馮亮缺血性腸病診斷與治療

1、2014.3,,缺血性腸病的診斷和治療,蚌埠市第一人民醫(yī)院消化科 馮亮,缺血性腸病是20 世紀(jì)初60年代提出，臨床表現(xiàn)無特異性,早期診斷較困難。定義： 缺血性腸病是指結(jié)腸和(或)小腸因供血不足發(fā)生的缺血性腸道粘膜損害。,一、分 類,急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMl)結(jié)腸缺血(ischemi

2、c colitis，IC)（最常見）,二、小腸、結(jié)腸 解剖,,小腸、結(jié)腸血供來自：腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈分支腸系膜上動(dòng)脈供血： 全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈供血： 左半結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈分支共同供血： 直腸,中結(jié)腸動(dòng)脈,右結(jié)腸動(dòng)脈,回結(jié)腸動(dòng)脈,腸系膜上動(dòng)脈,空腸動(dòng)脈弓,回腸動(dòng)脈弓,腸動(dòng)脈,,,,,,,,,腸系膜上動(dòng)脈在第一腰椎水平處， 向左分出12～18條空腸、回腸

3、動(dòng)脈分支 其分支彼此吻合成血管弓 近側(cè)1／4小腸段只有一級血管弓 中2／4小腸段有二、三級血管弓 遠(yuǎn)側(cè)1/4小腸段有四級血管弓 最后一級動(dòng)脈弓最靠近腸道，并與腸道平行 稱邊緣動(dòng)脈（marginal artery）,,中結(jié)腸動(dòng)脈,右結(jié)腸動(dòng)脈,回結(jié)腸動(dòng)脈,腸系膜上動(dòng)脈,空腸動(dòng)脈弓,回腸動(dòng)脈弓,腸動(dòng)脈,,,,,,,,,,,腸系膜上動(dòng)脈向右分出三支， 分別為回結(jié)腸

4、動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈 中結(jié)腸動(dòng)脈,,腸系膜上動(dòng)脈 分三支： 中結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈 回結(jié)腸動(dòng)脈,,,,,腸系膜下動(dòng)脈：腹主動(dòng)脈分出，有三支分支第一分支---左結(jié)腸動(dòng)脈 向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動(dòng)脈與結(jié)腸中動(dòng)脈的左支吻合，并沿左半結(jié)腸形成邊緣動(dòng)脈第二分支---乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 分出1～6支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動(dòng)脈弓，但乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直

5、腸上動(dòng)脈多無吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運(yùn)較差第三分支---直腸上動(dòng)脈（痔動(dòng)脈） 主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來自骼內(nèi)動(dòng)脈的中、下痔動(dòng)脈的血供,腸系膜下動(dòng)脈 分三支： 左結(jié)腸動(dòng)脈 乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 直腸上動(dòng)脈,,,,,,,,中結(jié)腸動(dòng)脈,右結(jié)腸動(dòng)脈,,,邊緣動(dòng)脈示意圖,,左結(jié)腸動(dòng)脈,乙狀結(jié)腸動(dòng)脈,結(jié)腸血供：回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、 左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈,結(jié)腸血供來自

6、 回結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、 左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 各動(dòng)脈之間有吻合支相連形成邊緣動(dòng)脈， 使腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈的各結(jié)腸支之間 在腸內(nèi)緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結(jié)腸 形成一完整的動(dòng)脈弓,腸壁血供由邊緣動(dòng)脈發(fā)出很多小動(dòng)脈支垂直進(jìn)入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動(dòng)脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血 約50％～75％的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層,

7、三、病因機(jī)制,,危險(xiǎn)因素,靜息狀態(tài)下胃腸道動(dòng)脈血流量占心排血量的10％，而運(yùn)動(dòng)或進(jìn)餐后消化道血流量變化較大。引起本病的主要病理基礎(chǔ)是局部血管病變、血流量不足或血液的高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房顫動(dòng)、各種原因所致的休克、動(dòng)脈血栓形成、機(jī)械性腸梗阻等。醫(yī)源性因素有：動(dòng)脈瘤切除術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋 術(shù)、腸切除術(shù)、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術(shù)等；藥物因素有：可卡因、達(dá)那唑、地高辛、雌激素、利尿劑、非甾

8、體抗炎藥等，均可導(dǎo)致老年人缺血性腸病發(fā)生。,血管病變 最常見的原因是動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腸管的血液供應(yīng)減少，體循環(huán)的各種栓子在腸管的血管中也可以形成栓塞性病變，因此，高血壓病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌梗死的心室附壁血栓、心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在血管病變而有發(fā)生缺血性腸病的可能。,Greenwald等 報(bào)道腸系膜動(dòng)脈的阻塞80％是由動(dòng)脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫

9、落所致。此外，大血管病變?nèi)绺怪鲃?dòng)脈夾層、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和高黏滯血癥等也可引起腸道缺血性病變。,血流量不足 冠心病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心瓣膜病、各種原因的休克等常引起內(nèi)臟血流量下降，如果同時(shí)大量應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或者合并有大腸梗阻、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、先天性巨結(jié)腸等，則會加重這種低血流狀態(tài)而誘發(fā)腸缺血。嚴(yán)重感染和代謝性酸中毒也可以影響血管的舒縮功能，加重腸管的缺血性損傷。,四、臨床表現(xiàn),,無論何種原因引起的缺血性腸病，其臨床

10、表現(xiàn)卻很相似，常與病因、缺血的范圍和程度、側(cè)支循環(huán)狀況有關(guān)。盡管大多數(shù)癥狀、體征無特異性，但還是有其特點(diǎn)。,1.急性腸系膜缺血,多見于60歲以上老年人，男性為主，常伴有心血管基礎(chǔ)疾病，也可見于長期口服避孕藥或某些青年患者。,,1．AMl：AMI的三聯(lián)征：劇烈上腹痛或臍周痛而無相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)，胃腸道排空障礙。AMI常以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀．約75％患者大便潛血陽性，15％患者可伴有血便；部分患者

11、可出現(xiàn)腸梗阻；部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。本病起病急．早期無特異表現(xiàn)．病死率高。約80％患有腸系膜動(dòng)脈阻塞是由動(dòng)脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致，該病不同類型具有各自臨床特點(diǎn)。,腹痛為最突出表現(xiàn)，突發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛，程度輕重不等，定位不確切，可局限或彌漫，局限者多位于臍周，提示小腸梗阻。缺血后腸功能紊亂，可導(dǎo)致惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。在急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者有人提出劇烈急

12、腹痛、器質(zhì)性心臟病和強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉等)三聯(lián)癥。,一般于腹痛后24h出現(xiàn)便血，這是腸梗死的可靠征象，根據(jù)出血量可表現(xiàn)為大便潛血陽、黑便、暗紅色或鮮血便,體格檢查在疾病早期與腹痛的程度不成比例，早期腹痛劇烈而查體可無明顯異常，隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、血壓降低、腹脹、腹部叩診鼓音、腸鳴音減弱、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等，75％患者大便潛血陽性。,2、慢性腸系膜缺血,CMI：典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體質(zhì)量減輕。

13、主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)食有關(guān)的腹痛．腹痛可為持續(xù)性鈍痛。程度不一，定位不明確．臍周或左下腹多見(與缺血的腸段有關(guān))，多發(fā)生于餐后15～30 min，1～2 h達(dá)峰．隨后腹痛逐漸減輕．蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解,疾病早期或輕度腸系膜梗阻，少量進(jìn)食不會誘發(fā)腹痛，疾病晚期或嚴(yán)重腸系膜梗阻者腹痛加劇、持續(xù)時(shí)間延長，少量進(jìn)食即可誘發(fā)腹痛。隨著腹痛的頻率增加和程度加重，患者出現(xiàn)畏食而限制進(jìn)食量及次數(shù)，可導(dǎo)致消瘦。75％的患者體重下降。部分

14、患者可有惡心、嘔吐、腹脹等。吸收不良者可發(fā)生脂肪瀉。,體格檢查發(fā)現(xiàn)患者消瘦、營養(yǎng)不良，腹部體征與癥狀不相符，即使是在嚴(yán)重腹痛發(fā)作時(shí)，腹部壓痛輕微而無肌緊張及反跳痛。多數(shù)患者有心、腦或周圍動(dòng)脈粥樣硬化的體征。,三、結(jié)腸缺血,2／3以上患者有腹痛，因病變多累及左半結(jié)腸，腹痛多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合的紅色或暗紅色血液。其他癥狀有厭食、惡心、嘔、低熱等。,體格檢查發(fā)現(xiàn)

15、左下腹輕中度壓痛、低熱、心率加快及大便潛血陽性。發(fā)生腸梗死時(shí)可有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎的體征。腸鳴音開始亢進(jìn)，后逐漸減弱甚至消失。,五、缺血性腸病的輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，常>10×109／L。大便潛血常陽性。彌漫性血管內(nèi)凝血、代謝性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(AIP)增高，而以上結(jié)果對診斷無特異性和敏感性。據(jù)報(bào)道D-二聚體升高對診斷有一定意

16、義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究,2．腹部X線檢查：,是AMI最基本的檢查。最典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。部分患者因腸痙攣致腸腔內(nèi)氣體減少，亦有部分患者因腸梗阻范圍較廣致腸腔內(nèi)充滿氣體。鋇灌腸檢查可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時(shí)腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，

17、腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查。,鋇劑灌腸檢查,指壓征,,,,3．超聲檢查：無創(chuàng)性檢查，操作簡便、迅速有效。B超能顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測定血流速度，對血管狹窄有較高的診斷價(jià)值。超聲檢查征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。,4．計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(CT)檢查：CT增強(qiáng)掃描和CT血管成像(CTA)可觀察腸系膜動(dòng)脈主干及其二級分支的解剖情況，但對觀察三級

18、以下分支不可靠。AMI直接征象為腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動(dòng)脈鈣化，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液；門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。CMI直接征象為動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴(kuò)張、腸系膜水腫、腸壁增厚。,5．磁共振成像(MRI)檢查：一般不作為急診檢查方法。MRl可顯示腸系膜動(dòng)、靜脈主干及

19、主要分支的解剖，但對判斷狹窄程度有一定假陽性率。MRI對判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價(jià)值。,6．腸鏡檢查：是缺血性結(jié)腸炎IC主要診斷方法。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，是與其他腸炎相鑒別的關(guān)鍵之一。鏡下所見出血結(jié)節(jié)是IC的特征性表現(xiàn)。由黏膜下出血或水腫形成所致。病理

20、組織學(xué)可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞，為此病特征。AMI如累及結(jié)腸，內(nèi)鏡改變與IC大致相同；CMI內(nèi)鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。。,結(jié)腸鏡檢查 考慮缺血性結(jié)腸炎的患者可行此檢查，鏡下可見腸黏膜 節(jié)段性病變和潰瘍 發(fā)病24小時(shí)，腸腔充滿血性液體，局部黏膜充血、出血 48小時(shí)后，局部發(fā)白、水腫，并間有充血紅斑，黏膜下瘀點(diǎn)或散在淺潰瘍 缺血病變部位與非病變部位有明確的界限 由于直腸為雙重供血，很少見到

21、直腸黏膜改變 可出現(xiàn)腸腔狹窄，使腸鏡不能通過。結(jié)腸鏡檢查必須 慎重操作，以免穿孔 慢性期黏膜蒼白、萎縮、血管紋理不清,陳鳳美,周瑞軍,李月珍,李月珍,疑診腸癌,病理學(xué)表現(xiàn)：,病理組織學(xué) 黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血素細(xì)胞為此病特征。結(jié)腸缺血，內(nèi)鏡改變大致相同，但出血結(jié)節(jié)是其特征性表現(xiàn)，由黏膜下出血或水腫形成。慢性腸系膜缺血，內(nèi)鏡檢查無診斷意義。,7、血管造影,血管造影 選擇性動(dòng)脈造影有助于發(fā)現(xiàn)病變部位和范圍，為診斷本

22、病的重要檢查手段，為手術(shù)治療提供參考。是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。,陽性征象為:①非閉塞性腸系膜缺血：主動(dòng)脈沒有阻塞，其中小分支可存在節(jié)段性狹窄。腸系膜動(dòng)脈主干和分支呈彌漫性痙攣或分支的節(jié)段性痙攣，如果給予罌粟堿解痙處理，則立即可見血管管徑擴(kuò)張。②栓子：腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)的圓形充盈缺損，伴遠(yuǎn)端血管完全或次全閉塞。③ 血栓形成：常在腸系

23、膜上動(dòng)脈起始處，可見血管突然中斷，可伴有反應(yīng)性血管收縮，管徑普遍變細(xì)。,④腸系膜靜脈血栓形成：表現(xiàn)為門靜脈、腸系膜靜脈系統(tǒng)發(fā)生閉塞，伴有血管腔內(nèi)充盈缺損或靜脈側(cè)支形成。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道阻塞性腸缺血僅9％ ～26％的患者在手術(shù)前能夠作出正確的診斷，多數(shù)患者只有在手術(shù)時(shí)才能作出診斷。,,六、鑒別診斷,1．膽囊炎和膽石癥：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部．莫非氏(Murphy)征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超、CT、MRI

24、或X線膽道造影可鑒別。,2．消化性潰瘍急性穿孔：有典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇．腹肌緊張．肝濁音界消失，X線透視下見膈下有游離氣體等。,,3．潰瘍性結(jié)腸炎：腹瀉，多伴膿血便。內(nèi)鏡檢查潰瘍淺，充血，出血明顯?？捎屑傧⑷?，病變分布連續(xù)，絕大多數(shù)直腸受累。 4．急性胰腺炎：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清和尿淀粉酶顯著升高，CT檢查有助鑒別。,5．慢性胰腺炎：反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腹痛、腹 瀉，或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊

25、和糖尿病等，行逆行性胰膽管造影和CT有助鑒別。 6．胰腺癌：臨床表現(xiàn)為上腹痛、進(jìn)行性消瘦和黃疸。上腹捫及腫塊，影像學(xué)檢查可見胰腺占位性病變。,七、治 療,一、一般治療原則對懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)立即禁食，必要時(shí)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。應(yīng)密切監(jiān)測血壓、脈搏、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓。積極治療原發(fā)病。糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素預(yù)防菌血癥。,二、藥物治療,1．AMI的治療：(1)初

26、期處理：復(fù)蘇，包括減輕急性充血性心力衰竭。糾正低血壓、低血容量和心律失常；(2)早期應(yīng)用廣譜抗生素：AMl患者血培養(yǎng)陽性的比例高。應(yīng)用抗生素以防腸缺血癥狀加重、誘發(fā)或加速腸管壞死；慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以免壞死毒素?cái)U(kuò)散，抗茵譜應(yīng)該覆蓋需氧及厭氧茵，尤其抗革蘭陰性茵抗生素，常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴(yán)重感染者可用三代頭孢菌素；,(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30 mg／h的速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日1～2

27、次。療程3～7 d，少數(shù)患者可用至2周。同時(shí)盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物以防腸穿孔；,(4)抗栓治療：急性期抗血小板治療，可用阿司匹林200～300 mg／d或氯吡格雷150～300 mg／d，應(yīng)密切觀察。防治出血；抗凝及溶栓治療，主要適用于腸系膜靜脈血栓形成，確診后盡早使用尿激酶50萬U靜脈滴注，1次／d，溶栓治療；并給予肝素20 mg，靜脈滴注，1次／6 h，抗凝治療，療程2周；抗凝治療不能溶解已形成的血栓。但能抑制血栓蔓

28、延。配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓。對于急性腸系膜動(dòng)脈血栓，一旦診斷。對有適應(yīng)證者應(yīng)盡早進(jìn)行介入治療。,2．CMI的治療,(1)輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進(jìn)食過多或進(jìn)食不易消化的食物；(2)餐后腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食。給予腸外營養(yǎng)；(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如丹參30～60 ml加入250～500 ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1～2次／d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500 ml。靜脈滴注1次／6～8 h，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)

29、的形成。,3．CI的治療,(1)禁食；(2)靜脈營養(yǎng)；(3)應(yīng)用廣譜抗生素；(4)積極治療心血管系統(tǒng)原發(fā)病。停用血管收縮藥(腎上腺素、多巴胺等)；(5)應(yīng)用肛管排氣緩解結(jié)腸擴(kuò)張；(6)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物：如罌粟堿30 mg，肌肉注射，1次／8 h，必要時(shí)可靜脈滴注；前列地爾10ug，靜脈滴注，1次／d；或丹參30～60 ml加入250～500 ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，1～2次／d。療程3～7 d，少數(shù)患者需2周；,(7)持續(xù)進(jìn)行血常規(guī)

30、和血生化監(jiān)測，直到病情穩(wěn)定；(8)若患者腹部觸痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死。需立即行手術(shù)治療。,三、缺血性腸病的介入治療,(一)AMI的介入治療,1．適應(yīng)證：(1)腸系膜上動(dòng)脈主干阻塞、無明確腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找見腸系膜上動(dòng)脈開口者，可考慮首先采用介入技術(shù)開通阻塞，如果治療技術(shù)成功(完全或大部分清除栓塞)、臨床癥狀緩解，可繼續(xù)保留導(dǎo)管溶栓、嚴(yán)密觀察，不必急于手術(shù)。如果經(jīng)介入治療后癥狀無緩解，即使開通

31、了腸系膜上動(dòng)脈阻塞，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療；(2)存在外科治療的高風(fēng)險(xiǎn)因素(如心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、動(dòng)脈夾層等)、確診時(shí)無腸壞死證據(jù)?？梢赃x擇介入治療；(3)外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術(shù)機(jī)會者，有進(jìn)一步治療價(jià)值者。,2．禁忌證：(1)就診時(shí)已有腸壞死的臨床表現(xiàn)；(2)導(dǎo)管不能找見腸系膜上動(dòng)脈開口者；(3)存在不利血管解剖因素．如嚴(yán)重動(dòng)脈迂曲、合并腹主動(dòng)脈瘤一腸系膜上動(dòng)脈瘤，預(yù)期操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)成功率低；(4)存在腎功能不全，不是

32、絕對禁忌證，但介入治療后預(yù)后較差。,3．方法：(1)溶栓治療：可經(jīng)導(dǎo)管選擇性注入尿激酶20萬U、罌粟堿30～120 mg。同時(shí)配合全身抗凝及擴(kuò)張血管藥物的應(yīng)用；(2)機(jī)械性清除栓子：可用導(dǎo)管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓；(3)其他：術(shù)中給予解痙荊、用血管內(nèi)保護(hù)器、置入支架等,(二)CMI的介入治療,1．適應(yīng)證：治療慢性腸系膜動(dòng)脈狹窄的目的是解除腹痛、改善營養(yǎng)不良、預(yù)防突發(fā)腸梗死。適應(yīng)證包括：(1)腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈狹窄&

33、gt;70％，且有癥狀者；(2)兩支及兩支以上系膜動(dòng)脈(腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈)病變。狹窄程度>50％者；(3)腸系膜動(dòng)脈狹窄或阻塞，外科治療后發(fā)生再狹窄；(4)無癥狀的腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈狹窄，存在胰十二指腸動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張者；(5)腸系膜上動(dòng)脈主干夾層造成管腔狹窄，具有血流動(dòng)力學(xué)意義，無外科治療指征者,(6)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜片或假腔累及腸系膜動(dòng)脈開口，有腸缺血癥狀者；(7)對無癥狀的腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈狹窄患者

34、是否需要治療，目前存在爭議，一般認(rèn)為，對無癥狀的腹腔動(dòng)脈狹窄多無須處理，而對無癥狀的腸系膜上動(dòng)脈狹窄。特別是狹窄程度>5％，則應(yīng)給予積極治療，因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈狹窄是急性血栓形成的基礎(chǔ)，最終有15％～2％患者發(fā)生急性血栓形成。,2．禁忌證：(1)存在腸管壞死或腹腔炎癥；(2)腸系膜動(dòng)脈主干狹窄合并多發(fā)末梢分支病變；(3)腸系膜動(dòng)脈狹窄，病變同時(shí)累及多支空、回腸動(dòng)脈開口；(4)大動(dòng)脈炎引起的腸系膜動(dòng)脈狹窄。動(dòng)脈炎處于活動(dòng)期；(5)存在

35、其他不適宜做血管造影和介入治療的情況。,3．方法：(1)單純球囊擴(kuò)張術(shù)：療效有限，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)狹窄率達(dá)60％～70％；(2)置入支架：治療腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈開口處狹窄宜首選球囊擴(kuò)張式支架。,4．成功率及影響因素：介入治療腸系膜動(dòng)脈狹窄的技術(shù)成功率為90％～95％，臨床有效率80％～95％。并發(fā)癥發(fā)生率0%～10％。隨訪3年以上的通暢率為82％-89％。,確認(rèn)CMI腹痛是一復(fù)雜的問題，因?yàn)閷?dǎo)致慢性腹痛的病因較多，即使存在重度腹腔

36、動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈狹窄也不一定產(chǎn)生腹痛癥狀。一般認(rèn)為，有典型餐后腹痛、發(fā)病后體質(zhì)量明顯下降、影像學(xué)顯示血管狹窄程度>70％者，治療效果優(yōu)良。當(dāng)腸系膜動(dòng)脈狹窄為多支病變、且累及末梢分支時(shí)，單純開通主干狹窄的療效有限；糖尿病合并腸系膜末梢血管病變，也是影響療效的因素。,四、缺血性腸病的手術(shù)治療,外科治療治療原則：,非閉塞性腸缺血，一旦出現(xiàn)腹膜炎的體征，必須及時(shí)地進(jìn)行手術(shù)探查。老年人腸系膜血管阻塞的診斷一旦確立，則要考

37、慮剖腹探查術(shù),,輕度腸系膜動(dòng)脈狹窄性疾病的內(nèi)科治療能夠取得較好的療效，中重度腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞療效較差，需要借助外科手術(shù)的方法才能取得較好的效果。,手術(shù)適應(yīng)證：,(1)急性腸系膜動(dòng)脈檢塞；(2)急性腸系膜動(dòng)脈血栓形成；(3)慢性腸系膜動(dòng)脈閉塞性疾病，內(nèi)科保守治療無效；(4)任何形式的腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病。并出現(xiàn)劇烈腹痛、壓痛、腹肌緊張、腹腔抽出血性液體者均應(yīng)急診手術(shù)。,(5)具有典型的癥狀和動(dòng)脈造影確定腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干顯著狹窄或

38、閉塞者；(6)主動(dòng)脈造影明確腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈狹窄同時(shí)存在，而施行腎動(dòng)脈重建時(shí)，為預(yù)防腸梗死的發(fā)生?？煽紤]預(yù)防，生主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈旁路術(shù)。,2．手術(shù)禁忌證：(1)年老體弱合并嚴(yán)重的心腦肺血管疾病及重要臟器的功能障礙不能耐受手術(shù)、同時(shí)未發(fā)現(xiàn)腸壞死跡象者；(2)動(dòng)脈造影顯示主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干動(dòng)脈病變廣泛，預(yù)手術(shù)效果差者。,3．手術(shù)方法：,(1)腸系膜上動(dòng)脈切開取栓術(shù)：腹部正中切口腹．動(dòng)脈栓塞的部位通常發(fā)生在動(dòng)脈分叉處，根據(jù)受累

39、腸管范圍初步推測栓塞部位，在控制出血的情況下，橫行切開腸系膜動(dòng)脈。利用Fogarty導(dǎo)管取出栓．反復(fù)拖拉幾次，至近端動(dòng)脈噴血、遠(yuǎn)端明顯返血止，然后向動(dòng)脈遠(yuǎn)端注入尿激酶10萬U，6-0血管縫合線縫合切口；腸管血運(yùn)恢復(fù)后。應(yīng)仔細(xì)而耐心地觀察腸管的血運(yùn)情況，對有生命的腸管保留。對血管重建后腸管血運(yùn)難以恢復(fù)，動(dòng)脈無搏動(dòng)。腸壁無彈性．多種跡象顯示腸壞死者．應(yīng)行腸切除手術(shù)；,(2)腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端與右髂總動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)：多作為一種輔助手術(shù)；(3)動(dòng)

40、脈移位手術(shù)：腸系膜上動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端橫斷，再重新與腹主動(dòng)脈吻合．主用于慢性腸系膜上動(dòng)脈開口處狹窄或開口處閉塞；(4)血管移植動(dòng)脈搭橋手術(shù)：對血栓范圍較廣、高度狹窄段較長、預(yù)計(jì)切開取栓效果較差者．常用腸系膜上動(dòng)脈一腹主動(dòng)脈搭橋手術(shù)．通常選擇大隱靜脈作為轉(zhuǎn)流血管．也可選用人工血管．但遠(yuǎn)期通暢率不如自體血管。,病 例,,住院號：656948 性別：男 年齡：66歲 入院時(shí)間：2008.10.30主訴：反復(fù)腹瀉5年，復(fù)發(fā)加

41、重半月。,現(xiàn)病史： 5年前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)腹瀉，大便呈稀糊狀，3次/天，無粘液、膿血。無里急后重。伴下腹隱痛，痛時(shí)有便意，便后緩解，伴雙裸關(guān)節(jié)疼痛，無畏寒，發(fā)熱，便秘。自服消炎藥，癥狀可緩解，但癥狀反復(fù)發(fā)作。半月前，以上癥狀再次發(fā)作，大便從3次/天增加到7-8次/天，果醬色，稀糊樣，有粘液，無膿血，近期體重明顯下降（體重近半月下降約6kg）遂入我院。,過去史： 患者既往有吸煙及飲酒史40年。有“冠心病”史13年，

42、近4年來感活動(dòng)后心慌、心累、急促，夜間可平臥，無陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫。10年前曾患“腦梗塞”，已恢復(fù)。,體檢：P：80次/分，R：20次/分，T ：36.5°C BP：125/60mmg。 消瘦,慢性病容,步入病房,自動(dòng)體位,反應(yīng)遲鈍,對答切題,皮膚粘膜未見瘀斑及瘀點(diǎn),全身淋巴結(jié)未捫及,頭顱五官無異常,頸靜脈不怒張,心界輕微增大,心率80次/分,律不齊,各瓣膜未聞及雜音,肝頸回流征陰性。雙下肺叩診清音,雙肺

43、呼吸音低,腹部輕壓痛,未捫及包塊,全腹無明顯壓痛,反跳痛及肌緊張,肝脾未及,腹水征陰性,腸鳴音2～3次/分鐘。,入院診斷: 腹瀉待查 潰瘍性結(jié)腸炎 消化道腫瘤 慢性腸炎,入院時(shí)血紅蛋白146 g/L，總蛋白48g/L，白蛋白23g/L， 肝功、癌譜、腎功、自身抗體、血沉、結(jié)核抗體、癌胚抗原、D-二聚體、B超均正常，心電圖示普通型房顫 ，胃鏡示十二指腸球部

44、多發(fā)性潰瘍，腸鏡示升結(jié)腸、橫結(jié)腸內(nèi)見血性液體，但未見出血部位； 腹部CT無異常。入院后多次查大便隱血陽性。,經(jīng)過積極抑酸、止血、抗炎、營養(yǎng)支持等對癥處理后，癥狀無好轉(zhuǎn)，且病情逐步惡化，大便隱血持續(xù)陽性，血紅蛋白及白蛋白進(jìn)行性下降，20天內(nèi)Hb下降至70g/L，TP降至37g/L ，ALB下降至14 g/L，并出現(xiàn)全身浮腫、胸腔積液及肺部感染，,胸部CT：雙肺底間質(zhì)性炎癥，雙側(cè)胸腔積液，主動(dòng)脈、頭臂干及冠狀動(dòng)脈壁點(diǎn)狀鈣化灶。CTA：腸系膜