多普勒檢查 LVEDD LVESD LVEF 放射性核素心室顯影,心力衰竭治療評(píng)估 ——綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展,● 死

15、亡 ● 猝死 ● 癥狀?lèi)夯?● 心力衰竭加重需要增加藥物劑量或新藥 ● 其他原因需住院,心力衰竭治療評(píng)估—— 需要考慮的問(wèn)題,是否處理了基礎(chǔ)疾病?是否改善了心肌的生物學(xué)性質(zhì)?是否阻止或延緩了心衰的發(fā)展進(jìn)程?,慢性心力衰竭現(xiàn)代治療方案,NYHA 分類(lèi),,I II III IV,利尿劑ACEIβ-bloc

16、ker*Digoxin醛固酮拮抗劑運(yùn)動(dòng)/他汀類(lèi),,,,,,,* In stage IV use β-blocker only if patient is stable,Gomberg-Maitland, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 342-352,盡管存在大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)，專(zhuān)家共識(shí)、治療指南， ------各種有效治療方案未能充分應(yīng)用于患者,Fonarow GC. Rev

17、 Cardiovasc Med. 2002;3:S2-S10.,指南與實(shí)踐的差距,高 危 人 群,未 診 斷,治療中,未治療,實(shí) 施 指 南,,,,,,心 血 管 疾 病 治 療,NCEP=National Cholesterol Education Program.Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-

18、467.,18,醫(yī)生知曉指南不等于執(zhí)行指南,95,醫(yī)生知曉NCEP指南率,病人治療達(dá)標(biāo)率,比 例,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,,CHF患者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的治療方案比例,病 人 治 療 率 (%),2300/7883 Patients hospitalized with HF; prior known dx of systolic dysfunction HF; outpatient me

19、dical regimen.ADHERE Registry Report Q1 2002 (4/01-3/02) of 180 US Hospitals,,LV EF ≤0.40*,* Excludes patients with documented contraindications.,,大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)HF患者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)治療方案比例,Percent of Patients,University Hospital Consort

20、ium HF Registry: 33 centers, 1239 patients, Year 2000.Outpatient regimen before HF hospitalization in patients with Stage CHF.,2000年中國(guó)部分醫(yī)院心力衰竭住院患者治療現(xiàn)狀,53,40.4,ACE抑制劑,β受體阻滯劑,Percent,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,,19.0,Chin

21、 J Cardiol 2002: 450-454,硝酸酯,60,心力衰竭治療不當(dāng)?shù)亩鄠€(gè)誤區(qū),心衰定義： 沒(méi)有癥狀，不診斷心力衰竭，未能治療心衰病生理：過(guò)度使用血管擴(kuò)張劑與正性肌力藥物忽視β受體阻滯劑預(yù)防心源性猝死作用病人評(píng)價(jià)：體征與左室功能不匹配,治療目標(biāo),現(xiàn)有各種治療方案中，只有抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物可以降低死亡率,Califf RM et al. JAMA. 2000; 283: 1335-13

22、37.,對(duì)β受體阻滯劑的誤解,中國(guó)人β受體阻滯劑耐受性差 心功能惡化 逐漸上調(diào)劑量需要密切監(jiān)護(hù)，困難、耗時(shí) 密切的隨訪缺少經(jīng)濟(jì)支持 擔(dān)心： COPD 患者無(wú)法使用 常見(jiàn)并發(fā)癥： –情緒壓抑 –易疲勞 –性功能障礙,β 受體阻滯劑常見(jiàn)不良反應(yīng),抑郁癥狀無(wú)明顯增加易疲勞：每年 每57名應(yīng)用患者 增加1例性功能障礙：每年 每199名應(yīng)用患者 增加1

23、例,15 個(gè)隨機(jī)研究薈萃分析 >35,000 患者,Ko DT, et al. JAMA. 2002; 288: 351-357.,心力衰竭患者β受體阻滯劑用量,藥物 起始劑量 目標(biāo)劑量卡維地洛 3.125 mg bid 6.25 to 25 mg bid比索洛爾* 1.25 mg qd 1

24、0 mg qd 美托洛爾緩釋片 12.5 to 25 mg qd 200 mg qd,Adapted from Eur Heart J, 2001: 22: 1527-1560,,循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo) 有效的藥物 足夠的劑量,結(jié) 論 1,慢性心力衰竭的患病率 是巨大的公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大量心力衰竭潛在人群：來(lái)自于我們巨大的人口負(fù)擔(dān)

25、 近年來(lái)人口快速老齡化 生活水平的提高和生活方式的 改變產(chǎn)生了眾多高血壓患者 早期血管重建技術(shù)和缺血性心肌病增加 *低知曉率

26、 * 低治療率 *低達(dá)標(biāo)率,結(jié) 論 2,抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥物長(zhǎng)期治療可獲得長(zhǎng)期益處但是 臨床指南/試驗(yàn)結(jié)論與臨床用藥實(shí)踐存在著巨大的差距，特別是小醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院,結(jié) 論 3,我們面對(duì)巨大的挑戰(zhàn)： 如何縮小指南與實(shí)踐的差距？ 通過(guò)：繼續(xù)教育 建立心力衰竭的相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)