老年缺血性腸炎的診斷和治療

1、定義,缺血性腸炎是由于各種原因使腸壁血流灌注不良，引起腸缺血損害的綜合征。該病多見于老年人，臨床表現(xiàn)差異大，輕者表現(xiàn)為急性劇烈腹痛、血便、腹瀉，重者可發(fā)生腸壞疽、穿孔，甚至腸狹窄及中毒性休克。,分型,目前根據(jù)臨床發(fā)病特點(diǎn)，可將缺血性腸炎分為三型 急性腸系膜缺血型慢性腸系膜缺血型缺血性結(jié)腸炎型,病因及發(fā)病機(jī)制,腸系膜動(dòng)脈栓塞 以腸系膜上動(dòng)脈栓塞多見 ，其管徑較粗 ，從腹主動(dòng)脈以銳角斜行分出，主要分支有：胰腺十二指腸下動(dòng)脈、回結(jié)

2、腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈及中結(jié)腸動(dòng)脈 ；栓塞部位常在腸系膜上動(dòng)脈近腹主動(dòng)脈處 。 原因：二尖瓣狹窄伴房顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病形成的各種栓子 、人工瓣膜置換術(shù)或心臟搭橋術(shù)后,腸系膜動(dòng)脈血栓形成 部位：腸系膜上動(dòng)脈近腹主動(dòng)脈處 ，不僅是栓塞好發(fā)部位，也是腸系膜動(dòng)脈血栓容易形成之處 。 如發(fā)生過程較慢，由于側(cè)枝循環(huán)的建立，可以毫無癥狀。 腸系膜下動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性閉塞，多見于老年人，由于側(cè)枝供應(yīng)豐富，很少

3、有癥狀 腸道粘膜及粘膜下的小血管 ，隨著年齡的增長而管腔變小，也可因炎性反應(yīng)導(dǎo)致閉塞，而發(fā)生腸缺血 原因：動(dòng)脈粥樣硬化、夾層動(dòng)脈瘤、系統(tǒng)性血管炎、口服避孕藥、紅細(xì)胞增多癥或高凝狀態(tài),腸系膜上靜脈血栓形成 多為繼發(fā)性 病因：門脈高壓癥造成的腸系膜上靜脈血流滯緩，形成靜脈血栓；手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔化膿性感染；真性紅細(xì)胞增多癥、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、某些藥物如可卡因、麥角胺、雌激素、苯丙胺、洋地黃、加壓素以及口服避孕藥等造成

4、的高凝狀態(tài)均可以導(dǎo)致血栓形成,,無血管阻塞性系膜缺血 腸壁血流灌注是由機(jī)體神經(jīng)、體液及局部自身調(diào)節(jié)共同實(shí)現(xiàn)。 1.當(dāng)系統(tǒng)血壓低于40～70mmHg時(shí) ，機(jī)體交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺增多，使內(nèi)臟微血管收縮； 2.體液中腎素、血管緊張素、血管加壓素、血栓烷A2、內(nèi)皮素及白三烯類物質(zhì)釋放可以進(jìn)一步引起腸血管收縮；,,3.局部代謝產(chǎn)物腺苷、陽離子增多、活化的內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板釋放出血小板活化因子（PAF）、5

5、－羥色胺及緩激肽等使血管通透性增高 4.缺血的腸壁血流再灌注時(shí)，生成大量自由基，可以損傷腸微循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞可導(dǎo)致菌血癥或內(nèi)毒素血癥，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心力衰竭，甚至多器官功能衰竭,臨床特點(diǎn),急性腸系膜缺血型 患者通常有嚴(yán)重的腹痛，可為局限性或彌漫性，持續(xù)2～3小時(shí) 。發(fā)病早期缺乏相應(yīng)的腹部體征 ，病情發(fā)展至腸壞死時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱和便血、腸梗阻、血壓下降甚至休克，也可

6、以出現(xiàn)腹水，并有腹膜刺激征 。15％患者有血便 ，至少50％患者隱血陽性,,病因 50％是由腸系膜上動(dòng)脈栓子栓塞形成所致 25％是在原有血管粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成 ，患者多有一過性腸系膜缺血所出現(xiàn)的慢性癥狀 20－30％的患者無血管阻塞性系膜缺血，主要是由于低心輸出量或桿身疾病所致內(nèi)臟微血管低灌注缺血,,慢性腸系膜缺血型 ，也稱“腸絞痛” 通常在進(jìn)食后10～15分鐘出現(xiàn)上腹部或臍周痙攣性疼痛，持續(xù)1～3

7、小時(shí)，可向背部放射。疼痛開始可以很輕微，但在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可進(jìn)行性加重，患者常畏食，自覺減少食量，體重減輕，故又稱為“小食量綜合征”。可以并發(fā)便秘或便秘與腹瀉交替。,,體檢腹主動(dòng)脈區(qū)可聞及血管雜音，因?yàn)樨S富的側(cè)枝循環(huán)，許多患者無癥狀，通常2～3支內(nèi)臟大血管出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或阻塞，才出現(xiàn)明顯癥狀。急性血栓形成導(dǎo)致腸壞死是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。 門靜脈或脾靜脈血栓形成時(shí)，可以出現(xiàn)靜脈曲張出血、脾腫大及腹水。,,缺血性結(jié)腸炎型 在缺血性腸炎中

8、發(fā)病率最高。好發(fā)部位在左半結(jié)腸的脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸 。脾曲為腸系膜上、下動(dòng)脈末梢供血區(qū)域的交界處，對(duì)缺血反應(yīng)敏感，易發(fā)生供血不足。 1966年Marston將缺血性結(jié)腸炎分為一過型、狹窄型和壞疽型。由于一過型與狹窄型預(yù)后較好，1986年Marston將其重新歸納為非壞疽型與壞疽型兩類。,非壞疽型 該型腸壁損害多可逆 ，呈自限性，多發(fā)于老年人，常伴有心血管疾病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 。 典型臨床表現(xiàn) ：突然腹痛，

9、多偏左側(cè)，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉和血便。腹部體征不明顯，部分可在病變部位有壓痛和肌緊張，多數(shù)患者2～3天內(nèi)病情好轉(zhuǎn)，癥狀消失，不復(fù)發(fā)。,壞疽型 此型少見，腸壁全層壞死，損害多為不可逆。亦多見于老年人，表現(xiàn)為突然發(fā)病，腹痛迅速擴(kuò)散至全腹，可出現(xiàn)大量血便，早期即出現(xiàn)休克和毒血癥征狀，有腹膜炎體征者，常需手術(shù)治療，預(yù)后差。,診斷,腹部X線 結(jié)腸鏡 血管造影及超聲 腹部CT及MRI 熒光檢測(cè) 其他血清標(biāo)志物,,腹部X線 無特異

10、性 ，但可迅速診斷是否存在腸穿孔或腸梗阻，確定有無手術(shù)指征。X線鋇灌腸檢查，如果腸壁粘膜下出血和水腫，75％患者可出現(xiàn)“拇指”壓痕癥，這對(duì)診斷結(jié)腸缺血具有一定特征性。,結(jié)腸鏡 是診斷的主要手段。 缺血發(fā)生7天以內(nèi)，可見腸壁粘膜充血、水腫、出血，常伴有縱行潰瘍和多發(fā)性不規(guī)則潰瘍，有時(shí)可見全周性潰瘍。 8～14天，一過型可呈顯著治愈傾向，見輕度發(fā)紅和縱行潰瘍瘢痕或僅存少許活動(dòng)性潰瘍；而狹窄型則可見明顯發(fā)紅和水腫，活動(dòng)性縱行潰

11、瘍或多發(fā)性小潰瘍。,至15天以后，一過型可完全正常，或僅殘存少許發(fā)紅或接近愈合的縱行潰瘍；而狹窄型患者腸管明顯狹窄，并有出血、水腫和活動(dòng)性縱行潰瘍。如能早期進(jìn)行組織活檢，可有助于診斷,血管造影及超聲 DSA被認(rèn)為是診斷小腸缺血的金標(biāo)準(zhǔn) 。通過選擇性腸系膜動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑?？梢燥@示病變部位、缺血程度及側(cè)枝循環(huán)等情況，同時(shí)可以血管內(nèi)使用藥物進(jìn)行治療。缺點(diǎn)是造影劑具有潛在的腎毒性，并不是每個(gè)醫(yī)院都可以進(jìn)行，而且增加了患者X線暴露時(shí)間。

12、,腹部B超可提示小腸壁彌漫或不規(guī)則增厚、腸管擴(kuò)張、腹腔積液以及病變腸段的大致部位。多普勒超聲智能、只能顯示腸系膜大血管分支的病變，診斷很大程度上依賴醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。,腹部CT及MRI 是簡(jiǎn)單易行的診斷手段 。CT顯示無特異性，可見節(jié)段性腸壁增厚、呈靶征樣粘膜下水腫、腹水，也可見到局部強(qiáng)化不明顯的缺血腸管。腸道感染及腸梗阻時(shí)亦可見上述征象 。 多層螺旋CT進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層血管成像術(shù)（CTA）可顯示腹主動(dòng)脈扭曲、管壁粥樣斑塊生成

13、及局部腸系膜動(dòng)脈小分支狹窄變細(xì)；亦可見到腸壁內(nèi)氣囊腫或門靜脈積氣，腸氣囊腫表現(xiàn)為腸壁內(nèi)存在有小氣泡或條狀積氣，此征象常在起病12～18小時(shí)后出現(xiàn)。,MRI血管成像特異性和敏感性與CT相似，但無放射性是其優(yōu)點(diǎn),熒光檢測(cè) 主要用在手術(shù)中判斷缺血腸壁的生存力，從決定切除腸管的范圍 。由于低氧，腸壁微血管滲透性增加，將結(jié)合熒光素的鈉鹽注入靜脈，該熒光素會(huì)漏出血管壁而出現(xiàn)在組織間隙，此時(shí)使用一種特殊的螢光鏡可以檢測(cè)到該熒光，根據(jù)漏出程度來判定

14、腸壁生存力。此方法較臨床上依據(jù)腸壁顏色、蠕動(dòng)等方法更準(zhǔn)確，但其判斷依賴于檢測(cè)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平。,其他血清標(biāo)志物 血清中淀粉酶、肌酸激酶可以升高，無特異性。可以出現(xiàn)代謝性酸中毒，尤以乳酸增多有意義。另有報(bào)道D二聚體、a-谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶升高，亦有助于診斷缺血性腸炎。,治療,首先積極治療心血管系統(tǒng)疾病如房顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化及伴隨疾病是預(yù)防缺血性腸炎的有效措施。一旦確診缺血性腸炎，應(yīng)及早進(jìn)行治療，當(dāng)腸壁血流低

15、灌注改善時(shí)，大部分患者缺血癥狀可以緩解。可采取控制飲食，給予靜脈營養(yǎng)支持，降低腸道耗氧量；在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用溶栓劑或擴(kuò)血管藥物改善腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)腸壁血供恢復(fù)。本病易合并腸道感染而加重病情，提倡預(yù)防性使用抗生素，需視實(shí)際情況決定。,,起病12小時(shí)內(nèi) ，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有缺血性腸炎征象，可行供應(yīng)靶動(dòng)脈灌注藥物治療。通常經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管選擇性插入腸系膜上、下動(dòng)脈，向動(dòng)脈內(nèi)灌注溶栓劑(鏈激酶、尿激酶、r-tpA等)或血管擴(kuò)張劑(罌粟堿、硝