膽道疾病徐海濤

1、膽道疾病,三院肝膽外科 徐海濤,解剖生理概要,膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi),肝外膽管,膽囊及Oddi括約肌.起于毛細膽管,終末端與胰管匯合,開口于十二指腸乳頭,外有Oddi括約肌圍繞,肝內(nèi)膽道,肝內(nèi)膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。,左右肝管為一級支，左內(nèi)葉,左外葉,右前葉,右后葉膽管為二級支，各肝段膽管為三級支,,肝內(nèi)膽管和肝內(nèi)肝動脈、門靜脈及其各級分支的分布和行走大體一致，三者同為一結(jié)締組織鞘(Glis

2、son鞘)所包裹。,肝外膽道,(1)左、右肝管和肝總管(2)膽總管(3)膽囊(4)膽囊管,左右肝管在肝門部形成肝總管.左較細長,位于肝門橫溝內(nèi),與肝總管間形成90度夾角;右肝管較粗短與肝總管間形成約150度夾角,肝門處左右肝右在前,肝左右動脈居中,門靜脈左右主干在后;左右肝管的匯合點位置最高,門靜脈分為左右主支的分叉點稍低,肝固有動脈分為肝左右動脈的分叉點最低,肝總管直徑為0.4-0.6cm，長約2-4cm，位于肝十二指腸韌帶中，

3、其下端與膽囊管匯合形成膽總管。,,,膽總管長約7-9cm,直徑0.6-0.8cm.直徑超過lcm為病理情況. 分為4段,,,①十二指腸上段:此段經(jīng)網(wǎng)膜孔前方.肝十二指腸韌帶右緣下行.肝動脈位于其右側(cè).門靜脈位于兩者后方.膽總管探查,取石及引流手術(shù)多在此段進行,②十二指腸后段:行經(jīng)十二指腸第一段后方,其后方為下腔靜脈,左側(cè)有門靜脈和胃十二指腸動脈,③胰腺段：在胰頭后方的膽管溝內(nèi)或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)下行,④十二指腸壁內(nèi)段：胰腺段膽總管下行至十二指腸降部

4、中段后，斜行進入腸管后內(nèi)側(cè)壁．長約1.5-2cm,,85％的人膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特(Vater)壺腹；壺腹周圍有括約肌(稱Oddi括約肌)使十二指腸粘膜隆起形成皺襞。壺腹末端通常開口于十二指腸降部下1/3或中1/3處的十二指腸大乳頭。另有15％-20％的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌，它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止

5、十二指腸內(nèi)容物反流的重要作用。,,變 異,膽囊分為底體頸三部.底部圓鈍,為盲端,向左側(cè)延伸形成體部,體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸,三者間無明顯界限.頸上部呈囊性擴大.稱Hartmann袋.膽囊結(jié)石常滯留于此處,膽囊為囊性器官,呈梨形,位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi),相當于肝右葉與肝方葉之間.長8-12cm,寬3-5cm,容積40—60ml,,膽囊管由膽囊頸延伸而成.長1-3cm,直徑約0.3cm.膽囊起始部內(nèi)壁粘膜形成螺旋狀皺襞,稱Hei

6、ster瓣,有防止膽囊管扭曲和調(diào)節(jié)膽汁進出膽囊的作用,膽囊管大多呈銳角在肝總管右側(cè)壁與之匯合，但常有變異，可經(jīng)肝總管前方或后方至其左側(cè)壁與之匯合，或與肝總管平行至十二指腸第一段后方與之匯合，或與右肝管匯合等；膽囊管也可很短或缺如，對手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義。,,,,膽囊三角(Calot三角)是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域，膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯

7、處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動脈和膽囊管的重要標志。,,,膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈， 膽囊靜脈和肝外膽道靜脈血流直接匯入門靜脈,膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經(jīng)纖維，主要來自腹腔神經(jīng)叢分出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維。行膽囊切除手術(shù)時，如過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射；嚴重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。,肝外膽管壁由三層組織組成：①粘膜層：含杯狀細胞和其他含枯液的細胞，顯示膽

8、管有分泌功能；②平滑肌和彈力纖維層：受刺激時肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛；③漿膜層：由結(jié)締組織組成，含神經(jīng)纖維和血管分支。,膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層：柱狀細胞組成．具有吸收作用；底部含小管泡狀腺體，可分泌粘液。膽囊內(nèi)的眾多粘膜皺襞，能增加濃縮膽汁的能力；②肌層：內(nèi)層呈縱形，外層呈環(huán)形，夾以彈力纖維；③外膜層：由結(jié)締組織及肝包膜延續(xù)而來的漿膜形成。,膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能，對膽汁排放入十二指腸起著重要的

9、調(diào)節(jié)作用。,膽道系統(tǒng)的生理功能,1．膽汁的生成、分泌和代謝,(1)膽汁的分泌成分和功能:成人每日由肝細胞,膽管分泌膽汁約800-1200ml.膽汁主要由肝細胞分泌,約占膽汁分泌量的3/4;膽管分泌的膽汁,約占膽汁分泌量的1/4.膽汁中97％是水,其他成分主要有膽汁酸與膽鹽,膽固醇,磷脂酰膽堿(卵磷脂),膽色素,脂肪酸,氨基酸,酶類,無機鹽,刺激因子等,膽汁呈中性或弱堿性，其主要生理功能是①乳化脂肪,膽鹽進入腸道與食物中的脂肪結(jié)合使之形

10、成能溶于水的脂肪微粒而被腸粘膜吸收,并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活,水解脂類,促使脂肪,膽固醇和脂溶性維生素A,D,E,K的吸收②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用③刺激腸蠕動④中和胃酸,(2)膽汁分泌的調(diào)節(jié):受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié).迷走神經(jīng)興奮膽汁分泌增加;促胰液素,胃泌素,胰高糖素,腸血管活性肽等可促進膽汁分泌;生長抑素,胰多肽等則抑制膽汁分泌.最強的促進膽汁分泌的是促胰液素.胃酸,脂防和蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物由胃進入十二

11、指腸后,刺激十二指腸粘膜分泌促胰液素和促膽囊收縮素,二者均可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛。,(3)膽汁的代謝： 膽汁中有重要臨床意義的是膽汁酸(鹽)、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿的代謝及其含量的變化。 膽汁酸(鹽)由膽固醇在肝內(nèi)合成后隨膽汁分泌至膽囊內(nèi)儲存并濃縮。進食時，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95％的膽鹽能被腸道(主要在回腸)吸收入肝，以保持膽鹽池的穩(wěn)定，稱為肝腸循環(huán),膽固醇不溶于水而溶于膽汁. 當膽鹽的肝腸循環(huán)

12、被破壞，膽汁中膽鹽減少，或膽固醇增加，則膽固醇易于析出形成結(jié)石。,膽紅素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，結(jié)合膽紅素為可溶性。如膽色素在肝內(nèi)未與葡萄糖醛酸相結(jié)合，或當膽道感染時，大腸桿菌所產(chǎn)生的6-葡萄糖醛酸酶將結(jié)合性膽紅素水解成為非結(jié)合性膽紅素，易聚結(jié)析出與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結(jié)石形成。,2．膽囊、膽管的生理功能 膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，但膽管還可分泌膽汁。毛細膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面起關(guān)鍵作用。,膽

13、囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定.膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協(xié)調(diào)完成.正常情況下,肝臟分泌膽汁的最大分泌壓為39cmH20;總膽管內(nèi)壓為12cmH20;膽囊管開放壓約為8cmH20,膽囊內(nèi)壓約為10cmH20;空腹時, Oddi括約肌收縮時的壓力約為12-15cmH20.因為Oddi括約肌的壓力高于膽總管和膽囊管的壓力,從而迫使膽汁流人膽囊.進餐后,膽囊收縮,括約肌松弛,膽汁排入十二

14、指腸,一般認為，當膽管梗阻，膽管內(nèi)壓力超過膽汁分泌壓時即可抑制膽汁分泌和發(fā)生膽血反流。近來認為，1.96kPa(20 cmH20)的壓力即有可能導(dǎo)致膽血反流，因為毛細膽管直接與肝竇相通。因此，在行T管造影或膽道沖洗時，注入壓力不宜過高。,3．膽囊的生理功能 膽囊通過吸收、分泌和運動而發(fā)揮濃縮、儲存和排出膽汁的作用。其主要功能有：(1)濃縮儲存膽汁(2)排出膽汁(3)分泌功能,,(1)濃縮儲存膽汁： 膽囊容積40~60

15、m1.24小時內(nèi)接納約500ml的膽汁,膽囊粘膜有很強選擇性吸收水鈉氯的功能.進入膽囊的膽汁,90％的水分被膽囊粘膜吸收,可使膽汁濃縮5-10倍而儲存于膽囊內(nèi).膽囊內(nèi)膽汁的膽鹽,膽色素,膽固醇的濃度比肝膽汁高5-10倍,(2)排出膽汁 膽汁持續(xù)分泌,而排放則隨進食而斷續(xù)進行,通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛實現(xiàn).受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素(胃腸道激素、代謝產(chǎn)物、藥物等)的調(diào)節(jié).每次排膽時相長短與食物的種類和量有關(guān).每個排膽時相完成后

16、仍約有15％的膽汁留在膽囊內(nèi).妊娠期膽囊對CCK的敏感性降低,故常有膽汁淤滯、膽囊增大.,(3)分泌功能 膽囊粘膜每小時分泌約20ml粘液性物質(zhì)，主要是粘蛋白，可保護和潤滑膽囊粘膜免受膽汁的溶解，并使膽汁容易通過膽囊管。膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。積存"白膽汁”的膽囊稱膽囊積水。當膽囊存在炎性和梗阻時，膽囊還可以分泌鈣。,,膽囊切除后，膽總管可稍有代償性

17、擴大，管壁增厚，粘膜腺體肥厚增多，從而使肝膽汁在通過膽管系統(tǒng)時可得到一定的濃縮。,20世紀70午代以來，隨著現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，膽道疾病的診斷有了明顯改善。目前常用的特殊檢查主要有：,特殊檢查,1．超聲檢查 屬無創(chuàng)性檢查:B型超聲(B超)檢查圖像清晰，分辨宰高，是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟而準確的檢查方法，現(xiàn)已在各級醫(yī)院用作診斷膽道疾病的首選方法。,(1)診斷膽道結(jié)石:強回聲光團伴聲影,并隨體位而移動,能測出2mm以上結(jié)

18、石,準確率95％,(2)鑒別黃疽原因： 根據(jù)膽管有無擴張,擴張部位和程度,可對黃疽定位定性診斷,準確率93％-96％.肝內(nèi)膽管正常時B超不能顯示.如肝內(nèi)膽管顯示,肝外膽管上段>5mm,中下段膽管>10mm,即表示膽管擴張.一側(cè)肝內(nèi)膽管擴張表示同側(cè)肝管梗阻;膽總管及以上膽管擴張,提示膽總管下端或壺腹部梗阻.如肝內(nèi)外膽管均未擴張,表示為非梗阻性黃疽.根據(jù)梗阻部位病變的回聲影像可判別梗阻原因,結(jié)石呈強光團伴聲影;腫瘤呈不均勻

19、增強回聲或低回聲,不伴聲影.,(3)診斷其他膽道疾病 B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等。還可在B超引導(dǎo)下，行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。,,(4)手術(shù)中B超檢查： 利用特制探頭放置在肝和膽管表面進行直接檢查，因其不受其他贓和組織和胃腸氣體的干擾，可提高肝膽疾病的診斷率；可及時發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，指導(dǎo)手術(shù)取石，減少手術(shù)后結(jié)石殘留率。,(1)腹部平片 15％的膽囊結(jié)石可在腹部平片上顯示。(2)口

20、服法膽囊造影和靜脈法膽道造影 由于起缺點多基本被B超代替,2．放射學(xué)檢查,,(3)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(FTC)： 是在X線電視或B超監(jiān)視下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種順行性膽道直接造影方法。本法可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況，病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。,本法操作簡便，成功率高，有膽管擴張更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響

21、，且并發(fā)癥少，是當前膽道外科的一項重要診斷技術(shù)，已在臨床廣泛應(yīng)用。本法為有創(chuàng)性，有可能發(fā)生并發(fā)癥， 必要時，可通過造影管行膽臂引流(PTCD)用作治療,(4)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 是在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳頭將導(dǎo)管插入膽管或胰管內(nèi)進行造影。①可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變，對可疑病變可直接取材作活檢；②可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細胞學(xué)校查；③造影顯示膽道胰腺導(dǎo)管的解削和病變.對膽

22、道疾病,特別是黃疽的鑒別診斷有較大價值。,ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，術(shù)后應(yīng)密切觀察。ERCP亦可用于治療，如行鼻膽管引流治療膽道感染；行Oddi括約肌切開治療Oddi括約肌狹窄，以及膽總管下段結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。,(5)CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP) 具有成像無重疊，對比分辨力高的特點。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴張的范圍和程度．結(jié)石的分布．腫瘤的部位、大小．膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CT及MRI檢

23、查無損傷、安全、準確，但費用高，已為B超替代，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人,(6)術(shù)中及術(shù)后膽管造影 膽道手術(shù)時可經(jīng)膽囊管插管，膽總管穿刺或置管行膽道造影，可了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定是否需行膽總管探查及手術(shù)方式。凡行膽總管T管引流或其他膽管置管引流者，拔管前應(yīng)常規(guī)經(jīng)T管或置管行膽道造影。,3．核素掃描檢查 靜注99m锝標記的二乙基亞氨二醋酸(99mTc-EHIDA),可被

24、肝細胞清除并分泌,與膽汁一起排泄, 用Y相機或單光子束發(fā)射計算機斷層掃描儀(SPECT)定時記錄行動態(tài)觀察。膽道梗阻時顯像時間延遲和延長，有助于黃疽的鑒別診斷。膽囊管梗阻時膽囊不顯影。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)點是在肝功能損傷，血清膽紅素濃度升高時亦可應(yīng)用,(1)術(shù)中膽道鏡檢查： 可經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進行檢查。適用于：①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主

25、要分支開口狹窄。 術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。,4．膽道鏡檢查,(2)術(shù)后膽道鏡檢查：可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸直接插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注杭生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置人氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和(或)局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術(shù)。,5．十二指腸引流 置導(dǎo)管于十二指腸內(nèi),注入硫酸鎂,松弛O

26、ddi括約肌,并使膽囊收縮,分別收集膽總管,膽囊和肝膽管膽汁,檢查各部位膽汁的色澤透明度濃度以及顯微鏡檢查有無膽固醇結(jié)晶,膽紅素鈣結(jié)晶,細菌,蟲卵,膿細胞或異常細胞.本法操作較費時,且有一定痛苦,現(xiàn)—般已不采用.只有當高度懷疑膽道疾?。笆龈鞣N檢查均未發(fā)現(xiàn)異常時才考慮使用,膽 石 病,,膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。分為三類,膽固醇結(jié)石：成分以膽固醇為主，含量80％以上。X線梭查多不顯影。80％膽固醇結(jié)石位于

27、膽囊內(nèi)。膽色素結(jié)石：含膽色素為主.松軟不成形的膽色素結(jié)石，形似泥砂，又稱泥砂樣結(jié)石，主要發(fā)生于膽管內(nèi)，常與膽道感染有關(guān)?；旌闲越Y(jié)石：由膽紅素，膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。因含鈣鹽較多，X線檢查?？晒坑??；旌闲越Y(jié)石約60％發(fā)生在膽囊內(nèi)，40％在膽管內(nèi)。,膽固醇結(jié)石：呈白黃、灰黃或黃色，形狀和大小不一，多面體，圓形或橢圓形。質(zhì)硬表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射性條紋狀。X線梭查多不顯影。,膽色素結(jié)石:呈棕黑色或棕褐色，形狀大小不

28、—，可呈粒狀、條狀、甚至呈鑄管形，質(zhì)松軟，易碎，一般為多發(fā)。剖面呈層狀，可有或無核心。,,,膽囊結(jié)石主要為膽同醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。目前認為膽囊結(jié)石基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變,導(dǎo)致膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài),易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能還存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成。,臨床表現(xiàn),約20％一40％終生無癥

29、狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石有癥狀型膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)消化不良等胃腸道癥狀典型表現(xiàn)-膽絞痛Mitizzl綜合征：膽囊積液其他:繼發(fā)性膽管結(jié)石,膽源性胰腺炎,膽石性腸梗阻,癌變,膽絞痛：飽餐進油膩后膽囊收縮或睡眠體位改變,結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部,膽囊排空膽汁受阻,膽囊內(nèi)壓升高,膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛.疼痛位于上腹部或右上腹部,呈陣發(fā)性,可向肩岬部和背部放射,多伴惡心嘔吐,Mitizzl綜合征：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和

30、頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疽．稱Mirizzi綜合征膽囊結(jié)石長期嵌頓但未感染,膽色素被吸收，并分泌粘液致膽囊積液。膽囊積存的液體呈透明無色，稱為“白膽汁”,,,,診 斷,臨床病史和體檢可為診斷提供有益線索確診需依靠影像學(xué)檢查。B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石即可確診，正確診斷率在96％以上，是首選方法。,治 療,膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法,效果確切對于有癥狀和(或)并發(fā)癥

31、的膽囊結(jié)石應(yīng)及手術(shù)對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認為不需立即手術(shù)，只需觀察和隨診，及時考慮手術(shù)適應(yīng)癥：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過2—3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制時；④老年人和(或)有心肺功能障礙者。后兩種情況時，,行膽囊切除時，如有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù),術(shù)前已證實或高度懷疑有膽總管結(jié)石包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或有梗阻性黃疽的病史,反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎；有胰腺炎病史,術(shù)中膽道造影證實有結(jié)石膽道梗阻或膽管擴

32、張。手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石蛔蟲或腫塊,或發(fā)現(xiàn)膽總管直徑l厘米以上,管壁明顯增厚,或膽囊結(jié)石小，可通過膽囊管進入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。因膽總管探查后需作T管引流，且有一定的并發(fā)癥率。因此，有條件者可行術(shù)中膽管造影，以減少不必要的膽總管 探查和提高探查陽性率。,腹腔鏡膽囊切除術(shù),本術(shù)式具有創(chuàng)傷小，痛苦輕．對病人全身及腹腔局部的干擾少．術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短和遺留瘢痕較小等優(yōu)點

33、適應(yīng)證同一般膽囊切除術(shù)，包括膽囊結(jié)石，膽囊息肉，慢性膽囊炎等。禁忌證:疑有膽囊癌變者;和并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄者;膜腔內(nèi)嚴重感染及腹膜炎;疑有腹腔廣泛粘連;合并妊娠;有出血傾向或凝血功能障礙者;有嚴重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術(shù)者。,,,,,體外震波碎石由于并發(fā)癥發(fā)生率高，加以效果差，現(xiàn)已基本廢棄不用。對于年老，有嚴重心血管疾患等不能耐受手術(shù)的病人，可考慮溶石療法。鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸對膽固醇結(jié)石有一定效果，

34、但此藥物有肝毒性，反應(yīng)大，服藥時長，價格昂貴，且停藥后結(jié)石易復(fù)發(fā)。,膽管結(jié)石,原發(fā)性膽管結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石,病 理,膽管梗阻：多不完全性，梗阻近側(cè)不同程度擴張和管壁增厚，常膽汁淤滯繼發(fā)感染：膽管組織充血，水腫加重膽管梗阻，使梗阻變?yōu)橥耆裕尚纬晒Ｗ栊曰撔阅懝苎?；膽管?nèi)壓力進一步增高，膿性膽汁(包含細菌和毒素)可經(jīng)毛細膽管逆流人血，而發(fā)生膿毒癥。亦可致膽管壁糜爛、潰濃，甚至形成膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血。梗阻并

35、感染可引起肝細胞損害，甚至發(fā)生肝細胞壞死及形成膽源性肝膿腫；還可致膽汁性肝硬化。膽石嵌頓于膽總管壺腹部時可引起胰腺的急性和(或)慢性炎癥，稱膽源性胰腺炎,臨床表現(xiàn)和診斷,Charoot三聯(lián)癥----- 腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸,,腹痛 劍突下及右上腹部絞痛,陣發(fā)性發(fā)作,或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,向右肩背部放射,常伴惡心嘔吐寒戰(zhàn)高熱 繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓升高，感染循膽管逆行擴散．細菌及毒素經(jīng)毛細膽管人肝竇至肝靜脈，再進人體循

36、環(huán)而引起全身性感染。2／3病人寒戰(zhàn)高熱，為弛張熱，體溫高者可達39-40度黃疸 梗阻后即可出現(xiàn)黃疽，如梗阻為部分或間歇性，黃疽輕且波動；完全性梗阻，特別合并感染，則黃疽明顯，且可呈進行性加深。有膽囊且功能良好者，即使膽骨完全梗阻，黃疽出現(xiàn)晚；如膽囊已切或有嚴重病變，則早膽石梗阻所致黃疽多呈間歇性和波動性。,,體格檢查：劍突下和右上腹部有深壓痛。不同程度腹膜刺激征，肝區(qū)叩痛。膽囊腫大可觸及，有觸癰。實驗室檢查：WBC↑；血清膽紅索值

37、及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅索升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。影像學(xué)檢查：B超檢查發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石；及膽管擴張影。PTC及ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述檢查結(jié)果有疑問或不成功時才考慮使用。,治 療,肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療的原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗

38、阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。,,(1)膽總管切開取石加T管引流術(shù)(2)膽腸吻合術(shù)(3)Oddi括約肌成形術(shù)(4)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù),(1)膽總管切開取石加T管引流術(shù),單純膽管結(jié)石,膽管上下端通暢，無狹窄或其他病變者若伴有膽囊結(jié)石和膽囊炎．可同時行膽囊切除術(shù)可采用膽管造影，B超或纖維膽道鏡以減少膽石殘留將T管妥善固定,防止受壓,扭曲或脫落.術(shù)后觀察每日的膽汁的量色性質(zhì)及有無沉淀物,并予記錄

39、T管引流膽汁每天200-400ml,如超此量,表示膽總管下端有梗阻.如膽汁正常且流量漸少,術(shù)后10天左右,可先試行夾管1-2天,如病人無不適可經(jīng)T管膽道造影.如無異常發(fā)現(xiàn)，造影24小時后，可夾管2-3天，仍無癥狀可予拔管,拔T管注意事項需注意,拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T骨造影；造影后面開放T管引流24小時以上；硅膠T管對周圍組織刺激小,T管周圍痿管形成時間長,需推遲拔竹時間,如按常規(guī)時間拔管,則有可能發(fā)生膽汁漏人腹腔,盡量不用硅膠T管；

40、長期激素,低蛋白及營養(yǎng)不良,老人或情況較差者，T管周圍痿管形成時間亦較長，應(yīng)推遲拔管時間；拔管時切忌暴力,以防撕裂膽管及痿管；如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,則滯保留T管6周以上，恃纖維宴請形成堅固后，再拔除T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。,膽腸吻合術(shù),適用于：①膽總管擴張≥2．5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除者，但上段膽管必須通暢無狹窄；②結(jié)石呈泥沙樣下易取盡，有結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)者。常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻

41、合術(shù)。為預(yù)防膽道逆行感染，可在廢用空腸袢上做成人工瓣膜、人工乳頭等抗反流措施。無論膽囊有無病變，行膽腸內(nèi)引流手術(shù)時，必須同時切除膽囊。,膽 道 感 染,按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程經(jīng)過分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系。膽石癥可引起膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁淤滯，細菌繁殖，而致膽道感染。膽道感染的反復(fù)發(fā)作又是膽石形成的重要致病因素和促發(fā)因素。,急性膽囊炎,急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和(或)細菌

42、性炎癥。約95％的病人合并有膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎；5％的病人未合并膽囊結(jié)石，稱非結(jié)石性膽囊炎。,急性結(jié)石性膽囊炎,,病 因,①膽囊管梗阻：結(jié)石突然阻塞或嵌頓，結(jié)石直接損傷受壓部位的粘膜引起炎癥，高濃度膽鹽有細胞毒，引起細胞損害，加重粘膜的炎癥水腫壞死。②細菌感染：繼發(fā)感染，致病菌逆行入膽囊，或經(jīng)血或淋巴入膽囊。為革蘭陰性桿菌，大腸桿菌和幽門螺桿茵③其他因素：膽囊管梗阻后，膽囊腔內(nèi)如存在有胰液、胃液或濃縮的膽汁，則可引起急性炎

43、癥。,病理,單純性→化膿性→壞疽性→穿孔性腹膜炎,膽管炎,胰腺炎,臨床表現(xiàn)和診斷,膽絞痛為主的3聯(lián)征右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。可捫及腫大而有觸痛的膽囊,壓痛性包塊,彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。輕度白細胞升高B超檢查示膽囊增大，囊壁增厚有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團,治 療,非手術(shù)療法 禁食，輸液，糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，全身支持療法；選用廣譜抗生素。對癥處理。非手術(shù)療法既可作為治

44、療，也可作為術(shù)前準備。非手術(shù)療法期間應(yīng)密切觀察病人全身和局部變化，以便隨時調(diào)整治療方案。大多數(shù)病人烴非手術(shù)療法治療，病情能夠控制，待以后行擇期手術(shù)。,手術(shù)治療,急診手術(shù)適用于：①發(fā)病在48～72小時以內(nèi)者；②經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。其他病人，特別是年老體弱的高危病人，應(yīng)爭取在病人情況處于最佳狀態(tài)時行擇期性手術(shù)。手術(shù)方法的選擇： 病人的全身情

45、況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應(yīng)行膽囊切除手術(shù)，以根除病變。 高危病人，或局部炎癥水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清者，特別是在急癥情況下，應(yīng)選用膽囊造口術(shù)作為減壓引流，3個月后病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)。,急性膽管炎,急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上肄生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化胺性膽管炎急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。,病 因,

46、在我國引起急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見原因是膽管結(jié)石(76．0％-88．5％)，次之為膽道蛔蟲(22．6％-26．6％)和膽管狹窄(8．7％-11．O％)，膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T臂造影或FTC術(shù)后亦可引起。,臨床表現(xiàn),病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情進展快，具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥(腹痛。寒戰(zhàn)高熱、黃疸) 還出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynold

47、s五聯(lián)征。,診 斷,五聯(lián)征實驗室檢查：WBC>20x109／L，中性粒升高，中毒顆粒。PLT降低，可達(10-20)x109／L，表示預(yù)后嚴重,凝血酶原時間延長,肝腎功能受損,低氧血癥,失水,酸中毒,電解質(zhì)紊亂，特別是在老年人和合并休克者床旁B超最實用,及時了解梗阻的部位和病變性質(zhì)，以及肝內(nèi)外膽管擴張等情況不具備典型五聯(lián)征者,當體溫持續(xù)在39℃以上,脈搏>120/分,白細胞>20~109／L不，血小板降低,

48、治 療,原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。,非手術(shù)治療,既是治療手段，又作為術(shù)前準備。主要包括 聯(lián)合足量有效的廣譜抗生素； 糾正水、電解質(zhì)紊亂 恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供：包括糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素，維生素，必要時使用血管活性藥物； 改善通氣功能，糾正低氧血癥等，以改善和維持各主要臟器功能。,,非手術(shù)時間一般應(yīng)控制在6小時內(nèi)。對于病情相對較輕者，經(jīng)

49、過短期積極治療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。對于仍有休克者，也應(yīng)在抗休克的同時執(zhí)行手術(shù)治療；聊癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等,手術(shù)治療,首要在于搶救病人生命,手術(shù)應(yīng)力求簡單有效通常采用的是膽總管切開減壓、T管引流。注意肝內(nèi)膽管引流通暢，因有的梗阻是多層面多發(fā)性肝膿腫是嚴重而常見的并發(fā)癥,應(yīng)同時處理。膽囊造口術(shù)一般難以達到有效的膽道引流，不宜采用。,非手術(shù)方法置管減