馮亮缺血性腸病的診斷及治療

1、2014.3,,缺血性腸病的診斷和治療,蚌埠市第一人民醫(yī)院消化科 馮亮,缺血性腸病是20 世紀初60年代提出，臨床表現(xiàn)無特異性,早期診斷較困難。定義： 缺血性腸病是指結(jié)腸和(或)小腸因供血不足發(fā)生的缺血性腸道粘膜損害。,一、分 類,急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMl)結(jié)腸缺血(ischemi

2、c colitis，IC)（最常見）,二、小腸、結(jié)腸 解剖,,小腸、結(jié)腸血供來自：腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、髂內(nèi)動脈分支腸系膜上動脈供血： 全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動脈供血： 左半結(jié)腸腸系膜下動脈和髂內(nèi)動脈分支共同供血： 直腸,中結(jié)腸動脈,右結(jié)腸動脈,回結(jié)腸動脈,腸系膜上動脈,空腸動脈弓,回腸動脈弓,腸動脈,,,,,,,,,腸系膜上動脈在第一腰椎水平處， 向左分出12～18條空腸、回腸

3、動脈分支 其分支彼此吻合成血管弓 近側(cè)1／4小腸段只有一級血管弓 中2／4小腸段有二、三級血管弓 遠側(cè)1/4小腸段有四級血管弓 最后一級動脈弓最靠近腸道，并與腸道平行 稱邊緣動脈（marginal artery）,,中結(jié)腸動脈,右結(jié)腸動脈,回結(jié)腸動脈,腸系膜上動脈,空腸動脈弓,回腸動脈弓,腸動脈,,,,,,,,,,,腸系膜上動脈向右分出三支， 分別為回結(jié)腸

4、動脈 右結(jié)腸動脈 中結(jié)腸動脈,,腸系膜上動脈 分三支： 中結(jié)腸動脈 右結(jié)腸動脈 回結(jié)腸動脈,,,,,腸系膜下動脈：腹主動脈分出，有三支分支第一分支---左結(jié)腸動脈 向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動脈與結(jié)腸中動脈的左支吻合，并沿左半結(jié)腸形成邊緣動脈第二分支---乙狀結(jié)腸動脈 分出1～6支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動脈弓，但乙狀結(jié)腸動脈和直

5、腸上動脈多無吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運較差第三分支---直腸上動脈（痔動脈） 主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來自骼內(nèi)動脈的中、下痔動脈的血供,腸系膜下動脈 分三支： 左結(jié)腸動脈 乙狀結(jié)腸動脈 直腸上動脈,,,,,,,,中結(jié)腸動脈,右結(jié)腸動脈,,,邊緣動脈示意圖,,左結(jié)腸動脈,乙狀結(jié)腸動脈,結(jié)腸血供：回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈、 左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈,結(jié)腸血供來自

6、 回結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、 左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈 各動脈之間有吻合支相連形成邊緣動脈， 使腸系膜上動脈、下動脈的各結(jié)腸支之間 在腸內(nèi)緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結(jié)腸 形成一完整的動脈弓,腸壁血供由邊緣動脈發(fā)出很多小動脈支垂直進入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血 約50％～75％的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層,

7、三、病因機制,,危險因素,靜息狀態(tài)下胃腸道動脈血流量占心排血量的10％，而運動或進餐后消化道血流量變化較大。引起本病的主要病理基礎(chǔ)是局部血管病變、血流量不足或血液的高凝狀態(tài)。危險因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房顫動、各種原因所致的休克、動脈血栓形成、機械性腸梗阻等。醫(yī)源性因素有：動脈瘤切除術(shù)、主動脈手術(shù)、冠狀動脈搭橋 術(shù)、腸切除術(shù)、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術(shù)等；藥物因素有：可卡因、達那唑、地高辛、雌激素、利尿劑、非甾

8、體抗炎藥等，均可導致老年人缺血性腸病發(fā)生。,血管病變 最常見的原因是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化導致腸管的血液供應(yīng)減少，體循環(huán)的各種栓子在腸管的血管中也可以形成栓塞性病變，因此，高血壓病、風濕性心臟瓣膜病、心肌梗死的心室附壁血栓、心房纖顫、細菌性心內(nèi)膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在血管病變而有發(fā)生缺血性腸病的可能。,Greenwald等 報道腸系膜動脈的阻塞80％是由動脈粥樣硬化和風濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動脈粥樣硬化斑塊脫

9、落所致。此外，大血管病變?nèi)绺怪鲃用}夾層、結(jié)節(jié)性多動脈炎和高黏滯血癥等也可引起腸道缺血性病變。,血流量不足 冠心病、充血性心力衰竭、嚴重心律失常、心瓣膜病、各種原因的休克等常引起內(nèi)臟血流量下降，如果同時大量應(yīng)用利尿劑、擴血管藥或者合并有大腸梗阻、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、先天性巨結(jié)腸等，則會加重這種低血流狀態(tài)而誘發(fā)腸缺血。嚴重感染和代謝性酸中毒也可以影響血管的舒縮功能，加重腸管的缺血性損傷。,四、臨床表現(xiàn),,無論何種原因引起的缺血性腸病，其臨床

10、表現(xiàn)卻很相似，常與病因、缺血的范圍和程度、側(cè)支循環(huán)狀況有關(guān)。盡管大多數(shù)癥狀、體征無特異性，但還是有其特點。,1.急性腸系膜缺血,多見于60歲以上老年人，男性為主，常伴有心血管基礎(chǔ)疾病，也可見于長期口服避孕藥或某些青年患者。,,1．AMl：AMI的三聯(lián)征：劇烈上腹痛或臍周痛而無相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動，胃腸道排空障礙。AMI常以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀．約75％患者大便潛血陽性，15％患者可伴有血便；部分患者

11、可出現(xiàn)腸梗阻；部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。本病起病急．早期無特異表現(xiàn)．病死率高。約80％患有腸系膜動脈阻塞是由動脈粥樣硬化和風濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動脈粥樣硬化斑塊脫落所致，該病不同類型具有各自臨床特點。,腹痛為最突出表現(xiàn)，突發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛，程度輕重不等，定位不確切，可局限或彌漫，局限者多位于臍周，提示小腸梗阻。缺血后腸功能紊亂，可導致惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。在急性腸系膜上動脈栓塞患者有人提出劇烈急

12、腹痛、器質(zhì)性心臟病和強烈的胃腸道排空癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉等)三聯(lián)癥。,一般于腹痛后24h出現(xiàn)便血，這是腸梗死的可靠征象，根據(jù)出血量可表現(xiàn)為大便潛血陽、黑便、暗紅色或鮮血便,體格檢查在疾病早期與腹痛的程度不成比例，早期腹痛劇烈而查體可無明顯異常，隨著疾病進展出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、血壓降低、腹脹、腹部叩診鼓音、腸鳴音減弱、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等，75％患者大便潛血陽性。,2、慢性腸系膜缺血,CMI：典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體質(zhì)量減輕。

13、主要表現(xiàn)為反復發(fā)生的與進食有關(guān)的腹痛．腹痛可為持續(xù)性鈍痛。程度不一，定位不明確．臍周或左下腹多見(與缺血的腸段有關(guān))，多發(fā)生于餐后15～30 min，1～2 h達峰．隨后腹痛逐漸減輕．蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解,疾病早期或輕度腸系膜梗阻，少量進食不會誘發(fā)腹痛，疾病晚期或嚴重腸系膜梗阻者腹痛加劇、持續(xù)時間延長，少量進食即可誘發(fā)腹痛。隨著腹痛的頻率增加和程度加重，患者出現(xiàn)畏食而限制進食量及次數(shù)，可導致消瘦。75％的患者體重下降。部分

14、患者可有惡心、嘔吐、腹脹等。吸收不良者可發(fā)生脂肪瀉。,體格檢查發(fā)現(xiàn)患者消瘦、營養(yǎng)不良，腹部體征與癥狀不相符，即使是在嚴重腹痛發(fā)作時，腹部壓痛輕微而無肌緊張及反跳痛。多數(shù)患者有心、腦或周圍動脈粥樣硬化的體征。,三、結(jié)腸缺血,2／3以上患者有腹痛，因病變多累及左半結(jié)腸，腹痛多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合的紅色或暗紅色血液。其他癥狀有厭食、惡心、嘔、低熱等。,體格檢查發(fā)現(xiàn)

15、左下腹輕中度壓痛、低熱、心率加快及大便潛血陽性。發(fā)生腸梗死時可有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎的體征。腸鳴音開始亢進，后逐漸減弱甚至消失。,五、缺血性腸病的輔助檢查,1、實驗室檢查 白細胞計數(shù)增多，常>10×109／L。大便潛血常陽性。彌漫性血管內(nèi)凝血、代謝性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(AIP)增高，而以上結(jié)果對診斷無特異性和敏感性。據(jù)報道D-二聚體升高對診斷有一定意

16、義，但其升高程度與病情嚴重程度的關(guān)系仍需進一步研究,2．腹部X線檢查：,是AMI最基本的檢查。最典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。部分患者因腸痙攣致腸腔內(nèi)氣體減少，亦有部分患者因腸梗阻范圍較廣致腸腔內(nèi)充滿氣體。鋇灌腸檢查可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，

17、腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查。,鋇劑灌腸檢查,指壓征,,,,3．超聲檢查：無創(chuàng)性檢查，操作簡便、迅速有效。B超能顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測定血流速度，對血管狹窄有較高的診斷價值。超聲檢查征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。,4．計算機體層攝影術(shù)(CT)檢查：CT增強掃描和CT血管成像(CTA)可觀察腸系膜動脈主干及其二級分支的解剖情況，但對觀察三級

18、以下分支不可靠。AMI直接征象為腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動脈鈣化，腸腔擴張、積氣、積液；門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。CMI直接征象為動脈狹窄、動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴張、腸系膜水腫、腸壁增厚。,5．磁共振成像(MRI)檢查：一般不作為急診檢查方法。MRl可顯示腸系膜動、靜脈主干及

19、主要分支的解剖，但對判斷狹窄程度有一定假陽性率。MRI對判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價值。,6．腸鏡檢查：是缺血性結(jié)腸炎IC主要診斷方法。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復快，是與其他腸炎相鑒別的關(guān)鍵之一。鏡下所見出血結(jié)節(jié)是IC的特征性表現(xiàn)。由黏膜下出血或水腫形成所致。病理

20、組織學可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細胞，為此病特征。AMI如累及結(jié)腸，內(nèi)鏡改變與IC大致相同；CMI內(nèi)鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。。,結(jié)腸鏡檢查 考慮缺血性結(jié)腸炎的患者可行此檢查，鏡下可見腸黏膜 節(jié)段性病變和潰瘍 發(fā)病24小時，腸腔充滿血性液體，局部黏膜充血、出血 48小時后，局部發(fā)白、水腫，并間有充血紅斑，黏膜下瘀點或散在淺潰瘍 缺血病變部位與非病變部位有明確的界限 由于直腸為雙重供血，很少見到

21、直腸黏膜改變 可出現(xiàn)腸腔狹窄，使腸鏡不能通過。結(jié)腸鏡檢查必須 慎重操作，以免穿孔 慢性期黏膜蒼白、萎縮、血管紋理不清,陳鳳美,周瑞軍,李月珍,李月珍,疑診腸癌,病理學表現(xiàn)：,病理組織學 黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血素細胞為此病特征。結(jié)腸缺血，內(nèi)鏡改變大致相同，但出血結(jié)節(jié)是其特征性表現(xiàn)，由黏膜下出血或水腫形成。慢性腸系膜缺血，內(nèi)鏡檢查無診斷意義。,7、血管造影,血管造影 選擇性動脈造影有助于發(fā)現(xiàn)病變部位和范圍，為診斷本

22、病的重要檢查手段，為手術(shù)治療提供參考。是AMI診斷的金標準，并可在診斷的同時直接進行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。,陽性征象為:①非閉塞性腸系膜缺血：主動脈沒有阻塞，其中小分支可存在節(jié)段性狹窄。腸系膜動脈主干和分支呈彌漫性痙攣或分支的節(jié)段性痙攣，如果給予罌粟堿解痙處理，則立即可見血管管徑擴張。②栓子：腸系膜上動脈內(nèi)的圓形充盈缺損，伴遠端血管完全或次全閉塞。③ 血栓形成：常在腸系

23、膜上動脈起始處，可見血管突然中斷，可伴有反應(yīng)性血管收縮，管徑普遍變細。,④腸系膜靜脈血栓形成：表現(xiàn)為門靜脈、腸系膜靜脈系統(tǒng)發(fā)生閉塞，伴有血管腔內(nèi)充盈缺損或靜脈側(cè)支形成。 據(jù)文獻報道阻塞性腸缺血僅9％ ～26％的患者在手術(shù)前能夠作出正確的診斷，多數(shù)患者只有在手術(shù)時才能作出診斷。,,六、鑒別診斷,1．膽囊炎和膽石癥：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部．莫非氏(Murphy)征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超、CT、MRI

24、或X線膽道造影可鑒別。,2．消化性潰瘍急性穿孔：有典型的潰瘍病史，腹痛突然加?。辜【o張．肝濁音界消失，X線透視下見膈下有游離氣體等。,,3．潰瘍性結(jié)腸炎：腹瀉，多伴膿血便。內(nèi)鏡檢查潰瘍淺，充血，出血明顯?？捎屑傧⑷猓∽兎植歼B續(xù)，絕大多數(shù)直腸受累。 4．急性胰腺炎：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清和尿淀粉酶顯著升高，CT檢查有助鑒別。,5．慢性胰腺炎：反復發(fā)作或持續(xù)性腹痛、腹 瀉，或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊

25、和糖尿病等，行逆行性胰膽管造影和CT有助鑒別。 6．胰腺癌：臨床表現(xiàn)為上腹痛、進行性消瘦和黃疸。上腹捫及腫塊，影像學檢查可見胰腺占位性病變。,七、治 療,一、一般治療原則對懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)立即禁食，必要時胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。應(yīng)密切監(jiān)測血壓、脈搏、每小時尿量，必要時測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓。積極治療原發(fā)病。糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素預(yù)防菌血癥。,二、藥物治療,1．AMI的治療：(1)初

26、期處理：復蘇，包括減輕急性充血性心力衰竭。糾正低血壓、低血容量和心律失常；(2)早期應(yīng)用廣譜抗生素：AMl患者血培養(yǎng)陽性的比例高。應(yīng)用抗生素以防腸缺血癥狀加重、誘發(fā)或加速腸管壞死；慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以免壞死毒素擴散，抗茵譜應(yīng)該覆蓋需氧及厭氧茵，尤其抗革蘭陰性茵抗生素，常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴重感染者可用三代頭孢菌素；,(3)應(yīng)用血管擴張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30 mg／h的速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日1～2

27、次。療程3～7 d，少數(shù)患者可用至2周。同時盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物以防腸穿孔；,(4)抗栓治療：急性期抗血小板治療，可用阿司匹林200～300 mg／d或氯吡格雷150～300 mg／d，應(yīng)密切觀察。防治出血；抗凝及溶栓治療，主要適用于腸系膜靜脈血栓形成，確診后盡早使用尿激酶50萬U靜脈滴注，1次／d，溶栓治療；并給予肝素20 mg，靜脈滴注，1次／6 h，抗凝治療，療程2周；抗凝治療不能溶解已形成的血栓。但能抑制血栓蔓

28、延。配合機體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓。對于急性腸系膜動脈血栓，一旦診斷。對有適應(yīng)證者應(yīng)盡早進行介入治療。,2．CMI的治療,(1)輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進食過多或進食不易消化的食物；(2)餐后腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食。給予腸外營養(yǎng)；(3)應(yīng)用血管擴張劑，如丹參30～60 ml加入250～500 ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1～2次／d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500 ml。靜脈滴注1次／6～8 h，促進側(cè)支循環(huán)

29、的形成。,3．CI的治療,(1)禁食；(2)靜脈營養(yǎng)；(3)應(yīng)用廣譜抗生素；(4)積極治療心血管系統(tǒng)原發(fā)病。停用血管收縮藥(腎上腺素、多巴胺等)；(5)應(yīng)用肛管排氣緩解結(jié)腸擴張；(6)應(yīng)用血管擴張藥物：如罌粟堿30 mg，肌肉注射，1次／8 h，必要時可靜脈滴注；前列地爾10ug，靜脈滴注，1次／d；或丹參30～60 ml加入250～500 ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，1～2次／d。療程3～7 d，少數(shù)患者需2周；,(7)持續(xù)進行血常規(guī)

30、和血生化監(jiān)測，直到病情穩(wěn)定；(8)若患者腹部觸痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死。需立即行手術(shù)治療。,三、缺血性腸病的介入治療,(一)AMI的介入治療,1．適應(yīng)證：(1)腸系膜上動脈主干阻塞、無明確腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找見腸系膜上動脈開口者，可考慮首先采用介入技術(shù)開通阻塞，如果治療技術(shù)成功(完全或大部分清除栓塞)、臨床癥狀緩解，可繼續(xù)保留導管溶栓、嚴密觀察，不必急于手術(shù)。如果經(jīng)介入治療后癥狀無緩解，即使開通

31、了腸系膜上動脈阻塞，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療；(2)存在外科治療的高風險因素(如心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、動脈夾層等)、確診時無腸壞死證據(jù)?？梢赃x擇介入治療；(3)外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術(shù)機會者，有進一步治療價值者。,2．禁忌證：(1)就診時已有腸壞死的臨床表現(xiàn)；(2)導管不能找見腸系膜上動脈開口者；(3)存在不利血管解剖因素．如嚴重動脈迂曲、合并腹主動脈瘤一腸系膜上動脈瘤，預(yù)期操作難度大、風險高、技術(shù)成功率低；(4)存在腎功能不全，不是

32、絕對禁忌證，但介入治療后預(yù)后較差。,3．方法：(1)溶栓治療：可經(jīng)導管選擇性注入尿激酶20萬U、罌粟堿30～120 mg。同時配合全身抗凝及擴張血管藥物的應(yīng)用；(2)機械性清除栓子：可用導管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓；(3)其他：術(shù)中給予解痙荊、用血管內(nèi)保護器、置入支架等,(二)CMI的介入治療,1．適應(yīng)證：治療慢性腸系膜動脈狹窄的目的是解除腹痛、改善營養(yǎng)不良、預(yù)防突發(fā)腸梗死。適應(yīng)證包括：(1)腹腔動脈或腸系膜上動脈狹窄&

33、gt;70％，且有癥狀者；(2)兩支及兩支以上系膜動脈(腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈)病變。狹窄程度>50％者；(3)腸系膜動脈狹窄或阻塞，外科治療后發(fā)生再狹窄；(4)無癥狀的腹腔動脈或腸系膜上動脈狹窄，存在胰十二指腸動脈瘤或瘤樣擴張者；(5)腸系膜上動脈主干夾層造成管腔狹窄，具有血流動力學意義，無外科治療指征者,(6)主動脈夾層內(nèi)膜片或假腔累及腸系膜動脈開口，有腸缺血癥狀者；(7)對無癥狀的腹腔動脈、腸系膜上動脈狹窄患者

34、是否需要治療，目前存在爭議，一般認為，對無癥狀的腹腔動脈狹窄多無須處理，而對無癥狀的腸系膜上動脈狹窄。特別是狹窄程度>5％，則應(yīng)給予積極治療，因為腸系膜上動脈狹窄是急性血栓形成的基礎(chǔ)，最終有15％～2％患者發(fā)生急性血栓形成。,2．禁忌證：(1)存在腸管壞死或腹腔炎癥；(2)腸系膜動脈主干狹窄合并多發(fā)末梢分支病變；(3)腸系膜動脈狹窄，病變同時累及多支空、回腸動脈開口；(4)大動脈炎引起的腸系膜動脈狹窄。動脈炎處于活動期；(5)存在

35、其他不適宜做血管造影和介入治療的情況。,3．方法：(1)單純球囊擴張術(shù)：療效有限，術(shù)后6個月內(nèi)復發(fā)狹窄率達60％～70％；(2)置入支架：治療腹腔動脈、腸系膜上動脈開口處狹窄宜首選球囊擴張式支架。,4．成功率及影響因素：介入治療腸系膜動脈狹窄的技術(shù)成功率為90％～95％，臨床有效率80％～95％。并發(fā)癥發(fā)生率0%～10％。隨訪3年以上的通暢率為82％-89％。,確認CMI腹痛是一復雜的問題，因為導致慢性腹痛的病因較多，即使存在重度腹腔

36、動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈狹窄也不一定產(chǎn)生腹痛癥狀。一般認為，有典型餐后腹痛、發(fā)病后體質(zhì)量明顯下降、影像學顯示血管狹窄程度>70％者，治療效果優(yōu)良。當腸系膜動脈狹窄為多支病變、且累及末梢分支時，單純開通主干狹窄的療效有限；糖尿病合并腸系膜末梢血管病變，也是影響療效的因素。,四、缺血性腸病的手術(shù)治療,外科治療治療原則：,非閉塞性腸缺血，一旦出現(xiàn)腹膜炎的體征，必須及時地進行手術(shù)探查。老年人腸系膜血管阻塞的診斷一旦確立，則要考

37、慮剖腹探查術(shù),,輕度腸系膜動脈狹窄性疾病的內(nèi)科治療能夠取得較好的療效，中重度腸系膜上動脈狹窄或閉塞療效較差，需要借助外科手術(shù)的方法才能取得較好的效果。,手術(shù)適應(yīng)證：,(1)急性腸系膜動脈檢塞；(2)急性腸系膜動脈血栓形成；(3)慢性腸系膜動脈閉塞性疾病，內(nèi)科保守治療無效；(4)任何形式的腸系膜動脈缺血性疾病。并出現(xiàn)劇烈腹痛、壓痛、腹肌緊張、腹腔抽出血性液體者均應(yīng)急診手術(shù)。,(5)具有典型的癥狀和動脈造影確定腸系膜上動脈或腹腔干顯著狹窄或

38、閉塞者；(6)主動脈造影明確腎動脈和腸系膜上動脈狹窄同時存在，而施行腎動脈重建時，為預(yù)防腸梗死的發(fā)生?？煽紤]預(yù)防，生主動脈腸系膜上動脈旁路術(shù)。,2．手術(shù)禁忌證：(1)年老體弱合并嚴重的心腦肺血管疾病及重要臟器的功能障礙不能耐受手術(shù)、同時未發(fā)現(xiàn)腸壞死跡象者；(2)動脈造影顯示主動脈、腸系膜上動脈和腹腔干動脈病變廣泛，預(yù)手術(shù)效果差者。,3．手術(shù)方法：,(1)腸系膜上動脈切開取栓術(shù)：腹部正中切口腹．動脈栓塞的部位通常發(fā)生在動脈分叉處，根據(jù)受累

39、腸管范圍初步推測栓塞部位，在控制出血的情況下，橫行切開腸系膜動脈。利用Fogarty導管取出栓．反復拖拉幾次，至近端動脈噴血、遠端明顯返血止，然后向動脈遠端注入尿激酶10萬U，6-0血管縫合線縫合切口；腸管血運恢復后。應(yīng)仔細而耐心地觀察腸管的血運情況，對有生命的腸管保留。對血管重建后腸管血運難以恢復，動脈無搏動。腸壁無彈性．多種跡象顯示腸壞死者．應(yīng)行腸切除手術(shù)；,(2)腸系膜上動脈遠端與右髂總動脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)：多作為一種輔助手術(shù)；(3)動

40、脈移位手術(shù)：腸系膜上動脈病變遠端橫斷，再重新與腹主動脈吻合．主用于慢性腸系膜上動脈開口處狹窄或開口處閉塞；(4)血管移植動脈搭橋手術(shù)：對血栓范圍較廣、高度狹窄段較長、預(yù)計切開取栓效果較差者．常用腸系膜上動脈一腹主動脈搭橋手術(shù)．通常選擇大隱靜脈作為轉(zhuǎn)流血管．也可選用人工血管．但遠期通暢率不如自體血管。,病 例,,住院號：656948 性別：男 年齡：66歲 入院時間：2008.10.30主訴：反復腹瀉5年，復發(fā)加

41、重半月。,現(xiàn)病史： 5年前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)腹瀉，大便呈稀糊狀，3次/天，無粘液、膿血。無里急后重。伴下腹隱痛，痛時有便意，便后緩解，伴雙裸關(guān)節(jié)疼痛，無畏寒，發(fā)熱，便秘。自服消炎藥，癥狀可緩解，但癥狀反復發(fā)作。半月前，以上癥狀再次發(fā)作，大便從3次/天增加到7-8次/天，果醬色，稀糊樣，有粘液，無膿血，近期體重明顯下降（體重近半月下降約6kg）遂入我院。,過去史： 患者既往有吸煙及飲酒史40年。有“冠心病”史13年，

42、近4年來感活動后心慌、心累、急促，夜間可平臥，無陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫。10年前曾患“腦梗塞”，已恢復。,體檢：P：80次/分，R：20次/分，T ：36.5°C BP：125/60mmg。 消瘦,慢性病容,步入病房,自動體位,反應(yīng)遲鈍,對答切題,皮膚粘膜未見瘀斑及瘀點,全身淋巴結(jié)未捫及,頭顱五官無異常,頸靜脈不怒張,心界輕微增大,心率80次/分,律不齊,各瓣膜未聞及雜音,肝頸回流征陰性。雙下肺叩診清音,雙肺

43、呼吸音低,腹部輕壓痛,未捫及包塊,全腹無明顯壓痛,反跳痛及肌緊張,肝脾未及,腹水征陰性,腸鳴音2～3次/分鐘。,入院診斷: 腹瀉待查 潰瘍性結(jié)腸炎 消化道腫瘤 慢性腸炎,入院時血紅蛋白146 g/L，總蛋白48g/L，白蛋白23g/L， 肝功、癌譜、腎功、自身抗體、血沉、結(jié)核抗體、癌胚抗原、D-二聚體、B超均正常，心電圖示普通型房顫 ，胃鏡示十二指腸球部

44、多發(fā)性潰瘍，腸鏡示升結(jié)腸、橫結(jié)腸內(nèi)見血性液體，但未見出血部位； 腹部CT無異常。入院后多次查大便隱血陽性。,經(jīng)過積極抑酸、止血、抗炎、營養(yǎng)支持等對癥處理后，癥狀無好轉(zhuǎn)，且病情逐步惡化，大便隱血持續(xù)陽性，血紅蛋白及白蛋白進行性下降，20天內(nèi)Hb下降至70g/L，TP降至37g/L ，ALB下降至14 g/L，并出現(xiàn)全身浮腫、胸腔積液及肺部感染，,胸部CT：雙肺底間質(zhì)性炎癥，雙側(cè)胸腔積液，主動脈、頭臂干及冠狀動脈壁點狀鈣化灶。CTA：腸系膜