肺炎的護理

1、肺炎病人的護理（pneumonia）內(nèi)一科 張宏,目錄,一.概念二.分類三.診斷要點四.護理評估,五.臨床表現(xiàn)六.護理診斷七.治療八.護理措施,一、概念： 肺炎(pneumonia)是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。,細菌性肺炎為常見病，抗生素應用年代之前，肺炎常構(gòu)成兒童及老年人的健康威脅?？股?/p>

2、素及抗菌藥的發(fā)展一度使肺炎病死率有所下降近幾年來，肺炎總的病死率不再下降，甚至有所上升，尤其是經(jīng)濟落后國家與地區(qū)的兒童肺炎、人口老齡化所致的老年人肺炎以及多種嚴重基礎疾病或免疫功能低下并發(fā)的肺炎。,據(jù)WHO統(tǒng)計全球人口死因順序，急性呼吸道感染僅次于心血管疾病居第2位。在我國則肺炎居第5位。,肺炎發(fā)病率與病死率高，與下述因素有關(guān)：病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加病原學診斷困難不合理使用抗生素導致細菌耐藥性增加

3、部分人群貧困化加劇等老年或機體免疫功能低下者（應用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、器官移植）并發(fā)肺炎時，治療尤為困難，病死率高。,正常的呼吸道免疫防御機制（支氣管內(nèi)粘液－纖毛運載系統(tǒng)、肺泡內(nèi)吞噬細胞等）使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。多種因素損傷免疫防御功能及人體免疫力時，病原菌直接抵達下呼吸道，增生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細胞浸潤。,臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促

4、、肺浸潤、炎癥體征及X線改變等。病情嚴重者氣體交換亦有不同程度的障礙。除某些由葡萄球菌或革蘭染色陰性菌所致的壞死性病變外，肺炎治愈后多不遺留癍痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復如前。,二、分類（一）病因分類 痰液或經(jīng)纖維支氣管鏡刷取物以及支氣管肺泡灌洗液的鏡檢及病原體培養(yǎng)，必要時經(jīng)活檢組織或血清學檢查等，可辨明感染的病原體。,1、細菌性肺炎（1）需氧革蘭染色陽性球菌 如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲

5、型溶血性鏈球菌等。（2）需氧革蘭染色陰性菌 如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬大腸埃希菌、變形桿菌等。（3）厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。,2、病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純瘡疹病毒等。3、支原體肺炎 由肺炎支原體引起。4、真菌性肺炎 如白色念球菌、曲菌、放線菌等。,5、其他病原體所致肺炎 如立克次體（如Q熱立克次體）、衣原體（鸚

6、鵡熱衣原體）、弓形體（如鼠弓形體）、原蟲（卡氏肺孢子）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。機體免疫功能低下者（艾滋病患者）易伴發(fā)卡氏肺孢子蟲、軍團菌、鳥型分枝桿菌、結(jié)核菌、弓形體等感染。,病因分類細菌性肺炎：需氧革蘭染色陽性球菌、需氧革蘭染色陰性菌、厭氧桿菌病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒支原體肺炎：肺炎支原體真菌性肺炎：白色念珠菌、放線菌等其他病原體所致肺炎：立克次體、衣原體等,,（二）解剖分類

7、1、大葉性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎變，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴延，致使肺段的一部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎變。 典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎變，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎球菌，但葡萄球菌、結(jié)核菌及部分革蘭染色陰性桿菌亦可能引起肺段或肺葉的整個炎癥。由金黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變，且易形成空洞。,2.小葉性（支氣管性）肺炎

8、病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染，以及長期臥床的危重患者。 其病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾駟簦瑹o實變的體征與X線征象。因下葉常受累，X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊。,3、間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細菌或病毒引起，多并

9、發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。 累及支氣管壁及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不張陰影。,解剖分類大葉性肺炎：肺泡性肺炎，纖維素性炎，病變在肺泡小葉性肺炎：支氣管肺炎，化膿性炎，細支氣管、終末細支氣管、肺泡間質(zhì)性肺炎：肺間質(zhì)的炎癥，支氣管壁、支氣管周圍間質(zhì)組織、肺泡壁,,三、診斷

10、要點 1、癥狀和體征 一般急性起病，典型表現(xiàn)為突然畏寒、發(fā)熱，或先有短暫“上呼吸道感染”史，咳嗽、咳痰或伴胸悶、胸痛。 胸部病變區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\有肺泡呼吸音減弱，或管樣呼吸音，可聞及濕啰音,2、胸部X線 以肺泡浸潤為主。呈肺葉、段分布的炎性浸潤，或成片狀或條索狀影，密度不均勻，沿支氣管分布。也可見兩肺彌漫性浸潤影，伴空洞或大庖者。 病變吸收與年齡、免疫狀態(tài)和病原體有關(guān)，如超過1個月未完

11、全吸收者，多與伴有慢支、肺氣腫等基礎疾病有關(guān)。,3、實驗室檢查 細菌性肺炎可見WBC和中性粒細胞增高，并有核左移或細胞內(nèi)見中毒顆粒；年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但中性比例仍高。,4、病原學檢查 痰涂片有助于初步診斷，但易受咽喉部寄生菌污染。必要時做血液、胸腔積液細菌培養(yǎng)，以明確診斷。5、血清學檢查 補體結(jié)合實驗適用于衣原體感染。間接免疫熒光抗體檢查多用于軍團菌肺炎等。,四.護理評估-健

12、康史,是否吸煙、酗酒、受涼、淋雨、疲勞等誘因是否存在年老體弱、長期臥床、意識障礙、吞咽和反射障礙；是否長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、接受機械通氣及大手術(shù)等。有無寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰、胸疼；患病后日?；顒优c休息、飲食、排便是否規(guī)律。,護理評估-身體狀況,1. 癥狀 突然畏寒、發(fā)熱 咳嗽、咳痰 可伴胸痛 呼吸困難（病變范圍大）,2. 體征 早期體征不明顯 典型體征：肺實變體征觸診—語顫增強 叩診—濁音或?qū)嵰袈犜\

13、—肺泡呼吸音減弱；可聞支氣管呼吸音及濕性啰音,護理評估-身體狀況,常見病原體臨床表現(xiàn)比較,五.【臨床表現(xiàn)】 1、病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。 2、起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚3、全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。 4、痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉 5、感染嚴重時可伴發(fā)

14、休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。,成人重癥肺炎診斷標準,主要標準1.需要有創(chuàng)機械通氣2.感染性休克需要血管收縮劑治療,次要標準1.呼吸頻率≤30次/分鐘2.氧合指數(shù)≤2503.多肺葉浸潤4.意識障礙/定向障礙5.氮質(zhì)血癥6.白細胞減少7.血小板減少8.低體溫9.低血壓 符合1項主要標準或3項次要標準以上者，可診斷為重癥肺炎，收入ICU,六.【護理診斷】1、

15、體溫過高2、清理呼吸道無效3、氣體交換受損、低效型呼吸型4、睡眠形態(tài)紊亂5、活動無耐力6、知識缺乏7、焦慮,【護理目標】,患者病情逐漸恢復，不良心理得到糾正，活動耐力提高，無并發(fā)癥發(fā)生。,七.【治療】1、抗菌藥物治療 肺炎球菌肺炎首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定 對青霉素過敏者，輕者可用紅霉素，亦可用林可霉素；重癥患者亦可改用其他第一代或第二代頭孢菌素，如頭孢噻肟鈉 肺炎治

16、療最主要環(huán)節(jié)-----抗感染,2、支持療法 （1）患者應臥床休息，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。 （2）監(jiān)測病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。 （3）鼓勵飲水每日1～2L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液 。（4）中等或重癥患者（PaO2＜60mmHg或有發(fā)鉗）應給氧。 （5）腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫時禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復腸蠕動。,3、感染

17、性休克的治療應注意下列幾方面：（1）補充血容量 一般先給右旋糖配40（低分子右旋糖酥）或平衡鹽液，以維持有效血容量，減低血液粘滯度，防止彌散性血管內(nèi)凝血有明顯酸中毒者，應予以5％碳酸氫鈉200m靜脈滴注。血壓、尿量、尿比重、血細胞比容及患者的全身惰況，可作為調(diào)整輸液的指標，并監(jiān)測中心靜脈壓。,（2）血管活性藥物的應用 在輸液的同時，可加用諸如多巴胺、異丙腎上腺素、間羥胺（阿拉明）等血管活性藥物以幫助恢復

18、血壓，保證重要器官的血液供應，使收縮壓維持在90—100M。在補充血容量的情況下，亦可應用血管擴張藥，以改善微循環(huán)。若合并心、腎衰竭，酌予正性肌力藥或利尿藥。,（3）控制感染 診斷明確者，可加大青霉素劑量，每日400萬～1000萬U靜脈滴注；或用第二、三代頭抱菌素。 對病因不明的嚴重感染（如敗血癥、腦膜炎），可單用頭孢他定、頭孢曲松，待病原菌明確以后再適當調(diào)整。 （4）糖皮質(zhì)激素的應用 對病情危重、全身

19、毒血癥嚴重的患者，抗生素和血管活性藥仍不能控制時，可短期應用，靜脈滴注氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg。,（5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 輸液不宜過快，以免發(fā)生心力衰竭與肺水腫。 隨時監(jiān)測和糾正鉀、鈉及氯紊亂以及酸、堿中毒。 若血容量已補足而24小時尿量仍＜400ml比重＜1.018時，應考慮合并急性腎衰竭。,（6）補液過多過速或伴有中毒性心肌炎時易出現(xiàn)心功能不全，應及時減慢輸液，酌用毒毛花甙

20、K或毛花甙C靜脈注射。,八、護理措施,1、休息和環(huán)境：臥床休息，減少氧耗量，緩解疼痛、肌肉酸痛等癥狀；環(huán)境保持安靜、觀察痰液顏色、性狀、量、咳嗽頻率、注意保暖，避免受涼。2、飲食：足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，補充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗。輕癥無須靜脈補液，失水者多飲（2~3L/d），可遵醫(yī)囑補液。,護理措施：3、口腔護理：口護，經(jīng)常漱口，增加食欲；口唇皰疹者局部涂液體石蠟或抗病毒軟膏，防止繼發(fā)感染。4、病情觀察：監(jiān)測生命

21、體征、做好記錄。5、高熱護理：寒顫時保暖，酒精擦浴、冰袋、冰帽降溫，出汗時協(xié)助擦汗、換衣，避免受涼。6、用藥護理：抗生素，觀察療效和副作用。,護理措施,7、對呼吸困難、發(fā)紺者給與氧氣吸入、以改善腦組織缺氧、指導有效咳嗽、咳痰。8、加強心理護理，幫助病人了解認識疾病的性質(zhì)。,出院指導,1.病人要臥床休息、注意保暖，保持室內(nèi)空氣清新，有胸痛患者最好采取患側(cè)臥位，目的是減少胸廓活動減輕疼痛。2.注意咳嗽咳痰的情況。3.恢復期病人增加

22、休息和適當鍛煉促進機體徹底康復、避免吸煙、灰塵等呼吸道刺激。4.盡可能避免去人群密集的地方或接觸已有呼吸道感染者。,【護理評價】,患者經(jīng)過治療和護理，咳嗽、咳痰及發(fā)熱等癥狀得到改善，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生、能夠知道引起肺炎的誘因、病因和預防知識。,【預后】 本病預后通常很好，但如有下列因素存在，預后則較差： 年老，原有心、肺、肝、腎及代謝疾病基礎者，體溫及血白細胞計數(shù)不高者以及免疫缺陷者；病變廣泛、多葉受累者；嚴重并發(fā)