本科正式—早產(chǎn)、過期妊娠

1、概述,早產(chǎn)(preterm labor，PTL)是指妊娠滿28周至不滿37足周(196～258日)間分娩者。早產(chǎn)兒體重低（1 000～2 499g），各器官發(fā)育不成熟，因而呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、高膽紅素血癥、腦室內(nèi)出血、動脈導(dǎo)管持續(xù)開放、視網(wǎng)膜病變、腦癱等發(fā)病率增高，圍生兒預(yù)后差。近年，由于早產(chǎn)兒及低體重兒治療學(xué)的進(jìn)步，其生存率明顯提高，傷殘率下降，WHO將早產(chǎn)定義的時間上限提前到妊娠20周。,【原因】,1、胎膜早破、絨毛膜

2、羊膜炎，最常見，30 %～40％的早產(chǎn)與此有關(guān)；2、下生殖道及泌尿道感染，如B族鏈球菌、沙眼衣原體、支原體的下生殖道感染、細(xì)菌性陰道病以及無癥狀性菌尿、急性腎盂腎炎等；3、妊娠并發(fā)癥與合并癥，如妊娠期高血壓疾病、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并心臟病、慢性腎炎等；4、子宮膨脹過度及胎盤因素，如多胎妊娠、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝等；5、子宮畸形，如縱隔子宮、雙角子宮等；6、宮頸內(nèi)口松弛。7、每日吸煙≥10支，酗酒。,【診斷及預(yù)

3、測】,目前我國將妊娠滿28周至不滿37周，出現(xiàn)規(guī)則宮縮(20分鐘內(nèi)≥4次或60分鐘內(nèi)≥8次)，同時伴有宮頸管縮短≥75％、宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張2cm以上者，診斷為早產(chǎn)。1、孕周 當(dāng)月經(jīng)不規(guī)則、末次月經(jīng)不明確、或胎兒偏小時，盡快明確孕周，確定是否早產(chǎn)抑或?qū)m內(nèi)生長受限。2、子宮收縮 必須持續(xù)存在，進(jìn)行性加重。3、胎膜狀態(tài) 胎膜早破后緊接出現(xiàn)宮縮，早產(chǎn)診斷即可成立。胎膜完整時，早產(chǎn)的診斷必須是規(guī)則的宮縮和宮頸的改變同時存在。4、宮

4、頸改變 當(dāng)胎膜完整，宮頸擴(kuò)張2cm或容受80%以上時，臨床上要診斷早產(chǎn)。,,早產(chǎn)預(yù)測方法：①陰道B型超聲檢查宮頸長度及宮頸內(nèi)口漏斗形成情況，如宮頸內(nèi)口漏斗長度大于宮頸總長度的25％，或功能性宮頸內(nèi)口長度＜30mm，提示早產(chǎn)的可能性大，應(yīng)予治療；②陰道后穹隆棉拭子檢測胎兒纖維連接蛋白(fetal fibronectine，fFN)，fFN是一種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，通常存在于胎膜及蛻膜中。如妊娠20周后，宮頸、陰道分泌物中fFN ＞50

5、ng／ml，則提示胎膜與蛻膜分離，有早產(chǎn)可能。,【治療】,治療原則：①胎兒存活、無明顯畸形、無明顯絨毛膜羊膜炎及胎兒窘迫、無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥、宮口開大2cm以下，以及早產(chǎn)預(yù)測陽性者，應(yīng)設(shè)法延長孕周，防止早產(chǎn)；②早產(chǎn)不可避免時，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。,,1、一般治療 臥床休息 取左側(cè)臥位，可減少宮縮頻率，增加子宮血流量，改善胎盤功能及增加胎兒氧供及營養(yǎng)。2、藥物治療 以抑制宮縮、抗感染及促胎肺成熟。(1)抑制宮縮1

6、)β受體激動劑：常用的藥物為：利托君(ritodrine)、沙丁胺醇(albutamol)等。 2)硫酸鎂： 須注意觀察其中毒反應(yīng)。腎功能不良、肌無力、心肌病者慎用或不用。3)鈣拮抗劑：常用硝苯地平。對充血性心力衰竭、主動脈瓣狹窄者禁用。與硫酸鎂有協(xié)同作用。,,4)前列腺素合成酶抑制劑：能抑制前列腺素合成酶，減少前列腺素合成或抑制前列腺素釋放，從而抑制宮縮。 能通過胎盤到達(dá)胎兒，大劑量長期應(yīng)用，可使胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)

7、閉，導(dǎo)致肺動脈高壓；且有使腎血管收縮，抑制胎兒尿形成，使腎功能受損，羊水減少的嚴(yán)重副作用，故最好僅在β2受體激動劑、硫酸鎂等藥物使用受限制或無效，且在妊娠34周前短期（一周）選用。 常用藥物為吲哚美辛。消化性潰瘍患者，禁用該藥。,,(2)控制感染：應(yīng)用抗生素治療，特別適用于陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽性或羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性及泌尿道感染者。(3)預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征：對妊娠35周前的早產(chǎn)，應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素24小時后至7

8、日內(nèi)，能促胎兒肺成熟，明顯降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率。同時，也能使腦室周圍及腦室內(nèi)出血減少，壞死性小腸炎發(fā)生率降低。常用藥物為：倍他米松或地塞米松。,,3．早產(chǎn)分娩處理 對不可避免的早產(chǎn)，停用一切抑制官縮的藥物，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展并做好產(chǎn)時處理，設(shè)法降低早產(chǎn)兒的發(fā)病率與死亡率。(1)經(jīng)陰道分娩：大部分早產(chǎn)兒可經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)程中左側(cè)臥位，間斷面罩給氧。肌注維生素Kl，減少新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生。密切監(jiān)測胎心，慎用可能抑制胎兒呼吸

9、的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程常規(guī)行會陰后-斜切開，縮短胎頭在盆底的受壓時間，從而減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的發(fā)生。(2)剖宮產(chǎn)：為減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的可能性，一些學(xué)者提出對早產(chǎn)胎位異常者可考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。但需在估價早產(chǎn)兒存活可能性的基礎(chǔ)上加以權(quán)衡。,【預(yù)防】,1．積極治療泌尿生殖道感染，妊娠晚期節(jié)制性生活，預(yù)防胎膜早破。2．妊娠前積極治療基礎(chǔ)疾病，把握好妊娠時機(jī)；妊娠后積極預(yù)防各種妊娠合并癥的惡化及并發(fā)癥的發(fā)生。3．宮頸內(nèi)口松弛者宜于妊娠l4周

10、～l6周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。,過期妊娠 的診斷和治療,,概述,平時月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過42周(≥294日)尚未分娩者，稱過期妊娠(postt—erm pregnancy)。其發(fā)生率占妊娠總數(shù)的3％～l5％。過期妊娠是胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、成熟障礙綜合征、新生兒窒息、圍生兒死亡及巨大兒、難產(chǎn)的重要原因。,【診斷】,準(zhǔn)確核實(shí)孕周，確定胎盤功能是否正常是關(guān)鍵。1．核實(shí)孕周(1) 以末次月經(jīng)計算(2) 根據(jù)排卵日計算：根據(jù)基

11、礎(chǔ)體溫提示的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期，若排卵后≥280日仍未分娩者，應(yīng)診斷為過期妊娠。(3) B型超聲檢查確定孕周：妊娠20周內(nèi)，B型超聲檢查對確定孕周有重要意義。妊娠5～12周內(nèi)以胎兒頭臀徑推算預(yù)產(chǎn)期較為準(zhǔn)確，妊娠12～20周內(nèi)以胎兒雙頂徑、股骨長度推算預(yù)產(chǎn)期較好。(4)其他：妊娠最初血、尿HCG增高的時間、早孕反應(yīng)出現(xiàn)時間、胎動開始時間以及早孕期婦科檢查發(fā)現(xiàn)的子宮大小均有助于推算預(yù)產(chǎn)期。,,2．判斷胎盤功能(1)胎動計數(shù)：如胎動<

12、;10次／l2h或逐日下降超過50％，提示胎兒缺氧。(2)胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢測：包括NST、OCT。 (3)B型超聲檢查：每周l～2次觀察羊水量、胎動、胎兒呼吸運(yùn)動、胎兒肌張力，其中羊水量減少是胎兒慢性缺氧的信號。加上NST，5項(xiàng)評分總分≤3分提示胎兒宮內(nèi)明顯缺氧（胎兒生物物理評分）。(4)尿E3、E／C比值測定：隔日檢測一次。如尿E／C比值<10或24小時尿E3<10mg，提示胎盤功能不良。(5)羊膜鏡檢查：觀察羊水

13、顏色，了解羊水有無胎糞污染。若已破膜可直接觀察到羊水的性狀。,【處理】,根據(jù)胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度等綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞健?終止妊娠的指征：①宮頸條件成熟；②胎兒體重≥4000g或胎兒生長受限；③12小時內(nèi)胎動＜10次或NST為無反應(yīng)型，OCT陽性或可疑；④尿E∕C比值持續(xù)低值；⑤羊水過少（羊水暗區(qū)＜3cm）和（或）羊水糞染；⑥并發(fā)重度子癇前期或子癇。,,1．引產(chǎn) 對確診過期妊娠而無胎兒窘迫、明顯頭盆不稱等，可考慮引

14、產(chǎn)。(1)引產(chǎn)前促宮頸成熟(preinduction cervical ripening)：宮頸成熟度是影響引產(chǎn)成功率的主要因素，不成熟的宮頸引產(chǎn)不易成功。引產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行宮頸Bishop評分（宮頸Bishop評分五項(xiàng)指標(biāo)：宮口開大、宮頸管消退、先露位置、宮頸硬度、宮口位置），如7分者，應(yīng)予以引產(chǎn)。對胎頭已銜接者，通常采用人工破膜加縮宮素靜脈滴注的方法。引產(chǎn)過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心、宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展。,,2．剖宮產(chǎn) 具有下列情況之一者，應(yīng)