膽道系統(tǒng)超聲疾病

1、膽道系統(tǒng)超聲診斷,膽道系統(tǒng)解剖,膽道:由各級膽管和膽囊組成，具有輸送儲存和濃縮膽汁的功能。膽管起始肝臟內(nèi)的膽小管，他們相互匯合逐漸形成小葉間膽管和左右肝管，在肝門處匯合成肝總管，膽囊通過膽囊管與肝總管匯合成膽總管。膽囊：位于肝臟的膽囊窩內(nèi)長7－9CM，寬3－4CM。可分為底體頸三部。,膽囊正常解剖,縱切面呈梨形或長茄形頸部指向肝門長 7-9 cm 橫徑 3-4cm膽囊頸長2-3cm直徑0.2-0.3cm,膽道檢查前需作哪些準(zhǔn)

2、備？,（1） 禁食8-12小時以上，可減少膽道周圍腸腔氣體的干擾，使膽囊達到生理性充盈，以致充分顯示膽道，一般上午空腹檢查。（2） 檢查前3天停服利膽藥，不吃或少吃易產(chǎn)氣食物，24小時內(nèi)禁高脂餐。（3） 檢查前3天避免作X線鋇餐透視或鋇灌腸檢查。（4） 腸道脹氣嚴(yán)重者可于檢查前一天服用消脹片或緩瀉劑，也可兩種藥配合使用。,超聲檢查技術(shù),體位：仰臥位及左側(cè)臥位較為常用。常用切面：右上腹腹直肌外緣縱切面，右肋緣下斜切面，右肋間斜切面

3、，右上腹正中旁斜-縱切面，劍突下橫切面。,,(1)右上腹縱切：可顯示膽囊縱斷面，長軸多向左傾斜，沿該軸附近縱斷與橫斷，能顯示膽囊與肝臟和肝門的影像解剖。 (2)右肋緣下斜切：探頭向右移動可顯示右肝門靜脈右支、右肝管和膽囊；向左移動，可見左肝、門靜脈左支及其腹側(cè)伴行的左肝管。 (3)右肋間斜切：一般于第6～第9肋間可獲得右肝、膽囊以及門脈右支伴行的右肝管直到肝總管的縱斷圖像。,,(4)右上腹正中旁斜切：為獲肝外膽管的縱斷圖像，

4、往往上段向右斜，下段與脊柱平行或向右曲折，需追蹤至胰頭。 (5)上腹部橫切：可顯示胰頭背外側(cè)膽總管的橫斷圖像，同時可觀察胰頭和胰管有無異常，此切面對發(fā)現(xiàn)膽總管下端病變是十分重要的切面。,B超檢查膽道系統(tǒng)觀察哪些內(nèi)容？,（1） 膽囊大小、形態(tài)，囊壁厚度及其光滑程度、膽汁的透聲情況，有無異常回聲以及膽囊與周圍臟器的關(guān)系等。（2） 肝內(nèi)膽管有無擴張，如有擴張，應(yīng)注意有無梗阻和有無異?；芈暤?，并測量膽管管徑。（3） 肝外膽管內(nèi)及其周圍有

5、無異常回聲（必要時沿擴張的膽總管向遠(yuǎn)端追蹤檢查，直到胰腺），測量肝外膽管管徑。,正常膽囊聲像圖有何特點？,（1）膽囊縱切面呈梨形，但個體差異大，亦可呈圓形或橢圓形。（2）膽囊輪廓清晰，壁厚薄一致，曲線自然光整。（3）膽囊內(nèi)為無回聲暗區(qū)，后壁回聲增強。（4）正常膽囊長徑一般不超過9cm，前后徑多數(shù)不超過4cm，膽囊壁厚度不超過3mm。,,正常膽囊聲像圖,?膽囊呈梨形，頸部指向肝門?膽囊輪廓清晰,光滑自然 ?腔內(nèi)無回聲?后壁回聲

6、增強,膽管的超聲表現(xiàn),肝內(nèi)膽管聲像圖上一般只能顯示左右肝管，與門靜脈左右支相伴行。肝外膽管包括肝總管和膽總管，縱斷面圖像表現(xiàn)為位于門靜脈前方的管道。,超聲膽道檢查的適應(yīng)證,（1） 膽系感染：急、慢性膽囊炎（膽囊萎縮、膽囊積液）。（2） 膽系結(jié)石：膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。（3） 膽系腫瘤：膽囊良性腫瘤、膽囊癌、膽管癌及十二指腸乳頭癌。（4） 黃疸原因不明，對梗阻性與非梗阻性黃疸的鑒別。（5） 膽道寄生蟲病，如膽道蛔

7、蟲癥。（6） 先天性膽系疾?。耗懩一?，膽總管囊腫、膽管閉鎖和膽囊憩室。（7） 其它需排除膽道疾患者。,先天疾病,,先天性膽囊異常,皺褶膽囊雙膽囊膽囊憩室膽囊缺如雙房膽囊,先天性膽管囊狀擴張,? 肝內(nèi)膽管或膽總管呈現(xiàn)囊性擴大? 邊界清晰 ,囊內(nèi)為無回聲區(qū)? 常伴有結(jié)石 ? 囊腫大小及張力狀態(tài)時有改變(膽汁排出后可縮小)? 囊腫與近端肝管相連是其重要特征。,,先天性膽管囊狀擴張,,Caroli氏病,,,膽系炎癥,,

8、什么是急性膽囊炎,是由細(xì)菌侵襲或膽囊管阻塞而引起的炎癥，其主要病因是膽汁滯留和細(xì)菌感染，發(fā)病開始膽囊黏膜呈輕度水腫和充血，繼而波及膽囊壁各層使膽囊壁增厚，因膽囊管阻塞膽囊體積增大，主要癥狀為右上腹疼痛，可伴有惡心和發(fā)熱，嘔吐。,急性膽囊炎的聲像圖表現(xiàn)：,膽囊體積增大，其上下徑，前后徑均明顯大于正常。 膽囊壁彌漫性增厚，中間為弱回聲帶，粘膜面和漿膜面回聲較強而構(gòu)成“雙邊”征。 膽囊透聲差，后方增強效應(yīng)相對減弱，膽汁無回聲暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)“云

9、霧狀”回聲。 部分病例可在頸部找到嵌頓之結(jié)石。 超聲莫菲氏征陽性。 急性膽囊炎穿孔時，可顯示膽囊壁在彌漫性增厚的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性隆起或缺損，以及膽囊周圍的局限性積液。膽囊的收縮功能差或喪失,膽囊壁水腫（雙邊征）,,急性化膿性膽囊炎,急性化膿性膽囊炎,什么是慢性膽囊炎,多數(shù)是急性膽囊炎的后遺癥，多有膽石存在可分為三個階段 早期僅見囊壁稍厚,欠光滑。 典型者可見膽囊腫大 ,壁厚, 腔內(nèi)可見結(jié)石或粘稠膽汁團,收縮功能差 后期

10、示膽囊萎縮、變形、腔小、壁明顯增厚,慢性膽囊炎聲像圖表現(xiàn)：,膽囊體積的改變，部分病例膽囊萎縮，膽囊體積明顯縮小，囊腔變窄，膽汁充盈差。另一部分病例出現(xiàn)膽囊積液。膽囊體積增大，但也有部分病例膽囊體積變化并不很大。 膽囊壁增厚，邊緣稍粗糙，膽囊萎縮病例，膽囊壁明顯增厚、粗糙、回聲增強。但也有部分病例的膽囊壁增厚不明顯。 大部分病例膽囊內(nèi)有結(jié)石存在。 高脂餐后，膽囊收縮功能差或無收縮功能。,慢性膽囊炎并結(jié)石,萎縮性膽囊炎的聲像圖有哪些特

11、征？,（1） 膽囊萎縮，無膽囊透聲暗區(qū)，在膽囊區(qū)僅見新月形增強回聲伴聲影，膽囊腔和后壁均顯示不清。（2） 膽囊縮小，在膽囊區(qū)可見膽囊形態(tài)和輪廓，壁增厚毛糙，后壁回聲明顯減弱。（3） 膽囊不顯示，膽囊萎縮纖維化，內(nèi)無膽汁充盈，與周圍粘連，貼近肝門區(qū)，腸腔氣體遮蓋，使膽囊不能顯象。 診斷萎縮性膽囊炎時，應(yīng)與膽囊癌和膽囊缺如相鑒別。,膽系結(jié)石,,膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)中常見的疾病。膽石形成的原因尚未完全明確，可能的致病因素為

12、膽道感染、代謝障礙、以及神經(jīng)機能紊亂和膽汁滯留等。膽道結(jié)石的化學(xué)萬分主要為膽色素、膽固醇、鈣和碳酸根以及少量的無機鹽等。常見的膽結(jié)石可分為以下三類。（1） 混合結(jié)石。最為常見，約占結(jié)石的65%，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等組成，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍圓，X線平片往往顯影。（2） 膽固醇結(jié)石。約占結(jié)石的25%，主要由膽固醇組成，呈橢圓形或圓形，表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，大小不一，可單顆或多顆，X線平片不顯影。（3） 膽色素結(jié) 石。約

13、占結(jié)石的5.6%，主要由膽色素和少量的鈣鹽和有機物組成，體積較小，外形不一，如泥沙樣，或呈圓形或不規(guī)則形，X線平片不顯影。,臨床表現(xiàn),膽囊結(jié)石的臨床癥狀取決于膽石的大小、部位、有無阻塞和炎癥等。結(jié)石在膽囊內(nèi)通常無特殊癥狀，偶爾感覺右上腹部劇烈疼痛，可發(fā)生膽囊積膿，甚至壞死和穿孔，有時還可引起膽囊積水。,超聲診斷的優(yōu)點和不足,簡便、有效，準(zhǔn)確率高可重復(fù)多次、動態(tài)觀察無射線，無痛苦，無創(chuàng)較難準(zhǔn)確地測定結(jié)石的大小和數(shù)量,膽囊結(jié)石的超聲表

14、現(xiàn),? 典型結(jié)石 ? 強光團 ? 聲影 ? 可移動,典型膽囊結(jié)石,,,非典型結(jié)石,? 充滿型結(jié)石 ? 膽囊無回聲區(qū)消失 ? 膽囊區(qū)出現(xiàn)一半圓形或弧形強回聲帶 后方伴明顯聲影。 ? 膽囊壁增厚時,出現(xiàn)由膽囊壁弱回聲包繞結(jié)石強回聲團,后方伴聲影的三合征,即囊壁—結(jié)石—聲影三合征,簡稱WES征。,囊壁、結(jié)石、聲影三合征,膽囊充滿型結(jié)石,,? 泥沙樣結(jié)石 膽囊后壁增厚、可見沉積狀回聲 伴淡薄聲影 體位改變

15、可見緩慢移動? 膽囊壁間結(jié)石? 膽囊壁內(nèi)可見2-3mm大小強回聲斑點? 伴有彗星尾狀強回聲帶? 不隨體位移動,膽囊附壁結(jié)石,膽囊泥沙樣結(jié)石,不典型的膽囊結(jié)石需與哪些聲像圖進行鑒別,膽囊周圍相比鄰的腸道氣體膽囊壁皺折膽囊內(nèi)沉積物肝門部的結(jié)石和鈣化點肝內(nèi)外膽管及膽囊積氣膽囊息肉,超聲偽像,什么是肝外膽管結(jié)石,是指肝總管，膽囊管，膽總管內(nèi)的結(jié)石有原發(fā)和繼發(fā)兩種膽管多擴張可單發(fā)和多發(fā),聲像圖特點,膽管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強回

16、聲，團塊樣，當(dāng)前方有膽汁時，結(jié)石輪廓清反之模糊。強回聲后方有聲影。結(jié)石存在部位以上膽管擴張，阻塞完全時肝內(nèi)膽管有增寬,肝外膽管結(jié)石,? 膽管近端擴張? 腔內(nèi)可見恒定的強回聲光團? 后方伴聲影,總膽管結(jié)石,肝外膽管結(jié)石需與哪些病變鑒別,膽囊頸部的結(jié)石膽管腫瘤膽總管下段前方十二指腸的氣體,什么是肝內(nèi)膽管結(jié)石,所謂肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝膽管及其分支部分的結(jié)石。分原發(fā)和繼發(fā)兩種，以后者常見左外葉及右后葉常見，可能與解剖特點有關(guān)。

17、常多發(fā)，大小形態(tài)不一。,聲像圖特點,肝內(nèi)出現(xiàn)團塊樣強回聲，其形態(tài)大小差別較大，可為斑點樣條索樣等，延肝內(nèi)膽管走行分布。后方一般有聲影。遠(yuǎn)端膽管有擴張,肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石需與哪些疾病聲像圖鑒別,正常的肝圓韌帶肝內(nèi)膽管管壁鈣化肝內(nèi)膽管積氣,,,,什么是膽道蛔蟲,是我國常見疾病，蛔蟲自腸道上竄鉆入膽道而引起，原因有下蛔蟲喜堿惡酸有鉆孔癖性膽道病變時，膽道口括約肌喪失機能而收縮力較差，便于進入腸道功能紊亂時蛔蟲受周圍環(huán)境

18、改變而盲動，向上竄入膽道，很少能進入膽囊。,聲像圖特點,膽管擴張在擴張的膽管內(nèi)出現(xiàn)雙條樣相平行的回聲帶蟲體存活可蠕動蛔蟲死后與結(jié)石相混淆,膽道蛔蟲,膽系腫瘤,,原發(fā)性膽囊癌,多發(fā)生在膽囊底部，其次為體部和頸部。組織學(xué)上以腺癌最常見，約占80%-90%。大體形態(tài)分為乳頭狀型、腫塊型和浸潤型，亦可為混合型。早期浸潤型多局限于頸部壁內(nèi)，晚期導(dǎo)致囊壁彌漫性增厚。常直接侵犯肝臟。約70%同時合并膽囊結(jié)石。,原發(fā)性膽囊癌的聲像圖特點,? 小結(jié)

19、節(jié)型 :為早期表現(xiàn),病灶一般較小,約1-2.5厘米左右, 呈乳頭狀中等回聲,自囊壁突向腔內(nèi),基底較寬, 表面不平整,好發(fā)于膽囊頸部。? 蕈傘型：為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔, 呈弱回聲或中等回聲。? 厚壁型:膽囊壁呈現(xiàn)不均勻增厚,可以是局限型或彌漫型,內(nèi)壁線多不規(guī)則。,原發(fā)性膽囊癌,? 混合型: 膽囊壁的增厚伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊突入膽囊腔, 即蕈傘型加厚壁型.? 實塊型:膽囊腫大,囊腔消失,膽囊呈現(xiàn)為一個不均質(zhì)弱回

20、聲實性點團, 其內(nèi)有時可見結(jié)石的強回聲,本型系晚期表現(xiàn)。 膽囊Ca易侵犯肝臟并且較早轉(zhuǎn)移,對于膽囊小隆起性病變,尤其是>10mm的結(jié)節(jié)應(yīng)警惕惡變,小結(jié)節(jié)型膽囊癌,,,,蕈傘型,,厚壁型,,混合型,實塊型,膽囊癌肝轉(zhuǎn)移,膽管癌,膽管癌約95%以上是腺癌，發(fā)生部位以膽總管最為常見，其次為肝總管和左右肝管匯合處。預(yù)后較差。大多數(shù)臨床表現(xiàn)為膽道梗阻的癥狀，如進行性黃疸、上腹痛、體重減輕等。約三分之一的患者可伴有結(jié)石。,膽管癌的聲像圖特

21、點,? 在擴張的膽管遠(yuǎn)端可見低或稍高回聲光團由管壁突入管腔? 與膽管壁無分界，后方無聲影? 或擴張的膽管遠(yuǎn)端突然狹窄或截斷? 病變以上膽管明顯擴張? 可見肝門部淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶,膽管癌,,,,,膽囊增生性病變,膽囊增生性病變：膽囊膽固醇沉著癥 膽囊腺肌樣增生 膽囊神經(jīng)組織和彈性組織增生,膽囊腺肌樣增生,非炎

22、癥性也非腫瘤性的良性病變。病理改變?yōu)槟懩冶谠龊?，囊腔縮小、黏膜上皮增生、羅-阿竇增多、擴大成囊狀。根據(jù)病變范圍不同分為三型：彌漫型、節(jié)段型和局限型。以局限型多見，好發(fā)于膽囊底部。聲像圖特點：膽囊壁增厚，可呈彌漫型、節(jié)段型和底部的局限增厚隆起。增厚的囊壁內(nèi)可見小的圓形的液性囊腔?？珊喜⒈趦?nèi)結(jié)石，表現(xiàn)為強回聲后伴彗星尾。,膽囊小隆起性病變,以膽固醇息肉多見腺瘤腺癌,,,膽囊息肉,,,哪些疾病能引起膽囊壁厚,急慢性膽囊炎膽囊癌膽囊增

23、生性疾病非膽囊病變：低蛋白血癥，急性肝炎，右心衰，腎病,膽囊不顯影,結(jié)石或腫瘤充滿膽囊，使其液性腔消失。膽囊萎縮，囊腔明顯縮小甚至消失?；颊哌M食，膽囊處于排空狀態(tài)。肝外膽管在膽囊管以上水平完全梗阻，膽囊得不到膽汁充盈。膽囊積氣膽囊先天性過小或缺如。膽囊位置極端異常。,膽囊內(nèi)沉積狀回聲,在膽囊腔后壁出現(xiàn)弱或中等回聲點的沉積帶，較寬，無聲影，可緩慢的移動，有懸浮感；亦可整個膽囊充滿弱或中等回聲點的沉積物，無聲影；有的成纖維團塊