慢性胰腺炎的診治

1、慢性胰腺炎的外科治療與護(hù)理,基本外科六病房 王志新,,胰腺解剖及生理,位置與毗鄰 胰位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，橫過第1、2腰椎前方，在網(wǎng)膜囊后面，形成胃床之大部，除胰尾外均屬腹膜外位。其右側(cè)端較低，被十二指腸環(huán)繞，左側(cè) 端較高，靠近脾門。通常將胰分為頭、頸、體、尾四部。,正面觀,背面觀,胰 腺,胰頭 位于第2腰椎的右側(cè)，是胰最寬大的部分，被十二指腸形成的“C”形凹所環(huán)繞，緊貼十二指腸壁，因此胰頭部腫瘤可壓迫十二指腸而引起

2、梗阻。 胰頭下部有向左突出的鉤突，繞經(jīng)腸系膜上動、靜脈的后方。此處有2～5支胰頭、鉤突小靜脈匯入腸系膜上靜脈的右后側(cè)壁。胰十二指腸切除術(shù)時要仔細(xì)處理這些 小靜脈，否則易致難以控制的出血。胰頭的前面有橫結(jié)腸系膜根越過，后面有下腔靜脈、右腎靜脈及膽總管等。,胰頸 是胰頭與胰體之間較狹窄的部分，寬約2-2．5cm。位于胃幽門部的后下方，其后面有腸系膜上靜脈通過，并與脾靜脈在胰頸后面匯合成肝門靜脈。,胰體 位于第1腰椎平面，其

3、前面隔網(wǎng)膜囊與胃后壁為鄰，后面有腹主動脈、左腎上腺、左腎及脾靜脈。胰體后面借疏松結(jié)締組織和脂肪附著于腹后壁。胰體上緣與腹腔干、腹腔叢相鄰。,胰尾 是胰左端的狹細(xì)部分，末端達(dá)脾門，行經(jīng)脾腎韌帶的兩層腹膜之間。脾切除術(shù)游離脾蒂時，需注意防止胰尾的損傷。,胰管與副胰管 胰管位于胰實質(zhì)內(nèi)，起自胰尾，橫貫胰腺全長，并收納各小葉導(dǎo)管，到達(dá)胰頭右緣時，通常與膽總管匯合形成肝胰壺腹，經(jīng)十二指腸大乳頭 開口于十二指腸腔，偶爾單獨開口于十二指腸腔

4、。 副胰管位于胰頭上部，胰管的上方，主要引流胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭，通常與胰管相連，胰管末端發(fā)生梗阻時，胰液可經(jīng)副胰管 進(jìn)入十二指腸腔。,胰的動脈 由胰十二指腸上前動脈、胰十二指腸上后動脈、胰十二指腸下動脈、胰背動脈、胰下動脈、脾動脈胰支及胰尾動脈供應(yīng)。胰頭部的血液供應(yīng)豐富，有胰十二指腸上前、上后動脈及膀 十二指腸不動脈分出的前、后支，在胰頭前、后面相互吻合，形成動脈弓，由動脈弓發(fā)出分支供應(yīng)胰頭前、后部及十二指腸。

5、胰背動脈多由脾動脈根部發(fā)出，向下達(dá)胰頸或胰體背面分為左、右2支，左支沿膝下 緣背面左行，稱胰下動脈。胰體部的血供還來自脾動脈胰支，一般為4～6支，其中最大的一支為胰大動脈。分布到胰尾部的動脈稱胰尾動脈。,胰 腺,（后面觀）,胰的靜脈 多與同名動脈伴行，匯入門靜脈系統(tǒng)。胰頭及胰頸的靜脈匯入胰十二指腸上、 下靜脈及腸系膜上靜脈，胰體及胰尾的靜脈以多個小支在胰后上部匯入脾靜脈。,胰頭、鉤突的小靜脈,胰尾的靜脈,胰的淋巴

6、 胰的淋巴結(jié) 起自腺泡周圍的毛細(xì)淋巴管，在小葉間形成較大的淋巴管，沿血管達(dá)胰表面， 注入胰上、下淋巴結(jié)及脾淋巴結(jié)，然后注入腹腔淋巴結(jié)。,胰腺的生理功能,外分泌功能內(nèi)分泌功能,概 述,慢性胰腺炎 是由多種原因所致的胰腺彌漫性或局限性炎癥。由于炎癥持續(xù)不斷的發(fā)展，導(dǎo)致腺體發(fā)生了一系列復(fù)雜、不可逆的損害，并在臨床上表現(xiàn)出進(jìn)行性的內(nèi)、外分泌功

7、能衰退及多種臨床癥狀。多發(fā)于40-50歲、男性明顯多于女性,特點,胰腺破壞性炎性病變 反復(fù)性發(fā)作 最終導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能的 部分或 全部喪失,,病因及發(fā)病機(jī)制,,酒精中毒 外傷高鈣血癥營養(yǎng)不良其他少見病因（脂代謝異常、特發(fā)性）,酒精中毒,慢性酒精中毒者胰腺腺細(xì)胞成過度分泌狀態(tài)，表現(xiàn)為蛋白合成率增加，過度分泌的蛋白形成蛋白拴，沉淀在胰管內(nèi)，導(dǎo)致其纖維化、導(dǎo)管狹窄；鈣鹽沉淀于蛋白拴，形成胰石，引起導(dǎo)管梗阻，內(nèi)壓升高；腺

8、泡破壞、消失，破壞了胰腺組織 。,胰管梗阻,膽道結(jié)石是最常見的原因之一 結(jié)石的移行、嵌頓、反復(fù)發(fā)作的膽管炎均可繼發(fā)十二指腸乳頭及胰管口炎性狹窄、膽汁返流，而引起慢性胰腺炎。,營養(yǎng)不良,長期蛋白攝入不足，營養(yǎng)不良將引起胰腺萎縮、纖維化、鈣化等慢性胰腺炎的改變。,病 理,基本病理改變 間質(zhì)纖維化、導(dǎo)管擴(kuò)張、腺泡破壞胰外器官改變 膽總管受壓梗阻 十二指腸梗阻,臨床表現(xiàn),腹痛 惡心

9、、嘔吐 腹脹發(fā)熱胰腺外、內(nèi)分泌障礙（腹瀉、糖尿病、體重減輕、消瘦）黃疸腹部腫塊及其他,腹痛,是主要癥狀，腹痛位置與病變的部位有關(guān)。疼痛的強度與病變的程度相一致，隨病情加重疼痛也越劇烈。 多呈鉆痛或鈍痛，局限于上腹部，可放射到左、右季肋下或背部，疼痛發(fā)作頻度和持續(xù)時間不一。無痛期間，上腹部常持續(xù)不適或隱痛。病人取坐位、膝屈曲時疼痛可有所緩解，但當(dāng)躺下或進(jìn)食時則疼痛加劇。,惡心嘔吐,與腹痛合稱為急性胰腺炎的三大癥狀，一般在發(fā)病初

10、即可出現(xiàn)較頻繁的惡心嘔吐，以后逐漸減少，其特點為嘔吐后不能使腹痛緩解。,腹脹,多數(shù)患者與腹痛同時存在，主要因胰腺炎性滲出物產(chǎn)生炎性反應(yīng)，造成腸麻痹而致。,發(fā)熱,腹痛伴有發(fā)熱亦是本病的特點之一。早期為中度發(fā)熱，約為38℃，是由于組織損傷的產(chǎn)物所引起的機(jī)體反應(yīng)。當(dāng)膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者，可由高熱寒顫。胰腺壞死有感染時，高熱為主要癥狀之一，體溫在38.5℃以上。,黃疸,由胰頭部水腫壓迫膽總管引起，但大多數(shù)情況是由于伴發(fā)膽總管結(jié)石和膽道感染

11、而產(chǎn)生的。,胰腺外、內(nèi)分泌障礙,慢性胰腺炎的后期，可出現(xiàn)消化不良、食欲減退、厭食油膩、體重減輕和脂肪瀉等消化不良綜合征的表現(xiàn)。引起維生素A、D、E、K缺乏時，可出現(xiàn)夜盲癥、皮膚粗糙、手足抽搐、肌肉無力和出血傾向等。胰島β細(xì)胞分泌受到嚴(yán)重影響時，還可出現(xiàn)糖尿病的表現(xiàn)。,診 斷,實驗室檢查 血淀粉酶、尿PABA、糖耐量試驗影像學(xué) B 超 CT/MRI ERCP

12、 血管造影,慢性胰腺炎胰管擴(kuò)張,慢性胰腺炎胰腺萎縮,胰頭腫塊型慢性胰腺炎,慢性胰腺炎胰管結(jié)石,ERCP,治 療,早期 防止炎癥急性發(fā)作，控制腹痛晚期 針對糖尿病、消化吸收障礙 及各類并發(fā)癥,內(nèi)科治療,嚴(yán)格禁酒 限制脂肪攝入應(yīng)用蛋白酶抑制劑 口服胰酶制劑抑酸藥物,介入治療,內(nèi)鏡治療安全、微創(chuàng)，療效常達(dá)數(shù)年，可重復(fù)進(jìn)行，且不影響進(jìn)一步的外科手術(shù)治療 括約肌切開或取石 胰

13、管內(nèi)支架、膽管內(nèi)支架,慢性胰腺炎空腸營養(yǎng),外科治療,手術(shù)適應(yīng)證 難以控制的頑固腹痛合并梗阻性黃疸、膽石癥胰腺囊腫>5cm，胰腺膿腫，胰瘺 不除外癌合并十二指腸、結(jié)腸梗阻胰性胸水、腹水胰源性門脈高壓癥,手術(shù)最佳時間,炎癥控制后的3個月-半年，可考慮手術(shù)。3個月-半年內(nèi)是胰腺充分休息，是胰腺水腫消退便于手術(shù)。在淀粉酶正常的情況下，病人可飲水、給于腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,外科治療,手術(shù)方式 胰管減壓術(shù) 胰腺切除術(shù)

14、內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù) 合并膽總管狹窄、梗阻性黃疸的手術(shù) 合并門脈高壓癥的手術(shù) 合并十二指腸及結(jié)腸梗阻的治療,我院的病例總結(jié),2001-11～2005-4，共收治129例 高發(fā)年齡為30～49歲 長期飲酒導(dǎo)致慢性胰腺炎者50例，占38.8％ 膽源性胰腺炎36例，占27.9％ 其他（外傷、手術(shù)后及特發(fā)性等）占33.3％,我院病例的手術(shù)治療,胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)23例胰十二指腸切除術(shù)10例膽道引流手術(shù)12例胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)5例

15、單純膽囊切除術(shù)12例保留十二指腸及脾的胰頭、尾切除術(shù)1例,我院病例的手術(shù)結(jié)果,94.6％術(shù)后疼痛明顯減輕術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者7例（9.5％） 胰體尾及脾切除術(shù)后胰瘺2例 胰十二指腸切除術(shù)后腹腔膿腫1例 胰管空腸及膽總管空腸吻合術(shù)后消化道出血1例 胃排空障礙3例,護(hù)理問題,疼痛：與疾病的發(fā)展炎癥刺激，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。發(fā)熱：與胰腺炎、感染有關(guān)。自理能力缺陷：與疼痛、發(fā)

16、熱、休克、留置胃腸減壓、手術(shù)有關(guān)。知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識?？謶郑号c急性發(fā)病，癥狀表現(xiàn)明顯，休克，擔(dān)心治療及預(yù)后有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、攝入減少有關(guān)。有體液不足的危險：與腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、禁食、攝入減少有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：出血、胰瘺、腸瘺、感染：與疾病及其發(fā)展有關(guān)。高血糖,術(shù)前護(hù)理,護(hù)理措施,心里護(hù)理 詳細(xì)評估患者及其家屬的心理狀況和壓力的來源，通過護(hù)理工作取得患者的信任

17、，與患者和家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系。鼓勵患者表達(dá)自己的心理感受，接受疾病的現(xiàn)實，積極配合治療。關(guān)心和理解患者因疼痛、惡心嘔吐等引起的不適癥狀和情緒表現(xiàn)，做到細(xì)心又耐心。對于重癥患者應(yīng)給予患者和家屬更多的心理支持，使他們克服恐懼心理，樹立信心。,慢性胰腺炎急性發(fā)作期,嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項生命體征的變化，和各項實驗室檢查的變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)及時予以相應(yīng)的治療。嚴(yán)格患者禁食禁水，給予胃腸減壓，做好胃管的護(hù)理

18、。 給予抑酸治療。,疼痛的護(hù)理,疼痛時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛解痙劑，并指導(dǎo)患 者取前傾坐位，以減輕疼痛的癥狀。,生活護(hù)理,患者臥床期間，經(jīng)常巡視和關(guān)心患者，做好生活護(hù)理，特別是發(fā)熱的患者及時更換被服，滿足患者基本生活需要。,體溫監(jiān)測,密切觀察患者的體溫和血象的變化，注意有無高熱的發(fā)生，必要時遵醫(yī)囑使用抗生素、退熱劑。,營養(yǎng)支持護(hù)理,慢性胰腺炎在非急性發(fā)作時，可進(jìn)少量清淡飲食或口服腸內(nèi)營養(yǎng)素。當(dāng)?shù)矸勖赋掷m(xù)偏高時，遵醫(yī)囑給于腸內(nèi)營

19、養(yǎng)支持。必要時可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。,,血糖的控制,并發(fā)癥,術(shù)前密切注意病人病情變化，聽取病人主訴，及時發(fā)現(xiàn)出血傾向。,術(shù)后護(hù)理,,監(jiān)測生命體征血糖的調(diào)控出入量平衡保持引流管通暢預(yù)防感染 腸內(nèi)營養(yǎng)皮膚護(hù)理胰漏的護(hù)理出血的護(hù)理胃癱的護(hù)理,健康指導(dǎo),禁煙，禁酒，避免暴飲暴食，避免高脂飲食、少食多餐。避免情緒激動和過度的勞累，注意休息和適量的活動。隨診：囑患者定期隨診，對于胰腺功能受損的患者囑其按時服藥。注意自己有無腹