呼吸系統(tǒng)肺炎病人的護(hù)理

1、山西醫(yī)科大學(xué)　 第一醫(yī)院呼吸科 胡曉蕓,肺炎,肺炎概述（pneumonia),概念：是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。,流行病學(xué)：發(fā)病率增加；病死率增加 ；重癥患者增加。我國肺炎居各種死因的第五位，全球居第二位，僅次于心血管病。病因：感染最常見--細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。,發(fā)病機(jī)制： ①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染蔓延；④上呼吸道定植

2、菌的誤吸；⑤胃腸道定植菌的誤吸。病理：肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤，多數(shù)治療后不留斑痕。,分類解剖分類 ①大葉性肺炎 ②小葉性肺炎 ③間質(zhì)性肺炎病因分類 ①細(xì)菌性肺炎②非典型肺炎 ③病毒性肺炎 ④真菌性肺炎 ⑤其他病原體 患病環(huán)境分類 ①社區(qū)獲得性肺炎 ②醫(yī)院獲得性肺炎,解剖分類（一）大葉性（肺泡性）肺炎：,病原菌→肺泡→經(jīng)肺泡間孔→其他肺泡擴(kuò)延→肺段、肺葉炎變。通常不累及支氣管。

3、致病菌多為肺炎球菌。,,（二）小葉性（支氣管性）肺炎,病原體經(jīng)支氣管→引起細(xì)支氣管、終未細(xì)支氣管→肺泡的炎癥。多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張，以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、支原體、及軍團(tuán)菌等。,,（三）間質(zhì)性肺炎：,以肺間質(zhì)為主的炎癥可由細(xì)菌或病毒引起多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)不規(guī)則條索狀陰影、網(wǎng)狀影，由肺門向外展

4、。,病因分類,（一）細(xì)菌性肺炎需氧革蘭染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌、金黃色葡 萄球菌、甲型溶血性鏈球菌。需氧革蘭染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬等。厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等 細(xì)菌性肺炎仍是最常見的肺炎，約占肺炎的80%。近20年來，肺炎球菌的比例不斷增加，且新的病原菌（如軍團(tuán)菌）肺炎的發(fā)生率亦逐年增加，耐藥菌增加。,（二）病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病

5、毒等。（三）非典型肺炎：由肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌。（四）真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。（五）其它病原體所致肺炎：如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。（六）其他：尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。,（一）社區(qū)獲得性肺炎 （CAP)：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 病原體主要為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌

6、、衣原體、支原體和病毒。,患病環(huán)境分類（感染方式）,,,,,（二）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP，NP)：是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。占全部院內(nèi)感染的第3位。多繼發(fā)于有各種原發(fā)疾病的危重患者。革蘭陰性桿菌所占比例高，常為混合感染，耐藥菌株多，病死率高，治療困難。,,,,常見肺炎的癥狀、體征、X線征象和抗菌藥物的選用,肺炎鏈球菌肺炎 （streptococcus P

7、neumoniae),又稱肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia) 是由肺炎鏈球菌感染所引起。 常見，約占院外感染肺炎的半數(shù)。 起病急驟，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、 血痰及胸痛為特征，青壯年男性多見。 近年來不典型。,革蘭陽性雙球菌成雙、短鏈排列有莢膜 毒力 莢膜多糖的侵襲力 抗原性 86個血清型不產(chǎn)生毒素，不造成組織原發(fā)性破壞易殺滅,,,,病因－肺炎鏈球菌,,,,,肺炎球菌

8、寄生在口鼻咽部,,在某些誘因作用下入侵致病,發(fā)病機(jī)制,誘 因－導(dǎo)致局部/全身免疫功能低下病毒感染酗酒、淋雨、過度勞累合并基礎(chǔ)疾病秋冬季,病 理,充血期紅肝變期灰肝變期消散期。,,臨床表現(xiàn),癥狀急性感染中毒癥狀發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等。呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難，咯血,,體征：急性病容，呼吸增快、 鼻翼煽動、發(fā)紺。呼吸道體征：早期無 實變時有叩診濁音，觸覺語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸

9、音，濕性啰音。合并胸腔積液有相應(yīng)的積液體征。,,臨床表現(xiàn),,誘因 健康人，有受涼淋雨、疲勞、醉灑、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。,癥狀全身癥狀：起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)， 體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39－40度，呈稽 留熱，伴乏力、食欲不振，感全身肌肉酸 痛等。 呼吸道癥狀：咳嗽、痰少，可帶血或 呈鐵銹色，呼吸困難，患側(cè)胸部疼痛。,體征急性熱病容，口周或鼻周單純皰疹，發(fā)紺， 呼吸困難，心率增

10、快，有時心律不齊，腹脹、 腹部壓痛，神經(jīng)精神癥狀等。肺部體征：早期無明顯異常，實變期叩診濁音、 觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征， 消散期可聞及濕羅音。,本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5—10天體溫可自行驟降或逐漸消退，使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1—3天內(nèi)恢復(fù)正常。,1.血白細(xì)胞計數(shù)（10—20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。2.痰－直接涂片鏡檢，革

11、蘭染色及莢膜染色 －痰培養(yǎng),實驗室檢查,漱口,深部咳出的痰,盡快送檢,,,3.其他 血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)等。,痰經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引防污染毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針吸引血和胸腔積液吸引,確定病原體－致關(guān)重要！,,,X線檢查,早期僅見肺紋理增粗，在實變陰影中可見支氣管氣道征，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3—4周后才完全消散。,嚴(yán)重敗血癥或毒血癥患者，易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人，表現(xiàn)為血壓降

12、低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺。并發(fā)胸膜炎時多為漿液纖維蛋白性滲出液。還可并發(fā)膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎、心肌炎等。,并發(fā)癥－近年來已很少見,,診 斷,青壯年，急性起病典型的癥狀、體征X線、實驗室檢查,病原菌檢測－肺炎球菌,初步診斷,確診,,評估嚴(yán)重程度 以下情況會增加肺炎的嚴(yán)重性：,1.病史； 年齡>65歲，存在基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下。2. 體征：R>30次/分，P≥120次/分，P<90/60mm

13、HgT ≥ 40或≤35 ℃ ，意識障礙，存在肺外感染病灶。3. 實驗室和影像學(xué)異常 :白細(xì)胞計數(shù)＞20×109/L或﹤4 ×109 /L，中性粒細(xì)胞計數(shù)﹤1×109 /L；PaO2 ﹤60mmHg, PaCO2 ＞ 50mmHg, PaO2/FiO2 ﹤300；肌酐＞106。,,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),意識障礙呼吸頻率>30次/分PaO2 ﹤60mmHg ，PaO2/FiO2 ﹤300 ，需行機(jī)械

14、通氣BP<90/60mmHg胸片顯示雙葉或多葉受累，或入院后48小時內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％少尿，尿量﹤20ml/h，或﹤80ml/4h，或急性腎衰需透析,鑒 別 診 斷1－肺結(jié)核,全身結(jié)核中毒癥狀呼吸道癥狀胸片特征,病原學(xué)檢測－痰TB抗結(jié)核治療有效,鑒別診斷 2－肺癌,一般無急性中毒癥狀肺癌的表現(xiàn)－痰中帶血血白細(xì)胞計數(shù)不高痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎－經(jīng)抗生素治療炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯－治療不易吸

15、收 －反復(fù)出現(xiàn)血白細(xì)胞,,鑒別診斷 3－急性肺膿腫,早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展咳出大量膿臭痰，X線顯示膿腔伴氣液平面。,鑒別診斷 4－急性肺栓塞,肺栓塞伴呼吸困難、咳嗽、胸痛、 發(fā)熱、胸片陰影需與肺炎鑒別多有易患因素癥狀：不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥等體征：肺動脈高壓，右心功能不全。疑診檢查：血氣、胸片、心電圖、D-二聚體確診檢查：CTPA、核素V/Q、核磁、肺動脈造影,鑒別診斷 5－非感染性肺

16、浸潤,,肺水腫 肺間質(zhì)纖維化肺不張肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,治 療,,一、抗菌藥物治療：二、支持療法：三、并發(fā)癥的處理四、感染性休克的治療,,初始經(jīng)驗用藥 根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整 首選青霉素G靜脈滴注，每6—8小時1次。 青霉素過敏者，輕者可用紅霉素、林可霉素， 重癥患者亦可改用其他如頭孢唑啉鈉、氟喹諾酮類、頭孢噻肟、頭孢曲松等。 多重耐藥菌株感染可用萬古霉素。 抗菌藥物療程通

17、常為5—7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。,,,,,,一、抗菌藥物治療,治 療,,臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。監(jiān)測病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗，脫水及干擾真實熱型，引起臨床判斷錯誤。鼓勵飲水每日1—2L。,治 療,二、支持治療,,有效治療3天后體溫仍不降或降而復(fù)升者，應(yīng)考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。 約10

18、%—20%肺炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查以確定其性質(zhì)。,三、并發(fā)癥處理,1、補(bǔ)充血容量：一般先給右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或平衡鹽液。有明顯酸中毒者，應(yīng)予以5%碳酸氫鈉200ml靜脈滴注。2、血管活性藥物的應(yīng)用：在輸液的同時，可加用諸如多巴胺、阿拉明等血管活性藥物以幫助恢復(fù)血壓，保證重要器官的血液供應(yīng)，使收縮壓維持在90—100mmHg。3、控制感染：加大青霉素劑量，每日400萬—1000萬U靜脈滴注；或用

19、第二代、三代頭孢菌素。,四、感染性休克的治療,,4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對病情危重、全身毒血癥嚴(yán)重的患者，可短期（3—5天）靜脈滴注氫化可的松100—200mg或地塞米松5—10mg。5、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂：隨時監(jiān)測和糾正鉀、鈉及氯紊亂以及酸、堿中毒。若血容量已補(bǔ)足而24小時尿量仍<400ml、比重<1.018時，應(yīng)考慮合并急性腎衰竭。6、補(bǔ)液過多過速或伴有中毒性心肌炎時易出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)及時減慢輸液，酌用毒毛花甙

20、K或毛花甙丙靜脈注射。,葡萄球菌肺炎（staphvlococcus pneumonia),是由葡萄球菌引起的急性化膿性感染。病情較重，常發(fā)生于糖尿病、血液病等免疫功能缺陷的患者，以及原已患支氣管—肺疾病的患者。,病 因,葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，有金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類。 致病物質(zhì)主要是毒素與酶，具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣等作用。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來測定，金葡菌為陽性，是化膿性感染的主要原因。

21、 HAP中葡萄球菌感染占11%-—25%。近年亦有關(guān)于耐甲氧西林金葡菌株（MRSA)在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行的報告。,發(fā)病機(jī)制和病理改變,原發(fā)吸入－大葉或小葉性肺炎血源性感染－多為皮膚感染灶（癤、癰、傷口感染等），多發(fā)改變。 組織壞死，張力性氣囊腔，氣胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺,,臨床表現(xiàn),癥 狀,感染中毒癥狀重咳嗽、痰量多、膿痰或 膿血痰、粉紅色乳狀血源性以感染中毒癥狀為主院內(nèi)獲得性感染不典型,體

22、 征,早期不明顯與嚴(yán)重癥狀不平行后期可有濕啰音、 實變體征、胸腔 積液、積氣征肺外感染病灶吸毒者心臟雜音,1.血白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。2.X線表現(xiàn)：,實驗室檢查,,肺段或肺葉實變，或呈小葉狀浸潤可伴有空洞及液平有單個或多發(fā)的液氣囊腔X線陰影的易變性。,X 線,診 斷,初步診斷,確 診,嚴(yán)重的感染中毒癥狀 咳

23、嗽、膿痰、血痰 WBC明顯升高，N％升高 X線的特征性改變,培養(yǎng)出葡萄球菌,治 療,近年來，耐青霉素的葡萄球菌對青霉素G的耐藥率已高達(dá)90%左右。首選耐青霉素酶的半合成青霉素如甲氧西林，或頭孢菌素。治療MRSA，萬古霉素1—2g/d靜滴，效果好。臨床選擇抗菌藥物時應(yīng)參考藥物敏感試驗。重度混合感染可使用第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類等。,是由肺炎桿菌引起的急性肺部炎癥。見于免疫功能低下、嚴(yán)重疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查、治療等。

24、 占社區(qū)獲得性桿菌肺炎的18％ 占醫(yī)院獲得性桿菌肺炎的30％ 死亡率高，20％～50％。,克雷伯桿菌肺炎（Klebsiellar pneumonia),病因及發(fā)病機(jī)制,革蘭陰性桿菌發(fā)病機(jī)制 ①上呼吸道定植菌的誤吸 ②空氣吸入 ③胃腸道定植菌的誤吸,病 理,原發(fā)性：大葉性、小葉性或混合性。繼發(fā)性：小葉性鏡下：肺組織破壞、纖維增生、小血管內(nèi)血栓形成，空洞、膿腫形成等。波及胸膜治療后

25、炎癥消散不完全,,臨床表現(xiàn),癥 狀急性起病，寒戰(zhàn)、高熱咳嗽、咳痰、呼吸困難，痰量中等、粘稠。特征性痰為磚紅色痰。也可咯血全身衰竭出現(xiàn)早,體 征急性病容呼吸困難、發(fā)紺大葉性肺炎有肺實變 體征，或水泡音。,實驗室檢查,1.血白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。2.X線表現(xiàn)：大葉性或小葉性浸潤，大葉浸潤位于右上肺時，葉間隙呈弧形下墜；可有

26、膿腫形成。,,診斷及鑒別診斷,嚴(yán)重的感染中毒癥狀， 全身衰竭。 咳嗽、粘痰、磚紅色痰 X線的特征性改變，WBC明顯升高，N％升高,初步診斷,確診,培養(yǎng)出克雷伯桿菌,治 療,對癥、支持治療抗感染治療 可選用頭孢類、氨基糖苷類、廣譜青霉素、氟喹諾酮類等。重癥聯(lián)合用藥：頭孢類＋氨基糖苷類 頭孢類＋氟喹諾酮類 亞胺培南療程

27、：3～4周,軍團(tuán)菌肺炎－Legionnaies pneumonia),軍團(tuán)菌病是由革蘭陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。該菌株34種、59個血清型，其中嗜肺軍團(tuán)菌是引起軍團(tuán)菌肺炎最重要的一種。,臨床表現(xiàn),輕者僅有流感樣癥狀，2～5天自愈。 重者表現(xiàn)為以肺炎為主的全身多臟器損害。初期疲乏無力、肌痛、頭痛，畏寒、發(fā)熱等，體溫高達(dá)39～40℃。呼吸系統(tǒng)：胸痛，呼吸困難，咳嗽，咳粘痰帶少量血絲或血痰；消化道癥狀明

28、顯，約半數(shù)有腹痛、腹瀉與嘔吐，多為水樣便，無膿血；神經(jīng)精神癥狀；休克；急性腎功能衰竭；電解質(zhì)紊亂等。,軍團(tuán)菌抗體滴度4倍以上升高可診斷，抗原檢測。 X線顯示片狀肺胞浸潤，繼而肺實變，常多見于下葉，單側(cè)或雙側(cè)，可有空洞，胸腔積液。肺部病變的吸收常較一般肺炎為慢，在臨床治療有效時，其X線表現(xiàn)病變?nèi)猿蔬M(jìn)展?fàn)顟B(tài)，為其X線特征之一。,特殊檢查,治 療,首選紅霉素，每日1-2g，分4次口服，或靜脈滴注，待病情緩解后改為口服，療程通常為2

29、-3周。新型大環(huán)內(nèi)酯類有效。亦可加用利福平，每日10mg/kg一次口服。氨基糖苷類及青霉素、頭孢菌素類抗生素對本病無效。,支 原 體 肺 炎 （mycoplasmal pneumonia）,過去稱原發(fā)非典型肺炎，是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部急性炎癥，約占所有肺炎的10%，非細(xì)菌性肺炎的1/3以上。小兒及成人均可患病，可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行，冬春及夏秋之交多發(fā)，發(fā)病季節(jié)因地區(qū)而異。,病因—肺炎支原體是介于細(xì)菌和

30、病毒之間，能在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長的最小微生物。發(fā)病機(jī)制—經(jīng)呼吸道傳播，健康人經(jīng)吸入空氣中病人的口、鼻分泌物而感染。感染后支原體吸附于纖毛上皮表面，抑制纖毛活動和破壞上皮細(xì)胞，引起咽炎、支氣管炎、肺炎。目前認(rèn)為其致病性可能還與病人對支原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)。,—肺部病變呈片狀或融合性支氣管肺炎－間質(zhì)性肺炎－細(xì)支氣管炎，肺泡內(nèi)有少量滲出－可并發(fā)胸膜漿液、纖維蛋白滲出,病 理,臨 床 表 現(xiàn),潛伏期為2～3周。部分人感染

31、后無癥狀。多數(shù)緩慢起病，常先有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染的癥狀，可伴乏力、肌肉酸痛、頭痛、發(fā)熱等，發(fā)熱多呈低中度，少數(shù)可高熱。呼吸道癥狀以持久的刺激性干咳為特點，可有少量粘痰或粘液膿性、血性痰，或伴有胸骨下疼痛。體征較少，可有頸部、頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，少數(shù)有皮膚斑丘疹或口唇皰疹，相對緩脈，肺部可聞及呼吸音減弱或干、濕啰音。,多數(shù)病人白細(xì)胞計數(shù)正常，部分稍增高。血沉增快。病原學(xué)檢測 痰、鼻咽拭子培養(yǎng)分離肺炎支原體技術(shù)條件高

32、，臨床推廣應(yīng)用較難。 ①約起病2周后，2/3的病人冷凝集試驗陽性，滴度在1:32以上，尤其是滴度逐步增高者有助于診斷。 ②約半數(shù)病人鏈球菌MG抗體陽性(1:40～1:80)。 ③血清支原體IgM抗體測定、 抗原檢測以及肺炎支原體特異性核酸檢測均有重要價值。,實驗室和其他檢查,X線檢查,胸部X線無特異性改變，早期顯示肺紋理增粗及網(wǎng)狀陰影，以后可有多種形態(tài)的浸潤性陰影，以下葉多見，呈節(jié)段性斑片狀模糊影。,診 斷,肺炎伴流感樣癥狀

33、，刺激性干咳，全身癥狀輕。體征與X線表現(xiàn)不平行（X線有明顯病灶，而肺部 無啰音）及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效可診斷。冷凝集試驗、血清肺炎支原體抗原、IgM抗體測定或肺炎支原體特異性核酸檢測對診斷有重要參考價值。,治 療,一般治療同細(xì)菌性肺炎?？股厥走x紅霉素1.0～1.5g/d，口服或靜脈滴注。也可用阿奇霉素、羅紅霉素或四環(huán)素類，療程10～14日。青霉素及頭孢菌素類抗生素治療無效。,預(yù) 后,本病呈良性經(jīng)過，輕者可自愈，

34、較重者經(jīng)治療可痊愈。,肺 膿 腫（lung abscess),是由于多種病原菌引起的肺部化膿感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。 臨床特征為高熱、咳嗽，膿腫破潰進(jìn)入支氣管后，咳出大量膿痰，典型者X線顯示肺實質(zhì)圓形空腔，含氣液平面。,病因 常來自上呼吸道、口腔定植菌或分 泌物的感染，混合感染，吸入性肺膿腫 的厭氧菌感染達(dá)80%以上。發(fā)病機(jī)制 吸入性肺膿腫 繼發(fā)性肺膿腫

35、 血源性肺膿腫,病因和發(fā)病機(jī)制：,正常上呼吸道,粘液—纖毛運載系統(tǒng)咳嗽反射,全身與局部免疫功能下降,粘液—纖毛運載系統(tǒng)咳嗽反射減弱,發(fā)病部位右肺＞左肺，仰臥位：上葉后段或下葉背段坐位：下葉后基底段,,一、吸入性肺膿腫,,,上呼吸道細(xì)菌吸入致病,繼發(fā)于,,肺部炎癥,,支氣管異物,,鄰近器官化膿性病變,,二、繼發(fā)性肺膿腫,三、血源性肺膿腫,皮膚感染、癤、癰,骨 髓 炎,靜脈吸毒者右心菌內(nèi)膜炎,,血行播散入肺,,多發(fā)肺膿腫,,,

36、,,病 理,阻 塞 細(xì)支氣管受感染物阻塞，小血管炎性栓塞,,化膿 肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫,,液化 破潰到支氣管，膿液排出，形成有液平的膿腔,,吸收 治療后膿腔逐漸消失/殘留少量纖維瘢痕,對3—6個月以上不能愈合的膿腫稱之為慢性肺膿腫,誘 因,多數(shù)有齒、口、咽喉的感染灶或手術(shù)、勞累、受涼等病史,臨 床 表 現(xiàn),畏寒 、高熱，體溫達(dá)39—40度?？人?、粘液膿性痰，1/3伴咯血。10—14天突然咳出大量膿臭痰

37、及壞死組織， 每日可達(dá)300—500ml，靜置后分層，體溫 明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕。肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性胸痛、氣急。,體 征,體征與膿腫大小、部位有關(guān)。,臨床表現(xiàn),血源性肺膿腫 全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀數(shù)日后出現(xiàn)。慢性肺膿腫 上述癥狀持續(xù)/間斷存在， 伴貧血、消瘦、杵狀指等。,輔助檢查,白細(xì)胞總數(shù)達(dá)20—30×10 9/L，中性粒細(xì)胞在90%以上

38、，核明顯左移，常有毒性顆粒。細(xì)菌學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查：有助于明確病因、病原學(xué)診斷以及治療。X線檢查,早期為大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團(tuán)片狀濃密陰影 膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，膿腔內(nèi)壁光整 或略有不規(guī)則，經(jīng)治療逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索 陰影。,X線檢查,診 斷,誘因：昏迷、嘔吐或異物吸入等。病史：突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等。輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒

39、細(xì)胞顯著增高， X線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平。,吸入性肺膿腫,皮膚癤、癰等，靜脈吸毒者患菌內(nèi)膜炎高熱咳嗽、咳痰、胸片多發(fā)肺膿腫,血源性肺膿腫,一、細(xì)菌性肺炎：肺炎球菌多伴有口唇皰疹、鐵銹痰，X線胸片示肺葉或段性實變，沒有空腔形成。二、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染：慢性病，起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗或有反復(fù)咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結(jié)節(jié)狀病灶。

40、當(dāng)合并化膿性肺部感染時，可出現(xiàn)急性感染癥狀。如一時不能鑒別，可按急性肺膿腫治療。,鑒別診斷,三、支氣管肺癌：支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，毒性癥狀多不明顯，應(yīng)常規(guī)作纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。支氣管鱗癌病變可發(fā)生壞死液化，X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤，肺門淋巴結(jié)可有腫大。四、肺囊腫繼發(fā)感染：肺囊腫繼發(fā)感染時，其周圍肺組織有炎癥浸潤，但炎癥反應(yīng)相對輕，囊壁較薄，無明顯中毒癥狀和咳

41、較多膿痰。,抗藥物菌治療痰液引流手術(shù)治療,治 療,肺膿腫一般均對青霉素敏感。療效不佳，改用林可霉素或甲硝唑。治療如有效，宜持續(xù)8—12周，直至X線上空洞和炎癥消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。療效不佳時，要注意根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。,治 療,,一、抗菌藥物治療,痰液引流是提高療效的措施，身體狀況較好者可采取體位引流排痰，使膿腫處于最高位置，每日2—3次，每次10—15分鐘。,治 療,二、痰液引流,三

42、、手術(shù)適應(yīng)癥：,肺膿腫病程超過3個月，內(nèi)科治療不能減少膿腔，并有反復(fù)感染；大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效；伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗膿液療效不佳者。肺癌阻塞,支 氣 管 擴(kuò) 張 （brochiectasis),支氣管擴(kuò)張是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的內(nèi)徑的異常增寬。,慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血。幼年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎。,病因和發(fā)病機(jī)制,支氣管和肺部炎癥支氣

43、管阻塞先天性、遺傳性疾病 少見 Katagener 綜合征 肺囊性纖維化 遺傳性抗胰蛋白酶缺乏癥 全身性疾病 風(fēng)濕性疾病、炎癥性腸病。,病 理,大體,,柱狀、囊狀擴(kuò)張炎癥－下葉多見，左＞右 結(jié)核－上葉多見,鏡下,,支氣管壁全層破壞微血管瘤或毛細(xì)血管瘤肺炎、肺不張、肺膿腫,病理生理,早期,肺功能正常無低氧血癥,范圍較大,阻塞性通氣障礙低氧血癥,廣泛,混合性通氣障礙肺心病,臨床表現(xiàn),慢性咳嗽、大量膿痰反復(fù)咯血

44、反復(fù)感染慢性感染中毒癥狀體征：固定部位水泡音，杵狀指,量大、膿性、分層,干性支擴(kuò) －繼發(fā)于肺結(jié)核 ，兩肺上葉尖、后段或下葉背段，呈限局性支擴(kuò)。,影像學(xué)表現(xiàn),1.肺紋理粗重模糊，可見軌道癥，多個小囊狀影呈蜂窩狀，只有囊內(nèi)見有液平才具特異性。    2.反復(fù)感染后有肺不張．鄰近肺組織代償性肺氣腫，心影向患側(cè)移位，以兩下肺葉基底段、右中葉和左舌葉多見，肺紋理可有聚攏等相應(yīng)改變。 

45、0;  3.支氣管造影可見柱狀增粗、粗細(xì)不均和球囊狀改變，病變支氣管常聚攏。血塊阻塞時可呈支氣管截斷表現(xiàn)。    4.CT特別是高分辨CT可以較好地顯示本病的細(xì)微改變并具高度特異性，在診斷方面可以取代支氣管造影，只有在考慮手術(shù)時才要作支氣管造影。,影像學(xué)表現(xiàn),柱狀支氣管擴(kuò)張－ 表現(xiàn)為支氣管管壁增厚，管腔擴(kuò)張。囊狀擴(kuò)張呈多發(fā)直徑1-2cm含氣空腔，排列呈葡萄狀，壁光滑，其內(nèi)可有氣液平面