重癥醫(yī)學(xué)科護理新進展

1、重癥醫(yī)學(xué)科護理新進展,,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,一、原理　　是將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi)直接測量動脈內(nèi)血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8mmHg，危重病人可高10-30mmHg.）,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,二、適應(yīng)癥　　適用于休克、重癥疾病、嚴重的周圍血管收縮、進行大手術(shù)或有生命危險手術(shù)病人的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護、其他存在高危情況病人的監(jiān)護。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,三、優(yōu)點1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及

2、松緊度影響，準確可靠，隨時取值。2、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動脈血氣標本減少患者痛苦。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,四、所需設(shè)備　　合適的動脈導(dǎo)管、充滿液體帶有開關(guān)的壓力連接管、壓力換能器、連續(xù)沖洗系統(tǒng)、電子監(jiān)護儀。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,五、動脈內(nèi)置入導(dǎo)管的部位及方法（一）部位：常用于橈動脈、股動脈、腋動脈、肱動脈、足背動脈，其中首選橈動脈，其次為股動

3、脈。（二）、置管方法：以經(jīng)皮橈動脈穿刺置管法為例1、用物準備（1）動脈套管針（根據(jù)患者血管粗細選擇）、12號或16號普通針頭，5ML注射器、無菌手套、無菌治療巾及1％普魯卡因。（2）動脈測壓裝置。（3）常規(guī)無菌消毒盤。（4）其他用物：小夾板及膠布等。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,2、患者準備　?。?）向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合?！　。?）檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗陰性者，可行橈動脈置管?！　。?）前臂與手

4、部常規(guī)備皮，范圍約20cmX10cm，應(yīng)以橈動脈穿刺處為中心。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,3、穿刺與置管 　?。?）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。　?。?）摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動脈搏動最清楚的遠端用1％普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿刺時引起橈動脈痙攣。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,（4）用套管針與皮膚呈30度角，與橈動脈走行相平行進針，當針頭穿過橈動脈壁時

5、有突破堅韌組織的脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功。此時即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進2mm，使外套管的圓錐口全部進入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。（5）將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染。第24h局部消毒并更換1次治療巾。（6）固定好穿刺針，必要時用小夾板固定手腕部。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,六、動脈內(nèi)壓力圖形的識別與分析　　正常動脈壓力波形：正

6、常動脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支表示血液經(jīng)大動脈流向外周，當心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。之后動脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點，為舒張壓，正常值60-90mmHg.從主動脈到周圍動脈，隨著動脈管徑和血管彈性的降低，動脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動脈的收縮壓要比主動脈高，下肢動脈的收縮壓

7、比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動脈壓比較接近。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,七、監(jiān)測注意事項：　　注意壓力及各波形變化，嚴密觀察心率、心律變化，注意心律失常的出現(xiàn)，及時準確地記錄生命體征。如發(fā)生異常，準確判斷患者的病情變化，及時報告醫(yī)生進行處理，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,八、測壓時注意事項： 　　直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測壓的數(shù)值比間接法高出5-20mmHg；不同部位的動脈壓差

8、，仰臥時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓依次降低；肝素稀釋液沖洗測壓管道，防止凝血的發(fā)生；校對零點，換能器的高度應(yīng)于心臟在同一水平；,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,九、臨床護理　　1、嚴防動脈內(nèi)血栓形成  除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道外，尚應(yīng)做好以下幾點?！　。?）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血?！　。?）管道內(nèi)如有血塊堵塞時應(yīng)及時予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動脈栓塞。

9、　?。?）動脈置管時間長短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出?！　。?）防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水袋漏液時，應(yīng)及時更換，各個三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,2、保持測壓管道通暢　?。?）妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲?！　。?）應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向?！　?、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作　?。?）穿刺部位每24h用安

10、爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時應(yīng)按上述方法及時處理?！　。?）自動脈測壓管內(nèi)抽血化驗時，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴密消毒，不得污染。　?。?）測壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,4、防止氣栓發(fā)生  在調(diào)試零點，取血等操作過程中嚴防氣體進入橈動脈內(nèi)造成氣栓形成。　　5、防止穿刺針及測壓管脫落  穿刺針與測壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動時，應(yīng)嚴防被其自行拔出。,有創(chuàng)

11、動脈血壓監(jiān)測,十、并發(fā)癥監(jiān)護　　1、遠端肢體缺血  引起遠端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時間長等因素有關(guān)，監(jiān)護中應(yīng)加強預(yù)防，具體措施如下?！　。?）橈動脈置管前需做Allen試驗，判斷尺動脈是否有足夠的血液供應(yīng)?！　。?）穿刺動作輕柔穩(wěn)準，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，必要時行直視下橈動脈穿刺置管。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,（3）選擇適當?shù)?/p>

12、穿刺針，切勿太粗及反復(fù)使用?！　。?）密切觀察術(shù)側(cè)遠端手指的顏色與溫度，當發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時的拔管?！　。?）固定置管肢體時，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,2、局部出血血腫  穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,3、感染 

13、動脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴重者也可引起血液感染，應(yīng)積極預(yù)防?！　。?）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴格的無菌技術(shù)下進行。　?。?）置管過程應(yīng)加強無菌技術(shù)管理　?。?）加強臨床監(jiān)測，每日監(jiān)測體溫4次，查血象1次。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應(yīng)及時尋找感染源。必要時，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素?！　。?）置管時間一般不應(yīng)超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。,床旁血濾技術(shù),血液濾過(hemofiltrat

14、ion，HF)是模仿正常人腎小球濾過及腎小管再吸收原理，以對流的方式清除血液中小分子物質(zhì)及水分。當患者血液被引入血液濾過器，血液內(nèi)除蛋白質(zhì)、細胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出，以達到清除血中過多的溶質(zhì)及水分的目的。每次治療總的濾液量要達到20L左右，為了補償濾出液和電解質(zhì)，保持機體內(nèi)環(huán)境的平衡，必須在濾器后(前)補充相應(yīng)的置換液,,血濾的基本原理：溶質(zhì)的傳遞方式基本上有兩大類形式，即彌散和對流，血液濾過主要是模擬正常腎

15、小球的濾過功能，即主要是通過對流的方式來清除水與溶質(zhì)的。血液濾過通過機器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液。同時，補充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液（即置換液），以達到血液凈化的目的。血液濾過的整個過程模擬腎小球的濾過功能，但并未模仿腎小管的重吸收及排泌功能，而是通過補充置換液來完成腎小管的部分功能。,,血液濾過基本上可以分為四個大類：1.連續(xù)動靜脈血液濾過（CAVH

16、）：是指將動脈血液引入一小型高效能、低阻力的濾過器，依靠人體自身動靜脈壓力差作為循環(huán)動力，清除體內(nèi)潴留水分及部分代謝產(chǎn)物，并將已經(jīng)凈化的血液經(jīng)靜脈輸回體內(nèi)。其工作原理為超濾，是通過濾器膜兩側(cè)壓力差來清除水分和部分溶質(zhì)的。2.連續(xù)動靜脈血液濾過透析（CAVHD）：是由于CAVH對小分子尿毒物質(zhì)的清除較差，清除氮質(zhì)不多，故發(fā)展而來。CAVHD是在CAVH的基礎(chǔ)上實施的超濾和透析，是通過濾器膜兩側(cè)的壓力差及濃度梯度達到清除水分和溶質(zhì)的目的，

17、從而可以清除過多的水分，保證足夠熱卡補液，又能清除一定的氮質(zhì)，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,,3.連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）：是在CAVH原理的基礎(chǔ)上借助單針雙腔管建立單靜脈通道，外加血泵驅(qū)動血液維持一定的血流量，建立的一種持續(xù)性血液濾過療法。其簡化了CAVH的技術(shù)，明顯減少了血管通路上的并發(fā)癥。CVVH使用血泵可使血流量達到100~150ml/min，平均超濾可達到11ml/min左右，尿素氮的清除率可達20~30mmol/L。4

18、、連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHD）：原理基本與CAV血液透析相同，但血管通路的建立則與CVVH一樣，其可避免動靜脈短路引起的血液分流，它不僅可以更完善的清除患者體內(nèi)過多的水分和尿素，而且可以使血管通路的并發(fā)癥減低到最少,,血濾適用于下列情況：1. 頑固性高血壓：藥物和血透不能控制的頑固性高血壓患者，應(yīng)用血濾后，血壓都恢復(fù)正常。可能與血濾時清除了血漿中某些加壓物質(zhì)有關(guān)。也可能與血濾時心血管系統(tǒng)及細胞外液比較穩(wěn)定，減少了對腎素-血

19、管緊張素系統(tǒng)的剌激有關(guān)。2. 水潴留和低血壓：對于水潴留伴有低血壓的患者，不可能通過血透排除足夠的水分，因為透析早期即出現(xiàn)低血壓和虛脫。這些患者如果改換血液濾過，循環(huán)障礙的表現(xiàn)明顯改善。血濾最主要的優(yōu)點就是能清除大量的液體而不引起低血壓。,,3. 高血容量性心力衰竭：這類病人在血液透析時往往會加重病情，而血液濾過則可減輕或治療這類心衰，因為①血液濾過可迅速清除過多的水分,減輕心臟前負荷。②雖然脫水效果好，使血容量減少，但它屬于等滲脫水

20、，使外周血管阻力增高，保持了血壓穩(wěn)定性。③清除大量水分后，血漿白蛋白濃度相對升高，有利于周圍組織水分進入血管內(nèi)，減輕水腫。④不需使用醋酸鹽透析液，避免了由此引起的血管擴張和心臟收縮力抑制。由于上述種種優(yōu)點，故對于利尿劑無反應(yīng)的心功能不全患者，血液濾過是一個有效的治療方法。,,(四) 尿毒癥心包炎在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達20%～25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除中分子毒性物質(zhì)

21、較好之故。(五) 急慢性腎功能衰竭持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨特的優(yōu)點。(六)肝昏迷許多學(xué)者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。,,禁忌癥：相對禁忌癥為嚴重血容量不足、血壓過低、重癥心臟疾病及嚴重出血,,1．發(fā)熱反應(yīng)由于維持性血液濾過的患者每周需作3次治療，每次靜脈輸入20-35L 置換液。置換液配制、運輸過程中破損可引起致熱原及

22、細菌污染。防治：① 嚴格無菌配制置換液。② 置換液運輸、貯藏應(yīng)小心謹慎，使用前認真檢查。如有漏液及混濁禁用。③ 復(fù)用濾器及管道必須認真清洗消毒。④ 在置換液輸入通道中安置微型濾器。⑤ 有發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)作血培養(yǎng)及置換液培養(yǎng)，同時應(yīng)用抗生素。2．置換液污染由于轉(zhuǎn)置換液輸入量大，污染機會多，故有可能發(fā)生敗血癥，防治：嚴格執(zhí)行各項衛(wèi)生指標，規(guī)范操作。,,3、耗減綜合征長期血液濾過可致機體內(nèi)氨基酸、蛋白質(zhì)及某些小分子激素與金屬離子的丟失而引

23、起耗減綜合征。氨基酸平均分子量140，Streicher測出每次血濾治療平均丟失5～6g氨基酸，蛋白質(zhì)丟失量各家報告不一，3～14g之間，也有為2～4g。防治：① 置換液中的電解質(zhì)濃度應(yīng)與正常人血漿濃度相近，并根據(jù)丟失量作相應(yīng)調(diào)整。② 定期作有關(guān)生化測定，及時補充所丟失物質(zhì)。,,4．低血壓主要由濾過速度過快或補液量不平衡所致。防治：① 血液濾過機監(jiān)護器的液體平衡系統(tǒng)應(yīng)監(jiān)測后方可用于臨床。② 老年人心血管功能不穩(wěn)定或首次血液濾過治療

24、，不宜選用大面積高效的血液濾器。③ 血壓降低時應(yīng)將血液流速適當降低，必要時預(yù)充晶體或膠體溶液。,,血液濾過除了自身相關(guān)的并發(fā)癥。還有以下其他相關(guān)并發(fā)癥：1.導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥（1）穿刺部位出血、血腫（2）穿刺引起氣胸、血氣胸等（3）導(dǎo)管相關(guān)感染（4）導(dǎo)管異位,,2.血液濾過器及管道相關(guān)的并發(fā)癥（1）濾器內(nèi)漏血，與濾器中空纖維中壓力過高有關(guān)（2）濾器和管道內(nèi)血栓堵塞，與血濾管路扭曲、導(dǎo)管貼壁或未應(yīng)用肝素抗凝有關(guān)（3）泵管破裂

25、，與泵管使用時間過長有關(guān)3.與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥（1）肝素用量過大引起全身多個部位出血（2）濾器內(nèi)凝血（3）血小板降低,,4.全身并發(fā)癥（1）超濾液過多，置換液補充不足，導(dǎo)致血容量不足和低血壓（2）補液不當引起酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂（3）長期血液濾過的患者還應(yīng)注意激素丟失引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂,,床旁血液濾過的護理要點：1．病人應(yīng)住單間，專人護理。2．持續(xù)密切觀察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈壓等等，及

26、早察覺血液動力不穩(wěn)定的情況。3．確保體液及電解質(zhì)平衡：（1）定時抽取血標本做電解質(zhì)化驗；（2）確保準確的置換液量，每小時準確量取濾出液量。,,4．確保血液管路系統(tǒng)通暢：（1）觀察血濾管路、濾器有否覆蓋層，顏色是否鮮艷；觸摸管路的溫度；（2）如發(fā)現(xiàn)過濾液減少，血液變深色及系統(tǒng)有覆蓋層，表示系統(tǒng)有阻塞征象，應(yīng)立即終止治療，更換管路繼續(xù)治療。（3）定時抽取血標本做凝血時間測定，如凝血時間太短，應(yīng)立即通知醫(yī)生以決定是否增加肝素量。,

27、,5．維持病人充足營養(yǎng)：鼻飼/TPN，密切觀察及記錄病人出入量。6．維持穿刺導(dǎo)管的完整性：（1）穿刺部位應(yīng)用無菌敷料蓋好，并觀察有無出血、扭曲及感染征兆。（2）穿刺部位的連接處應(yīng)用消毒溶液紗布包裹，免受細菌入侵。7．預(yù)防病人體溫過低：（1）持續(xù)性的體外循環(huán)會引致病人有體溫過低現(xiàn)象；（2）預(yù)先加溫置換液；（3）給予病人保溫。8．給予病人及其家屬心理上支持；,,9．及早處理潛在的并發(fā)癥：（1）血壓過低：調(diào)慢過濾液量，若情況

28、持續(xù)應(yīng)通知醫(yī)生，并按處方輸入體液，或升壓劑；嚴重者要暫時終止治療。（2）電解質(zhì)不平衡：密切觀察病人的電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等化驗報告；觀察病人有無心律不齊，肌肉痙攣等情況。（3）動脈管路壓力報警：A．確保管道無受壓、屈曲；B．檢查病人血壓，如因血壓過低，應(yīng)通知醫(yī)生處理；C．調(diào)慢血濾泵；D．可能由于穿刺導(dǎo)管貼著血管壁，可嘗試調(diào)整導(dǎo)管位置；E．將病人靜脈及動脈導(dǎo)管交換連接以維持較好的血流；F．如以上措施無效，須通知醫(yī)生決定是否

29、重新插入新的靜脈穿刺導(dǎo)管。,,（4）靜脈管路報警：A．壓力過高：*確保靜脈管路/穿刺管無扭曲、受壓情況；檢查管路、濾器有無凝血（嚴重覆蓋層）現(xiàn)象；必要時需暫時終止治療，重新預(yù)備血液管路裝置。B．壓力過低：*檢查及確保管路系統(tǒng)無松動現(xiàn)象。（5）濾過液減少：*檢查病人血壓；*檢查管路是否扭曲，濾器是否有凝血癥狀；,PICCO技術(shù),PICCO是一種技術(shù)，是一種簡便，微創(chuàng)，高效比的，對重癥病人主要血流動力學(xué)參數(shù)進行檢測的工具。 基本原理

30、　　利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)， 進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導(dǎo)管。該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量(CO)，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。同時可計算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被許多學(xué)者證明是一項可重復(fù)、敏感、且比肺動脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜壓(CVP)更能準確反映心臟前

31、負荷的指標。,,優(yōu)點　　1.創(chuàng)傷小- 只需放置中心靜脈和動脈導(dǎo)管 ，無需肺動脈導(dǎo)管 ， 可用于兒童。 　　2.初始設(shè)置時間短- 可在幾分鐘內(nèi)開始使用。 　　3.動態(tài)、連續(xù)測量- 每次心臟跳動測量心輸出量、后負荷和容量反應(yīng) 性（beat by beat）。 　　4.無需胸部X線- 來確認導(dǎo)管位置。 　　5.效費比- 比連續(xù)肺動脈導(dǎo)管價格便宜 - 動脈PiCCO導(dǎo)管可以放置10天， 減少重癥監(jiān)護時間及花費。 　　6.參數(shù)更明確-

32、 即使對于沒有多少經(jīng)驗的人員而言，PiCCO參數(shù)也非常易于判斷和理解。 　　7.血管外肺水- 床旁定量測量肺水腫。,,使用方法經(jīng)肺溫度稀釋法和PCCO的測定需要一根特殊的動脈導(dǎo)管。該導(dǎo)管通常置于股動脈或腋動脈，小兒只能置于股動脈。通過該導(dǎo)管，可連續(xù)監(jiān)測動脈壓力，同時監(jiān)測儀通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。動脈導(dǎo)管帶有特殊的溫度探頭，用于測定注射大動脈的溫度變化。監(jiān)測儀利用熱稀釋法測量單次的心輸出量。測量

33、單次的心輸出量可用于校正PCCO。通常需要測定3次心輸出量，求其平均值來校正PCCO。 動脈導(dǎo)管外，尚需一條常規(guī)的深靜脈導(dǎo)管用于注射冰鹽水。通常深靜脈導(dǎo)管置于上腔靜脈或右心房。,,測定參數(shù)　　PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)： 　　每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI) 　　動脈壓(AP) 　　心率(HR) 　　每搏量(SV)及指數(shù)(SVI) 　　每搏量變化(SVV) 　　外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI

34、),,正常值　　 參數(shù)正常值單位CI 3.0-5.0L/min/m2ELWI 3.0-7.0ml/kgCFI 4.5-6.5l/minHR 60-90b/minCVP 2-10mmHgMAP 70-90mmHgSVRI 1200-2000dyn.seccm-5.m2SVI 40-60ml/m2

35、SVV≤10%,ECMO,ECMO的原理 　　ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 　　ECMO的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設(shè)計為可移動，提高應(yīng)急能力。,,氧合器（人工肺）　其功能是將

36、非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長時間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺點是排氣困難，價格昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，2-3日可見血漿滲漏，血液成分破壞相對大，但由于安裝簡便仍首選為急救套包。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內(nèi)更換合適的氧合器。,,動力泵（人工心臟）　作用是形成動力驅(qū)使血液向管道的一方流動，類似心臟的

37、功能。臨床上主要有兩種類型的動力泵：滾軸泵、離心泵。由于滾軸泵不易移動，管理困難。在急救專業(yè)首選離心泵作為動力泵。其優(yōu)勢是安裝移動方便，管理方便，血液破壞小；在合理的負壓范圍內(nèi)有抽吸作用，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對小兒低流量也易操控。,,肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)　在管路內(nèi)壁結(jié)合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術(shù)的成功對ECMO技術(shù)有強大的促進作用。

38、使用HCS技術(shù)可以使血液在低ACT水平不在管路產(chǎn)生血栓；HCS技術(shù)可減少肝素用量、減少炎癥反應(yīng)、保護血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥延長支持時間。,,ECMO同傳統(tǒng)的體外循環(huán)的區(qū)別 　　ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點：ECMO是密閉性管路無體外循環(huán)過程中的儲血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲血瓶作為排氣裝置，是開放式管路，ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對靜止的血液。激活全血凝固時間（ACT）120-

39、180s，體外循環(huán)則要求ACT》480s；ECMO維持時間1-2周，有超過100天的報導(dǎo)，體外循環(huán)一般不超過8小時；體外循環(huán)需要開胸手術(shù)，需要時間長，要求條件高，很難實施。ECMO多數(shù)無需開胸手術(shù)，相對操作簡便快速。,,以上特點使ECMO可以走出心臟手術(shù)室成為生命支持技術(shù)。低的ACT水平（120—180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥，尤其對有出血傾向的病人有重要意義。例如肺挫傷導(dǎo)致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導(dǎo)致嚴重的肺

40、出血。較低的ACT水平可在不加重原發(fā)病的基礎(chǔ)上支持肺功能，等待肺功能恢復(fù)的時機。長時間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復(fù)時間，提高治愈率。簡便快速的操作方法可在簡陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團隊可將時間縮短到10分鐘以內(nèi)，這使ECMO可廣泛應(yīng)用于臨床急救。,,ECMO主要分為兩種方式：V-V轉(zhuǎn)流與V-A轉(zhuǎn)流 　　V-V轉(zhuǎn)流　經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內(nèi)靜脈泵入，也可根

41、據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險 的病例?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C參數(shù)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進行的傷害性治療。需要強調(diào)V-V轉(zhuǎn)流是只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復(fù)氧合。,,V-A轉(zhuǎn)流　經(jīng)

42、靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。成人通常選擇股動靜脈；新生兒及幼兒由于股動靜脈偏細選擇頸動靜脈；也可開胸手術(shù)動靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流是可同時支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運轉(zhuǎn)過程會增加心臟后負荷，同時流經(jīng)肺的血量減少。長時間運行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術(shù)早期對心臟支持效果不如肺支持效果的原因

43、。當心臟完全停止跳動，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動>3小時則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。這樣可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。,,ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇?？傮w來說V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，V-A轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能

44、衰竭選用V-V轉(zhuǎn)流方法；長時間心跳停止選A-A-A模式。而在病情的變化過程中還可能不斷更改轉(zhuǎn)流方式。例如在心肺功能衰竭急救過程中選擇了V-A轉(zhuǎn)流方法，經(jīng)過治療心功能恢復(fù)而肺還需要時間恢復(fù)。為了肺功能的快速恢復(fù)，轉(zhuǎn)為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進原發(fā)癥的進展，降低成功率；正確的模式選擇可對原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。,,ECMO急救適應(yīng)癥 　　ECMO適應(yīng)癥因其強大的心肺替代功能并且操作簡單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多

45、危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼吸驟停。,,1、各種原因引起的心跳呼吸驟停。我們認為在有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時實施V-AECMO。此方案的優(yōu)點：①最短的時間支持呼吸循環(huán)，保護重要臟器;②防止反復(fù)出現(xiàn)心跳呼吸驟停;③在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經(jīng)過訓(xùn)練的團隊可以將ECMO的啟動時間控制在8-15分鐘。在有效的心肺復(fù)蘇支持下，團

46、隊密切合作盡快啟動循環(huán)，是可以保護重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實施ECMO后一般心跳會很快恢復(fù)，若長時間未恢復(fù)則可轉(zhuǎn)A-A-A模式。實施ECMO支持下尋找原發(fā)癥并積極治療,,無原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導(dǎo)致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過支持可以逐漸恢復(fù)，待恢復(fù)后可脫離ECMO系統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴重的原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功能難以恢復(fù)，應(yīng)迅速進一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支

47、持下多科協(xié)作治療，盡快實施冠狀動脈脈搭橋手術(shù)或冠狀動脈脈支架植入術(shù)是可迅速恢復(fù)心功能的。此治療路徑的關(guān)鍵是：①確認排除腦損傷引起的心跳驟停；②迅速有效的心肺復(fù)蘇，迅速的ECMO啟動，保護重要臟器功能；③及時的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的重要指征之一。,,急性嚴重心功能衰竭。嚴重的心功能衰竭不但會減少組織器官血供，更嚴重的是隨時會有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及

48、心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風險。常見于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟外科手術(shù)后、急性心肌梗塞。需要進一步治療，必要時進行手術(shù)治療。在ECMO實施同時可實施主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可減輕心臟后負荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促進心功能恢復(fù)。同時主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可作為脫離ECMO系統(tǒng)的過渡措施。在支持期間要密切關(guān)注心臟活動情況，超聲診斷下心臟完全停止跳動>3小時則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。如

49、若治療無效果可考慮心臟移植。這類病例多數(shù)無其他臟器損害，器官移植的效果也很好。,,3、急性嚴重呼吸功能衰竭。呼吸功能衰竭是ECMO支持實施最早成功率很高的病種。常見有感染、火災(zāi)氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。大多數(shù)不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬火急，但仍要爭分奪秒。因為大多數(shù)嚴重呼吸功能衰竭病例隨時有心跳驟停的可能。一旦出現(xiàn)心跳驟停或其他器官損害則勢必影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時間。呼吸功能衰竭需要支持

50、時間長，一般選擇V-V轉(zhuǎn)流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對于肺挫傷首選V-A轉(zhuǎn)流方法，可減少肺血流，同時可應(yīng)對可能發(fā)生的肺出血。呼吸機治療的參數(shù)可在ECMO支持下，調(diào)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O的安全范圍內(nèi)。有學(xué)者提出用低氣道壓將肺膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。,,4、各種嚴重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患、酸堿電解質(zhì)重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見的ECMO治療適應(yīng)癥。有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨

51、時可受原發(fā)病影響?？蓪?dǎo)致功能下降甚至喪失。出于保障可預(yù)見性地實施ECMO支持，或準備隨時實施。 　　對于一些心肺功能沒有恢復(fù)可能的病例，仍能通過日益強大的移植技術(shù)來脫離ECMO達到康復(fù)。這就使一些被認為是禁忌癥的疾患仍可延伸使用ECMO技術(shù)，并與移植技術(shù)結(jié)合形成一個理想的救治過程，甚至促進了移植技術(shù)的發(fā)展。這也很容易理解并形成了一個趨勢——人工臟器在移植技術(shù)中的重要地位。目前已有一些醫(yī)療中心在作這方面的探索，并取得了一定成績。而這一切