中國(guó)粒缺伴發(fā)熱抗菌藥物指南版解讀2016

1、中國(guó)粒缺伴發(fā)熱抗菌藥物指南(2016版)解讀貧血診療中心一病區(qū)李洋,1,指南更新背景,2012 年《中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》發(fā)布至今3 年余，對(duì)臨床診療發(fā)揮了很好的指導(dǎo)作用。近年來(lái)，國(guó)際上關(guān)于粒缺伴發(fā)熱的理念發(fā)生了一些重要的改變，各國(guó)指南（如IDSA指南、簡(jiǎn)稱ECIL(歐洲白血病感染會(huì)議)-4 經(jīng)驗(yàn)治療指南和ECIL-4 目標(biāo)治療指南）也相應(yīng)更新。我國(guó)在粒缺伴發(fā)熱的細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查及耐藥菌監(jiān)測(cè)方面，

2、積累了大量臨床研究和流行病學(xué)數(shù)據(jù)。結(jié)合國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料、細(xì)菌耐藥檢測(cè)數(shù)據(jù)以及抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，CMA血液學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)對(duì)2012版指南進(jìn)行修訂。,2,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱,3,閆晨華, 徐婷, 鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37( 3 ): 177-182.,中性粒細(xì)胞缺乏(粒缺)伴發(fā)熱是血液病患者化療或造血干細(xì)胞移植(H

3、SCT)后常見(jiàn)的合并癥中性粒細(xì)胞缺乏：患者外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜ 0.5×109/L或預(yù)計(jì)48小時(shí)后＜ 0.5×109/L發(fā)熱：口腔溫度單次測(cè)定≥38.3℃（腋溫≥38.0℃）或≥38.0℃（腋溫≥37.7℃ ）持續(xù)超過(guò)1小時(shí),粒缺乏伴發(fā)熱的發(fā)生率,4,閆晨華, 徐婷, 鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37( 3 ): 177-182.,2016年我國(guó)多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,我國(guó)一項(xiàng)多中心、前瞻

4、性流行病學(xué)調(diào)查研究，納入1139例血液病患者，出現(xiàn)784例次粒缺伴發(fā)熱 粒缺中位持續(xù)時(shí)間為14d 發(fā)熱累計(jì)發(fā)生率與粒缺持續(xù)時(shí)間相關(guān),粒缺伴發(fā)熱患者的臨床特征,5,閆晨華, 徐婷, 鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37( 3 ): 177-182.,在我國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者中，不明原因發(fā)熱（FUO）、臨床證實(shí)的感染（CDI）和微生物學(xué)證實(shí)的感染（MDI），分別占32.3%、54.7%和13%。最常見(jiàn)的感染部位依次是肺

5、，上呼吸道、肛周組織、血流。,2016年我國(guó)多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,粒缺伴發(fā)熱患者的微生物學(xué)特征,6,閆晨華, 徐婷, 鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37( 3 ): 177-182.,從784例次粒缺伴發(fā)熱中共收集了1117份標(biāo)本，致病菌以革蘭陰性菌為主，占全部細(xì)菌總數(shù)的44.5%，革蘭陽(yáng)性菌占全部細(xì)菌總數(shù)的38%。,,,2016年我國(guó)多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,粒缺伴發(fā)熱的危險(xiǎn)因素,多因素分析顯示，中心靜脈置管、胃腸道黏

6、膜炎、既往90 d內(nèi)暴露于廣譜抗生素和粒缺持續(xù)時(shí)間>7 d是粒缺伴發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,7,閆晨華, 徐婷, 鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37( 3 ): 177-182.,提示：基于危險(xiǎn)因素可以篩選出高?；颊摺?duì)于高?；颊?，應(yīng)該給予抗生素的預(yù)防，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)； 對(duì)于低?；颊?，應(yīng)該避免抗生素預(yù)防，以便降低耐藥菌定植的出現(xiàn)。,2016年我國(guó)多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,8,粒缺伴發(fā)熱患者的病死率及死亡相關(guān)危險(xiǎn)因

7、素,閆晨華, 徐婷, 鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37( 3 ): 177-182.,2016年我國(guó)多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,粒缺伴發(fā)熱患者的診斷,9,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查， 以發(fā)現(xiàn)感染的高危部位和隱匿部位。但有相當(dāng)一部分患者無(wú)法明確感染部位。,至少每 3 d 復(fù)查一次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、 肝腎功能和電解質(zhì)；建議進(jìn)行降鈣素原、 C反應(yīng)蛋白等感

8、染相關(guān)指標(biāo)的檢查；如果經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后患者仍持續(xù)發(fā)熱， 可以每隔 2~3 d進(jìn)行 1次重復(fù)血液培養(yǎng)。,粒缺伴發(fā)熱患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,患者危險(xiǎn)度分層是粒缺伴發(fā)熱患者治療開(kāi)始前必要的工作， 對(duì)于后續(xù)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物至關(guān)重要。,10,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,高危患者應(yīng)首選住院接受經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗菌藥物治療， 不符合低危標(biāo)準(zhǔn)的患者在臨床上均應(yīng)參照高危患者指南進(jìn)行治療。,粒缺伴發(fā)熱患者的危險(xiǎn)度

9、分層,粒缺伴發(fā)熱患者的耐藥評(píng)估,11,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,隨著抗生素耐藥問(wèn)題的日趨嚴(yán)重， 中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者在經(jīng)驗(yàn)性治療前還應(yīng)參考 ECIL-4 經(jīng)驗(yàn)治療指南進(jìn)行耐藥評(píng)估。,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,目的：旨在降低細(xì)菌感染所致的嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率治療原則：覆蓋可引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅生命的最常見(jiàn)和毒力較強(qiáng)的病原菌， 直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果使用時(shí)機(jī)：在感染危險(xiǎn)度和

10、耐藥評(píng)估后應(yīng)當(dāng)立即經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)：選擇具有殺菌活性、 抗假單胞菌活性且安全性良好的廣譜抗菌藥物并需注意與治療原發(fā)病藥物（如造血系統(tǒng)腫瘤的化療藥物、 免疫抑制劑等）之間是否存在不良反應(yīng)的疊加,12,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,低?；颊叩慕?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,13,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,不能耐受口服抗菌藥物

11、治療或不能保證在病情變化時(shí)及時(shí)到達(dá)醫(yī)院的患者應(yīng)住院治療,,住院治療,密切的臨床觀察和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理， 如病情加重最好能在 1 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院,,門診治療,,反復(fù)發(fā)熱或出現(xiàn)新的感染征象而必須再次住院的患者， 按靜脈廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥常規(guī)進(jìn)行治療,,再次住院,對(duì)于低?；颊?， 可以在門診或住院接受口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。推薦口服環(huán)丙沙星、 阿莫西林-克拉維酸、 左氧氟沙星或莫西沙星。,高危患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,高?；颊弑仨毩?/p>

12、即住院治療根據(jù)危險(xiǎn)度分層、 耐藥危險(xiǎn)因素、 當(dāng)?shù)夭≡湍退幜餍胁W(xué)數(shù)據(jù)及疾病的復(fù)雜性對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,14,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,復(fù)雜臨床感染的危險(xiǎn)因素,,,休克、 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、 低血壓、 感覺(jué)喪失局灶性感染 （肺炎、 腸炎、 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染）住院長(zhǎng)期和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥 （出血、 脫水、 器官衰竭、 慢性?。└啐g （60歲以上）,高?；颊呱A梯和降階

13、梯治療策略的適應(yīng)證和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的建議,15,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,對(duì)病情較輕的患者采取升階梯策略， 通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢菌素類等廣譜抗菌藥物來(lái)降低因抗菌藥物過(guò)度使用造成的細(xì)菌耐藥率增高； 對(duì)病情較為危重的患者采取降階梯策略， 以改善預(yù)后。,高危患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,多藥耐藥菌感染的藥物選擇,在接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后， 應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層、 確診的病原菌和患者對(duì)初始治療的

14、反應(yīng)等綜合判斷， 決定后續(xù)如何調(diào)整抗菌治療。正在接受經(jīng)驗(yàn)性口服或靜脈治療的低危門診患者， 如果其發(fā)熱和臨床癥狀在 48 h內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)， 應(yīng)住院重新評(píng)估并開(kāi)始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療；對(duì)于明確病原菌的患者， 可根據(jù)藥敏結(jié)果采用窄譜抗生素治療； 檢出細(xì)菌如為耐藥菌， 可參照下表選擇藥物。,16,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,多藥耐藥菌感染的藥物選擇,未能明確病原菌患者的治療方案調(diào)整策略,1

15、7,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療2~4 d后仍未能明確病原菌的治療方案調(diào)整后續(xù)流程,在抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)， 應(yīng)考慮真菌和其他病原菌感染的可能性， 參照血液病患者的真菌診治指南盡早開(kāi)始抗真菌或抗其他病原菌治療。,抗菌藥物治療的療程及停藥標(biāo)準(zhǔn),18,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煈?yīng)持續(xù)用于整個(gè)中性粒細(xì)胞缺