2016中國(guó)哮喘指南解讀

1、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院呼吸科劉純,,,,,2016中國(guó)支氣管哮喘防治指南更新解讀,,,,,,,,,定義診斷常用藥物簡(jiǎn)介治療哮喘管理,定義流行病學(xué)診斷哮喘評(píng)估哮喘非急性發(fā)作期治療哮喘急性發(fā)作期的處理重癥哮喘哮喘的特殊問題哮喘的管理、教育和預(yù)防,2008版哮喘防治指南目錄,2016版哮喘防治指南目錄,,,,哮喘的定義,,ADD YOUR TITLE HERE,,,由多種細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒

2、細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等，以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解同時(shí)伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長(zhǎng)可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu)哮喘是一種異質(zhì)性疾病,,,,2008版哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

3、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%,符合1～4條或4、5條者，可以

4、診斷為哮喘。,,,,2016版哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,（一）典型哮喘的臨床癥狀和體征反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）可變氣流受限的客觀檢查,符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息

5、、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。,哮喘診斷依據(jù)二可變性呼氣氣流受限的確定,√,√,√,平均PEF日變異率與PEF日變異率,陽性標(biāo)準(zhǔn)：成人：平均每日PEF晝夜變異率＞10%兒童：平均每日PEF晝夜變異率＞13%檢測(cè)方法： 1、每日早晚各重復(fù)測(cè)3次PEF，記錄早晚最高值即測(cè)定值； 2、連續(xù)測(cè)定>2周，計(jì)算連續(xù)7天每日PEF日變異率；PEF日變異率=

6、 X100% （ 高值+低值）/2 3、PEF平均日變異率=連續(xù)7天PEF日變率之和÷7,高值-低值,,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2015,,,,2016版不典型

7、哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),,是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。,判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持1年以上。臨床緩解：臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能)。,,,2016版哮喘診斷分期,,,,哮喘

8、患者分級(jí),,2008版哮喘防治指南,2016版哮喘防治指南,病情嚴(yán)重程度的分級(jí)控制水平的分級(jí)急性發(fā)作期的分級(jí),病情嚴(yán)重程度的分級(jí)： 初始治療嚴(yán)重度分級(jí) 治療后評(píng)估分級(jí)：輕度哮喘、中度哮喘和重度哮喘2. 急性發(fā)作期的分級(jí),,,,哮喘患者病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（治療后）,,,,,2016版哮喘評(píng)估的內(nèi)容,,哮喘控制水平的評(píng)估,,,,,,哮喘評(píng)估的主要方法,,1.癥狀2.肺功能：主要是FEV1和PEF。初始、

9、初始治療3-6月、之后1-2年3.哮喘控制測(cè)試（Asthma Control Test，ACT）問卷評(píng)分20-25分，代表哮喘控制良好16-19分，代表哮喘控制不佳5-15分，代表哮喘控制很差4.呼出氣一氧化氮（FeNO）5.誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)： ＞2.5%6.外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)： ＞3%,,,,呼出氣一氧化氮（FeNO）,,美國(guó)胸科學(xué)會(huì)推薦FeNO的正常參考值： 健康兒童5-20ppb，成人4-25pp

10、b成人FeNO>50ppb提示激素治療反應(yīng)性好，<25ppb提示激素治療反應(yīng)性差FeNO測(cè)定結(jié)果受多種因素的影響，診斷的敏感度和特異度差別較大連續(xù)測(cè)定、動(dòng)態(tài)觀察FeNO的變化其臨床價(jià)值更大,,,,,哮喘非急性發(fā)作期的治療,,,,,,哮喘的長(zhǎng)期治療目標(biāo),達(dá)到,減少,,,癥狀控制,未來風(fēng)險(xiǎn),哮喘總體控制,日間癥狀：≤2次/周,夜間憋醒：無,緩解藥使用：≤2次/周,日?；顒?dòng)受限：無,疾病不穩(wěn)定/惡化,急性發(fā)作,肺功

11、能喪失,藥物不良反應(yīng),定義為,定義為,,,,,基于控制水平的哮喘治療和管理策略,,,,,,,,,,2008版根據(jù)哮喘病情分級(jí)制定的治療方案,,,,,,,2016版哮喘患者長(zhǎng)期（階梯式）治療,,,,,推薦控制藥物,1級(jí),2級(jí),3級(jí),4級(jí),5級(jí),,其他控制藥物,低劑量ICS,中/高劑量ICS/LABA,低劑量ICS/LABA,加低劑量口服糖皮質(zhì)激素,緩解藥物,注：# 中國(guó)哮喘患者接受GINA推薦高限ICS劑量的一半，也能獲得與高劑量相似

12、的效果（證據(jù)等級(jí)B）。 * 噻托溴銨吸入僅限于18歲及以上成人。,,,,,,盡早初始治療,哮喘癥狀不頻繁，但患者有≥1個(gè)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)因素(D級(jí)證據(jù))；哮喘癥狀或SABA需求為2次/月~2次/周，或每月≥1次因哮喘而憋醒(B級(jí)證據(jù))；哮喘癥狀或SABA需求>2次/周(A級(jí)證據(jù)),大多時(shí)候哮喘癥狀令人煩惱；或每周≥1次因哮喘而憋醒，當(dāng)任何風(fēng)險(xiǎn)存在(A級(jí)證據(jù)),哮喘最初表現(xiàn)為重度未控制哮喘，或急性發(fā)作(短程口服激素基礎(chǔ)上：

13、+高劑量ICS：A級(jí)證據(jù)，或+中等劑量ICS/LABA：D級(jí)證據(jù)）,哮喘癥狀或SABA需求<2次/月；過去1個(gè)月中未發(fā)生因哮喘而憋醒；無急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括去年未發(fā)生急性發(fā)作： (D級(jí)證據(jù)),為了最佳的預(yù)后，一旦哮喘被診斷應(yīng)盡快起始常規(guī)的每日控制治療,三種升級(jí)治療方法,哮喘癥狀和呼氣氣流受限是可變的，需要臨床醫(yī)生和/或患者定期調(diào)整治療。,,,升級(jí)治療,,,降級(jí)治療原則,,,,,哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個(gè)月以上，可考慮降級(jí)治療

14、。如存在急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，如SABA用量每月>1支（200噴/支）、依從性或吸入技術(shù)差、FEV1<60%預(yù)計(jì)值、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸性粒細(xì)胞高、存在合并癥（鼻竇炎、肥胖）或有重大心理或社會(huì)經(jīng)問題，或存在固定性氣流受限等，一般不推薦降級(jí)治療。確需降級(jí)也應(yīng)在嚴(yán)密的監(jiān)督和管理下進(jìn)行。降級(jí)治療應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等。減少ICS劑量25-50%后2-4周回訪評(píng)估。每一次降級(jí)治療都應(yīng)視為

15、一次試驗(yàn)，有可能失敗，需要密切觀察癥狀控制情況、PEF變化、危險(xiǎn)因素等，并按需隨訪，根據(jù)癥狀控制及急性發(fā)作的頻率進(jìn)行評(píng)估，并告知患者一旦癥狀惡化，需恢復(fù)到原來的治療方案。,,,,,哮喘急性發(fā)作期的治療,,,,,,,輕中度哮喘發(fā)作的處理,,醫(yī)院（急診室）處理,反復(fù)使用吸入性SABA（證據(jù)等級(jí)A）：第1小時(shí)每20分鐘吸入4-10噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3-4小時(shí)吸入2-4噴，中度急性發(fā)作每1-2小時(shí)重復(fù)吸入6-10噴SA

16、BA。對(duì)初始吸入SABA反應(yīng)良好，呼吸困難顯著緩解，PEF>60-80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，且療效維持3-4小時(shí)，通常不需要使用其他藥物。OCS治療：對(duì)SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制治療基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作的患者。推薦使用潑尼松0.5-1mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5-7天。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。吸入激素：在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期給予大劑量ICS（2-4倍基礎(chǔ)）劑量治療能否預(yù)防哮喘繼續(xù)加重或惡化仍有爭(zhēng)議。

17、霧化吸入激素：霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合大劑量霧化激素可以部分替代全身激素。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可以減少全身激素的不良反應(yīng)發(fā)生。治療評(píng)估和后續(xù)處理：經(jīng)以上處理后，需要嚴(yán)密觀察和評(píng)估病情，當(dāng)病情持續(xù)惡化可住院治療。病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定者可以回家繼續(xù)治療。尋找急性發(fā)作原因，制定調(diào)整的長(zhǎng)期治療方案，定期隨訪。,,,,中重度哮喘發(fā)作的處理,,醫(yī)院（急診室）處理,氧療：控制性低流量吸氧較純氧更有效，使動(dòng)脈血氧飽和度在 93%～95%之間。

18、反復(fù)氧氣霧化吸入SABA（證據(jù)等級(jí)A）：第1小時(shí)每20分鐘吸入1次，隨后間斷吸入（每4小時(shí)1次）；對(duì)于重度發(fā)作或吸入SABA效果不佳者聯(lián)合吸入SAMA。茶堿：可靜脈滴注，不主張靜推。日劑量不超過0.8g。全身激素治療：全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)該在哮喘急性加重1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。潑尼松 0.5-1mg/kg/d’；甲潑尼龍80-160mg/日，氫化可的松400-1000mg/日。療程5-7天。機(jī)械通氣：上述效果不佳者及時(shí)機(jī)械通氣。維持水電解質(zhì)

19、酸堿平衡：防脫水和氣道粘液栓形成。合并癥并發(fā)癥處理治療評(píng)估和后續(xù)處理：經(jīng)以上處理后，需要嚴(yán)密觀察和評(píng)估病情，當(dāng)病情持續(xù)惡化可ICU治療。病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定者可以回家繼續(xù)治療。制定合理的長(zhǎng)期治療方案，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，長(zhǎng)期隨訪。,,,,,,,重癥哮喘的診療,,,,,,,重癥哮喘,,,重癥哮喘通常是指在過去的1年中給予高劑量ICS聯(lián)合LABA和/或白三烯調(diào)節(jié)劑/緩釋茶堿，或全身激素治療≥50%的時(shí)間，才能維持哮喘的控制，或即使在上述治療下仍不能維

20、持控制,重度哮喘的評(píng)估,重癥哮喘,與重癥哮喘相關(guān)的合并癥和危險(xiǎn)因素,,,重癥哮喘急性發(fā)作治療流程,,,如圖,,,重癥哮喘的治療,,教育和管理去除誘發(fā)因素和治療合并癥藥物治療：常常需要同時(shí)用大劑量ICS和OCS。LABA、LTRA、茶堿以及噻托溴銨都需要與ICS聯(lián)合使用。抗IgE單克隆抗體：皮下注射，使用時(shí)根據(jù)患者治療前IgE水平和體重確定注射劑量，每2周或4周給藥，療程一般不少于6個(gè)月。,,,支氣管熱成形術(shù)經(jīng)支氣管鏡射頻消融

21、氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)，可以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應(yīng)。對(duì)于4級(jí)或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的方法。選用該方法要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，注意圍手術(shù)期安全性，分析獲益-風(fēng)險(xiǎn)比，并且在有資質(zhì)的中心進(jìn)行。,,,,,特殊類型哮喘的診療,,,,,,,,哮喘的特殊問題,,,,咳嗽變異性哮喘（CVA）胸悶變異性哮喘（CTVA）圍手術(shù)期哮喘阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘妊娠期和月經(jīng)期哮喘哮喘-

22、慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征,,咳嗽變異性哮喘,,,,刺激性干咳，夜間咳嗽較劇烈。常伴發(fā)過敏性鼻炎。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷重要條件，需結(jié)合抗哮喘治療有效。需與嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎、支氣管結(jié)核相鑒別。CVA治療原則與哮喘相同。采用ICS+LABA或LTRA,治療時(shí)間>8周（證據(jù)等級(jí)D）部分患者停藥后復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期治療。,,胸悶變異性哮喘,,,,青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動(dòng)后誘發(fā)，夜間 發(fā)作較多，無反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典

23、型哮喘表 現(xiàn)。 肺部聽診無哮鳴音 ，具有氣道高反應(yīng)性、可逆性 氣流受限。 具有典型哮喘的病理特征。 對(duì)ICS或ICS/LABA治療有效。,,圍手術(shù)期哮喘管理,,,,圍手術(shù)期（Perioperative period)是從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，約在術(shù)前5~7天至術(shù)后7~12天。圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo)：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前

24、準(zhǔn)備：評(píng)估哮喘的良好控制。需評(píng)估癥狀及圍手術(shù)期急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。擇期手術(shù)哮喘評(píng)估應(yīng)至少在術(shù)前1周進(jìn)行（證據(jù)等級(jí)D);擇期手術(shù)應(yīng)達(dá)到哮喘良好控制后進(jìn)行（證據(jù)等級(jí)D)術(shù)中管理：神經(jīng)肌肉阻滯劑為最常誘發(fā)過敏反應(yīng)藥物（證據(jù)等級(jí)D）麻醉誘導(dǎo)劑七氟醚具有支氣管舒張作用。（證據(jù)等級(jí)A)術(shù)后管理：術(shù)后鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)呼吸肌訓(xùn)練、控制胃食管返流可有助于減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A)。無創(chuàng)正壓通氣對(duì)于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。,,阿司匹林

25、及藥物誘發(fā)哮喘,,,,應(yīng)用某些藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘（Drug-induced asthma,DIA)。 常見藥物包括非甾體類抗炎藥物（NSAIDs),其他藥物還有降壓藥、ß受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某些生物制劑。哮喘患者服用阿司匹林?jǐn)?shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是阿司匹林不耐受現(xiàn)象，稱為阿司匹林性哮喘（Aspirin Induced Asthma,AIA)AIA臨床表現(xiàn)：服用阿司匹林等N

26、SAIDs藥物后10-120min出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。避免再次使用該類藥物；改善鼻部癥狀和白三烯受體拮抗劑有助于阿司匹林哮喘的治療。,,妊娠期和月經(jīng)期哮喘,,,,妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發(fā)生在妊娠第24-36周，未控制的妊娠哮喘會(huì)導(dǎo)致孕婦發(fā)生子癇或妊高癥，還可增加圍產(chǎn)期病死率、早產(chǎn)率和低體重兒的發(fā)生率。妊娠期哮喘治療原則與典型哮

27、喘相同，基于安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過程中停用ICS可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)DA將LTRA安全級(jí)別定為B級(jí)。妊娠期哮喘全稱管理包括：評(píng)估檢測(cè)PEF變異率；控制哮喘加重因素，避免接觸誘發(fā)因素；妊娠急性哮喘發(fā)作時(shí)，PEF下降20%，胎動(dòng)減少及SaO2〈90%時(shí)，應(yīng)立即吸如入沙丁胺醇每20min一次,觀察1h,無效立即就診。分娩期如有哮喘急性發(fā)作并哮喘癥狀不穩(wěn)定且胎兒已成熟，可考慮中止妊娠。,月

28、經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關(guān)，目前把月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘統(tǒng)稱為“月經(jīng)性哮喘”。凡在月經(jīng)前后出現(xiàn)規(guī)律性哮喘且排除其他原因?qū)е碌拇⒓纯稍\斷。月經(jīng)前易發(fā)作的周期性哮喘，可在發(fā)作前數(shù)天口服預(yù)防藥物：酮替芬或孟魯司特鈉；月經(jīng)來潮前使用黃體酮肌內(nèi)注射，酌情使用炔羥雄烯唑。,ACOS 描述性定義：2014年GINA和GOLD指南同時(shí)提出哮喘-慢阻肺重疊綜合征（Asthma-COPD Overlap Syndrome,ACOS)這

29、個(gè)概念,ACOS 以持續(xù)性氣流受限為特征，同時(shí)伴有許多與哮喘和慢阻肺相關(guān)的特點(diǎn)。,Asthma,COPD,哮喘—慢阻肺重疊綜合征,,ACOS,,,哮喘—慢阻肺重疊綜合征,,,,慢阻肺患者如存在支氣管舒張陽性、FeNO、誘導(dǎo)痰E%升高，既往有哮喘病史，可考慮診斷ACOS。哮喘患者經(jīng)過3-6個(gè)月規(guī)范治療仍存在持續(xù)氣流受限，有有害顆粒接觸史，HRCT提示肺氣腫存在和肺彌散功能下降，可考慮診斷ACOS。治療推薦聯(lián)合ICS和LABA和（或LA