膽道疾病徐海濤

1、膽道疾病,三院肝膽外科 徐海濤,解剖生理概要,膽道系統包括肝內,肝外膽管,膽囊及Oddi括約肌.起于毛細膽管,終末端與胰管匯合,開口于十二指腸乳頭,外有Oddi括約肌圍繞,肝內膽道,肝內膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管。,左右肝管為一級支，左內葉,左外葉,右前葉,右后葉膽管為二級支，各肝段膽管為三級支,,肝內膽管和肝內肝動脈、門靜脈及其各級分支的分布和行走大體一致，三者同為一結締組織鞘(Glis

2、son鞘)所包裹。,肝外膽道,(1)左、右肝管和肝總管(2)膽總管(3)膽囊(4)膽囊管,左右肝管在肝門部形成肝總管.左較細長,位于肝門橫溝內,與肝總管間形成90度夾角;右肝管較粗短與肝總管間形成約150度夾角,肝門處左右肝右在前,肝左右動脈居中,門靜脈左右主干在后;左右肝管的匯合點位置最高,門靜脈分為左右主支的分叉點稍低,肝固有動脈分為肝左右動脈的分叉點最低,肝總管直徑為0.4-0.6cm，長約2-4cm，位于肝十二指腸韌帶中，

3、其下端與膽囊管匯合形成膽總管。,,,膽總管長約7-9cm,直徑0.6-0.8cm.直徑超過lcm為病理情況. 分為4段,,,①十二指腸上段:此段經網膜孔前方.肝十二指腸韌帶右緣下行.肝動脈位于其右側.門靜脈位于兩者后方.膽總管探查,取石及引流手術多在此段進行,②十二指腸后段:行經十二指腸第一段后方,其后方為下腔靜脈,左側有門靜脈和胃十二指腸動脈,③胰腺段：在胰頭后方的膽管溝內或實質內下行,④十二指腸壁內段：胰腺段膽總管下行至十二指腸降部

4、中段后，斜行進入腸管后內側壁．長約1.5-2cm,,85％的人膽總管與主胰管在腸壁內匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特(Vater)壺腹；壺腹周圍有括約肌(稱Oddi括約肌)使十二指腸粘膜隆起形成皺襞。壺腹末端通常開口于十二指腸降部下1/3或中1/3處的十二指腸大乳頭。另有15％-20％的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌，它具有控制和調節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止

5、十二指腸內容物反流的重要作用。,,變 異,膽囊分為底體頸三部.底部圓鈍,為盲端,向左側延伸形成體部,體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸,三者間無明顯界限.頸上部呈囊性擴大.稱Hartmann袋.膽囊結石常滯留于此處,膽囊為囊性器官,呈梨形,位于肝臟臟面的膽囊窩內,相當于肝右葉與肝方葉之間.長8-12cm,寬3-5cm,容積40—60ml,,膽囊管由膽囊頸延伸而成.長1-3cm,直徑約0.3cm.膽囊起始部內壁粘膜形成螺旋狀皺襞,稱Hei

6、ster瓣,有防止膽囊管扭曲和調節(jié)膽汁進出膽囊的作用,膽囊管大多呈銳角在肝總管右側壁與之匯合，但常有變異，可經肝總管前方或后方至其左側壁與之匯合，或與肝總管平行至十二指腸第一段后方與之匯合，或與右肝管匯合等；膽囊管也可很短或缺如，對手術中防止膽管損傷有重要意義。,,,,膽囊三角(Calot三角)是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術極易發(fā)生誤傷的區(qū)域，膽囊淋巴結位于膽囊管與肝總管相匯

7、處夾角的上方，可作為手術尋找膽囊動脈和膽囊管的重要標志。,,,膽總管的血液供應主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈， 膽囊靜脈和肝外膽道靜脈血流直接匯入門靜脈,膽道系統分布著豐富的神經纖維，主要來自腹腔神經叢分出的迷走神經和交感神經纖維。行膽囊切除手術時，如過度牽拉膽囊致迷走神經受激惹，可誘發(fā)膽心反射；嚴重者可產生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。,肝外膽管壁由三層組織組成：①粘膜層：含杯狀細胞和其他含枯液的細胞，顯示膽

8、管有分泌功能；②平滑肌和彈力纖維層：受刺激時肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛；③漿膜層：由結締組織組成，含神經纖維和血管分支。,膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層：柱狀細胞組成．具有吸收作用；底部含小管泡狀腺體，可分泌粘液。膽囊內的眾多粘膜皺襞，能增加濃縮膽汁的能力；②肌層：內層呈縱形，外層呈環(huán)形，夾以彈力纖維；③外膜層：由結締組織及肝包膜延續(xù)而來的漿膜形成。,膽道系統具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能，對膽汁排放入十二指腸起著重要的

9、調節(jié)作用。,膽道系統的生理功能,1．膽汁的生成、分泌和代謝,(1)膽汁的分泌成分和功能:成人每日由肝細胞,膽管分泌膽汁約800-1200ml.膽汁主要由肝細胞分泌,約占膽汁分泌量的3/4;膽管分泌的膽汁,約占膽汁分泌量的1/4.膽汁中97％是水,其他成分主要有膽汁酸與膽鹽,膽固醇,磷脂酰膽堿(卵磷脂),膽色素,脂肪酸,氨基酸,酶類,無機鹽,刺激因子等,膽汁呈中性或弱堿性，其主要生理功能是①乳化脂肪,膽鹽進入腸道與食物中的脂肪結合使之形

10、成能溶于水的脂肪微粒而被腸粘膜吸收,并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活,水解脂類,促使脂肪,膽固醇和脂溶性維生素A,D,E,K的吸收②膽鹽有抑制腸內致病菌生長繁殖和內毒素形成的作用③刺激腸蠕動④中和胃酸,(2)膽汁分泌的調節(jié):受神經內分泌調節(jié).迷走神經興奮膽汁分泌增加;促胰液素,胃泌素,胰高糖素,腸血管活性肽等可促進膽汁分泌;生長抑素,胰多肽等則抑制膽汁分泌.最強的促進膽汁分泌的是促胰液素.胃酸,脂防和蛋白質的分解產物由胃進入十二

11、指腸后,刺激十二指腸粘膜分泌促胰液素和促膽囊收縮素,二者均可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛。,(3)膽汁的代謝： 膽汁中有重要臨床意義的是膽汁酸(鹽)、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿的代謝及其含量的變化。 膽汁酸(鹽)由膽固醇在肝內合成后隨膽汁分泌至膽囊內儲存并濃縮。進食時，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95％的膽鹽能被腸道(主要在回腸)吸收入肝，以保持膽鹽池的穩(wěn)定，稱為肝腸循環(huán),膽固醇不溶于水而溶于膽汁. 當膽鹽的肝腸循環(huán)

12、被破壞，膽汁中膽鹽減少，或膽固醇增加，則膽固醇易于析出形成結石。,膽紅素在肝內與葡萄糖醛酸結合，結合膽紅素為可溶性。如膽色素在肝內未與葡萄糖醛酸相結合，或當膽道感染時，大腸桿菌所產生的6-葡萄糖醛酸酶將結合性膽紅素水解成為非結合性膽紅素，易聚結析出與鈣結合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結石形成。,2．膽囊、膽管的生理功能 膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，但膽管還可分泌膽汁。毛細膽管在調節(jié)膽汁流量和成分方面起關鍵作用。,膽

13、囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定.膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協調完成.正常情況下,肝臟分泌膽汁的最大分泌壓為39cmH20;總膽管內壓為12cmH20;膽囊管開放壓約為8cmH20,膽囊內壓約為10cmH20;空腹時, Oddi括約肌收縮時的壓力約為12-15cmH20.因為Oddi括約肌的壓力高于膽總管和膽囊管的壓力,從而迫使膽汁流人膽囊.進餐后,膽囊收縮,括約肌松弛,膽汁排入十二

14、指腸,一般認為，當膽管梗阻，膽管內壓力超過膽汁分泌壓時即可抑制膽汁分泌和發(fā)生膽血反流。近來認為，1.96kPa(20 cmH20)的壓力即有可能導致膽血反流，因為毛細膽管直接與肝竇相通。因此，在行T管造影或膽道沖洗時，注入壓力不宜過高。,3．膽囊的生理功能 膽囊通過吸收、分泌和運動而發(fā)揮濃縮、儲存和排出膽汁的作用。其主要功能有：(1)濃縮儲存膽汁(2)排出膽汁(3)分泌功能,,(1)濃縮儲存膽汁： 膽囊容積40~60

15、m1.24小時內接納約500ml的膽汁,膽囊粘膜有很強選擇性吸收水鈉氯的功能.進入膽囊的膽汁,90％的水分被膽囊粘膜吸收,可使膽汁濃縮5-10倍而儲存于膽囊內.膽囊內膽汁的膽鹽,膽色素,膽固醇的濃度比肝膽汁高5-10倍,(2)排出膽汁 膽汁持續(xù)分泌,而排放則隨進食而斷續(xù)進行,通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛實現.受神經系統和體液因素(胃腸道激素、代謝產物、藥物等)的調節(jié).每次排膽時相長短與食物的種類和量有關.每個排膽時相完成后

16、仍約有15％的膽汁留在膽囊內.妊娠期膽囊對CCK的敏感性降低,故常有膽汁淤滯、膽囊增大.,(3)分泌功能 膽囊粘膜每小時分泌約20ml粘液性物質，主要是粘蛋白，可保護和潤滑膽囊粘膜免受膽汁的溶解，并使膽汁容易通過膽囊管。膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。積存"白膽汁”的膽囊稱膽囊積水。當膽囊存在炎性和梗阻時，膽囊還可以分泌鈣。,,膽囊切除后，膽總管可稍有代償性

17、擴大，管壁增厚，粘膜腺體肥厚增多，從而使肝膽汁在通過膽管系統時可得到一定的濃縮。,20世紀70午代以來，隨著現代影像學診斷技術的發(fā)展，膽道疾病的診斷有了明顯改善。目前常用的特殊檢查主要有：,特殊檢查,1．超聲檢查 屬無創(chuàng)性檢查:B型超聲(B超)檢查圖像清晰，分辨宰高，是一種安全、快速、簡便、經濟而準確的檢查方法，現已在各級醫(yī)院用作診斷膽道疾病的首選方法。,(1)診斷膽道結石:強回聲光團伴聲影,并隨體位而移動,能測出2mm以上結

18、石,準確率95％,(2)鑒別黃疽原因： 根據膽管有無擴張,擴張部位和程度,可對黃疽定位定性診斷,準確率93％-96％.肝內膽管正常時B超不能顯示.如肝內膽管顯示,肝外膽管上段>5mm,中下段膽管>10mm,即表示膽管擴張.一側肝內膽管擴張表示同側肝管梗阻;膽總管及以上膽管擴張,提示膽總管下端或壺腹部梗阻.如肝內外膽管均未擴張,表示為非梗阻性黃疽.根據梗阻部位病變的回聲影像可判別梗阻原因,結石呈強光團伴聲影;腫瘤呈不均勻

19、增強回聲或低回聲,不伴聲影.,(3)診斷其他膽道疾病 B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等。還可在B超引導下，行經皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。,,(4)手術中B超檢查： 利用特制探頭放置在肝和膽管表面進行直接檢查，因其不受其他贓和組織和胃腸氣體的干擾，可提高肝膽疾病的診斷率；可及時發(fā)現殘留結石，指導手術取石，減少手術后結石殘留率。,(1)腹部平片 15％的膽囊結石可在腹部平片上顯示。(2)口

20、服法膽囊造影和靜脈法膽道造影 由于起缺點多基本被B超代替,2．放射學檢查,,(3)經皮肝穿刺膽管造影(FTC)： 是在X線電視或B超監(jiān)視下，利用特制穿刺針經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內外膽管迅速顯影的一種順行性膽道直接造影方法。本法可清楚地顯示肝內外膽管的情況，病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。,本法操作簡便，成功率高，有膽管擴張更易成功，結果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響

21、，且并發(fā)癥少，是當前膽道外科的一項重要診斷技術，已在臨床廣泛應用。本法為有創(chuàng)性，有可能發(fā)生并發(fā)癥， 必要時，可通過造影管行膽臂引流(PTCD)用作治療,(4)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 是在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳頭將導管插入膽管或胰管內進行造影。①可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變，對可疑病變可直接取材作活檢；②可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細胞學校查；③造影顯示膽道胰腺導管的解削和病變.對膽

22、道疾病,特別是黃疽的鑒別診斷有較大價值。,ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，術后應密切觀察。ERCP亦可用于治療，如行鼻膽管引流治療膽道感染；行Oddi括約肌切開治療Oddi括約肌狹窄，以及膽總管下段結石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。,(5)CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP) 具有成像無重疊，對比分辨力高的特點。能清楚顯示肝內外膽管擴張的范圍和程度．結石的分布．腫瘤的部位、大?。懝芄Ｗ璧乃?，以及膽囊病變等。CT及MRI檢

23、查無損傷、安全、準確，但費用高，已為B超替代，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人,(6)術中及術后膽管造影 膽道手術時可經膽囊管插管，膽總管穿刺或置管行膽道造影，可了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定是否需行膽總管探查及手術方式。凡行膽總管T管引流或其他膽管置管引流者，拔管前應常規(guī)經T管或置管行膽道造影。,3．核素掃描檢查 靜注99m锝標記的二乙基亞氨二醋酸(99mTc-EHIDA),可被

24、肝細胞清除并分泌,與膽汁一起排泄, 用Y相機或單光子束發(fā)射計算機斷層掃描儀(SPECT)定時記錄行動態(tài)觀察。膽道梗阻時顯像時間延遲和延長，有助于黃疽的鑒別診斷。膽囊管梗阻時膽囊不顯影。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)點是在肝功能損傷，血清膽紅素濃度升高時亦可應用,(1)術中膽道鏡檢查： 可經膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質膽道鏡進行檢查。適用于：①疑有膽管內結石殘留；②疑有膽管內腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內膽管主

25、要分支開口狹窄。 術中可通過膽道鏡利用網籃、沖洗等取出結石，還可行活體組織檢查。,4．膽道鏡檢查,(2)術后膽道鏡檢查：可經T管瘺道或皮下空腸直接插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注杭生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置人氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和(或)局部用藥止血。還可經膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術。,5．十二指腸引流 置導管于十二指腸內,注入硫酸鎂,松弛O

26、ddi括約肌,并使膽囊收縮,分別收集膽總管,膽囊和肝膽管膽汁,檢查各部位膽汁的色澤透明度濃度以及顯微鏡檢查有無膽固醇結晶,膽紅素鈣結晶,細菌,蟲卵,膿細胞或異常細胞.本法操作較費時,且有一定痛苦,現—般已不采用.只有當高度懷疑膽道疾病．而前述各種檢查均未發(fā)現異常時才考慮使用,膽 石 病,,膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是常見病、多發(fā)病。分為三類,膽固醇結石：成分以膽固醇為主，含量80％以上。X線梭查多不顯影。80％膽固醇結石位于

27、膽囊內。膽色素結石：含膽色素為主.松軟不成形的膽色素結石，形似泥砂，又稱泥砂樣結石，主要發(fā)生于膽管內，常與膽道感染有關?；旌闲越Y石：由膽紅素，膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。因含鈣鹽較多，X線檢查常可箍影。混合性結石約60％發(fā)生在膽囊內，40％在膽管內。,膽固醇結石：呈白黃、灰黃或黃色，形狀和大小不一，多面體，圓形或橢圓形。質硬表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射性條紋狀。X線梭查多不顯影。,膽色素結石:呈棕黑色或棕褐色，形狀大小不

28、—，可呈粒狀、條狀、甚至呈鑄管形，質松軟，易碎，一般為多發(fā)。剖面呈層狀，可有或無核心。,,,膽囊結石主要為膽同醇性結石或以膽固醇為主的混合性結石。目前認為膽囊結石基本因素是膽汁的成分和理化性質發(fā)生了改變,導致膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài),易于沉淀析出和結晶而形成結石。膽囊結石病人的膽汁中可能還存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結石形成。膽囊收縮能力減低，膽囊內膽汁淤滯也有利于結石形成。,臨床表現,約20％一40％終生無癥

29、狀，稱為靜止性膽囊結石有癥狀型膽囊結石的主要臨床表現消化不良等胃腸道癥狀典型表現-膽絞痛Mitizzl綜合征：膽囊積液其他:繼發(fā)性膽管結石,膽源性胰腺炎,膽石性腸梗阻,癌變,膽絞痛：飽餐進油膩后膽囊收縮或睡眠體位改變,結石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部,膽囊排空膽汁受阻,膽囊內壓升高,膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛.疼痛位于上腹部或右上腹部,呈陣發(fā)性,可向肩岬部和背部放射,多伴惡心嘔吐,Mitizzl綜合征：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和

30、頸部的較大結石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疽．稱Mirizzi綜合征膽囊結石長期嵌頓但未感染,膽色素被吸收，并分泌粘液致膽囊積液。膽囊積存的液體呈透明無色，稱為“白膽汁”,,,,診 斷,臨床病史和體檢可為診斷提供有益線索確診需依靠影像學檢查。B超檢查發(fā)現膽囊結石即可確診，正確診斷率在96％以上，是首選方法。,治 療,膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法,效果確切對于有癥狀和(或)并發(fā)癥

31、的膽囊結石應及手術對于無癥狀的膽囊結石，一般認為不需立即手術，只需觀察和隨診，及時考慮手術適應癥：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結石直徑超過2—3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制時；④老年人和(或)有心肺功能障礙者。后兩種情況時，,行膽囊切除時，如有下列情況應同時行膽總管探查術,術前已證實或高度懷疑有膽總管結石包括有梗阻性黃疸的臨床表現或有梗阻性黃疽的病史,反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎；有胰腺炎病史,術中膽道造影證實有結石膽道梗阻或膽管擴

32、張。手術中捫及膽總管內有結石蛔蟲或腫塊,或發(fā)現膽總管直徑l厘米以上,管壁明顯增厚,或膽囊結石小，可通過膽囊管進入膽總管；或發(fā)現有胰腺炎表現；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。因膽總管探查后需作T管引流，且有一定的并發(fā)癥率。因此，有條件者可行術中膽管造影，以減少不必要的膽總管 探查和提高探查陽性率。,腹腔鏡膽囊切除術,本術式具有創(chuàng)傷小，痛苦輕．對病人全身及腹腔局部的干擾少．術后恢復快，住院時間短和遺留瘢痕較小等優(yōu)點

33、適應證同一般膽囊切除術，包括膽囊結石，膽囊息肉，慢性膽囊炎等。禁忌證:疑有膽囊癌變者;和并原發(fā)性膽管結石及膽管狹窄者;膜腔內嚴重感染及腹膜炎;疑有腹腔廣泛粘連;合并妊娠;有出血傾向或凝血功能障礙者;有嚴重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術者。,,,,,體外震波碎石由于并發(fā)癥發(fā)生率高，加以效果差，現已基本廢棄不用。對于年老，有嚴重心血管疾患等不能耐受手術的病人，可考慮溶石療法。鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸對膽固醇結石有一定效果，

34、但此藥物有肝毒性，反應大，服藥時長，價格昂貴，且停藥后結石易復發(fā)。,膽管結石,原發(fā)性膽管結石繼發(fā)性膽管結石,病 理,膽管梗阻：多不完全性，梗阻近側不同程度擴張和管壁增厚，常膽汁淤滯繼發(fā)感染：膽管組織充血，水腫加重膽管梗阻，使梗阻變?yōu)橥耆?，可形成梗阻性化膿性膽管炎；膽管內壓力進一步增高，膿性膽汁(包含細菌和毒素)可經毛細膽管逆流人血，而發(fā)生膿毒癥。亦可致膽管壁糜爛、潰濃，甚至形成膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導致膽道大出血。梗阻并

35、感染可引起肝細胞損害，甚至發(fā)生肝細胞壞死及形成膽源性肝膿腫；還可致膽汁性肝硬化。膽石嵌頓于膽總管壺腹部時可引起胰腺的急性和(或)慢性炎癥，稱膽源性胰腺炎,臨床表現和診斷,Charoot三聯癥----- 腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸,,腹痛 劍突下及右上腹部絞痛,陣發(fā)性發(fā)作,或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,向右肩背部放射,常伴惡心嘔吐寒戰(zhàn)高熱 繼發(fā)感染后，膽管內壓升高，感染循膽管逆行擴散．細菌及毒素經毛細膽管人肝竇至肝靜脈，再進人體循

36、環(huán)而引起全身性感染。2／3病人寒戰(zhàn)高熱，為弛張熱，體溫高者可達39-40度黃疸 梗阻后即可出現黃疽，如梗阻為部分或間歇性，黃疽輕且波動；完全性梗阻，特別合并感染，則黃疽明顯，且可呈進行性加深。有膽囊且功能良好者，即使膽骨完全梗阻，黃疽出現晚；如膽囊已切或有嚴重病變，則早膽石梗阻所致黃疽多呈間歇性和波動性。,,體格檢查：劍突下和右上腹部有深壓痛。不同程度腹膜刺激征，肝區(qū)叩痛。膽囊腫大可觸及，有觸癰。實驗室檢查：WBC↑；血清膽紅索值

37、及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅索升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。影像學檢查：B超檢查發(fā)現膽管內結石；及膽管擴張影。PTC及ERCP可提供結石的部位、數量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述檢查結果有疑問或不成功時才考慮使用。,治 療,肝外膽管結石現仍以手術治療為主。手術治療的原則：①術中盡可能取盡結石；②解除膽道狹窄和梗

38、阻，去除感染病灶；③術后保持膽汁引流通暢，預防膽石再發(fā)。,,(1)膽總管切開取石加T管引流術(2)膽腸吻合術(3)Oddi括約肌成形術(4)經內鏡下括約肌切開取石術,(1)膽總管切開取石加T管引流術,單純膽管結石,膽管上下端通暢，無狹窄或其他病變者若伴有膽囊結石和膽囊炎．可同時行膽囊切除術可采用膽管造影，B超或纖維膽道鏡以減少膽石殘留將T管妥善固定,防止受壓,扭曲或脫落.術后觀察每日的膽汁的量色性質及有無沉淀物,并予記錄

39、T管引流膽汁每天200-400ml,如超此量,表示膽總管下端有梗阻.如膽汁正常且流量漸少,術后10天左右,可先試行夾管1-2天,如病人無不適可經T管膽道造影.如無異常發(fā)現，造影24小時后，可夾管2-3天，仍無癥狀可予拔管,拔T管注意事項需注意,拔除T管前應常規(guī)行T骨造影；造影后面開放T管引流24小時以上；硅膠T管對周圍組織刺激小,T管周圍痿管形成時間長,需推遲拔竹時間,如按常規(guī)時間拔管,則有可能發(fā)生膽汁漏人腹腔,盡量不用硅膠T管；

40、長期激素,低蛋白及營養(yǎng)不良,老人或情況較差者，T管周圍痿管形成時間亦較長，應推遲拔管時間；拔管時切忌暴力,以防撕裂膽管及痿管；如造影發(fā)現結石殘留,則滯保留T管6周以上，恃纖維宴請形成堅固后，再拔除T管經竇道行纖維膽道鏡取石。,膽腸吻合術,適用于：①膽總管擴張≥2．5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術方法解除者，但上段膽管必須通暢無狹窄；②結石呈泥沙樣下易取盡，有結石殘留或結石復發(fā)者。常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻

41、合術。為預防膽道逆行感染，可在廢用空腸袢上做成人工瓣膜、人工乳頭等抗反流措施。無論膽囊有無病變，行膽腸內引流手術時，必須同時切除膽囊。,膽 道 感 染,按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程經過分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果關系。膽石癥可引起膽道梗阻，導致膽汁淤滯，細菌繁殖，而致膽道感染。膽道感染的反復發(fā)作又是膽石形成的重要致病因素和促發(fā)因素。,急性膽囊炎,急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學性和(或)細菌

42、性炎癥。約95％的病人合并有膽囊結石，稱結石性膽囊炎；5％的病人未合并膽囊結石，稱非結石性膽囊炎。,急性結石性膽囊炎,,病 因,①膽囊管梗阻：結石突然阻塞或嵌頓，結石直接損傷受壓部位的粘膜引起炎癥，高濃度膽鹽有細胞毒，引起細胞損害，加重粘膜的炎癥水腫壞死。②細菌感染：繼發(fā)感染，致病菌逆行入膽囊，或經血或淋巴入膽囊。為革蘭陰性桿菌，大腸桿菌和幽門螺桿茵③其他因素：膽囊管梗阻后，膽囊腔內如存在有胰液、胃液或濃縮的膽汁，則可引起急性炎

43、癥。,病理,單純性→化膿性→壞疽性→穿孔性腹膜炎,膽管炎,胰腺炎,臨床表現和診斷,膽絞痛為主的3聯征右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性?？蓲屑澳[大而有觸痛的膽囊,壓痛性包塊,彌漫性腹膜炎表現。輕度白細胞升高B超檢查示膽囊增大，囊壁增厚有“雙邊”征，以及膽囊內結石光團,治 療,非手術療法 禁食，輸液，糾正水電解質及酸堿代謝失衡，全身支持療法；選用廣譜抗生素。對癥處理。非手術療法既可作為治

44、療，也可作為術前準備。非手術療法期間應密切觀察病人全身和局部變化，以便隨時調整治療方案。大多數病人烴非手術療法治療，病情能夠控制，待以后行擇期手術。,手術治療,急診手術適用于：①發(fā)病在48～72小時以內者；②經非手術治療無效且病情惡化者；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。其他病人，特別是年老體弱的高危病人，應爭取在病人情況處于最佳狀態(tài)時行擇期性手術。手術方法的選擇： 病人的全身情

45、況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應行膽囊切除手術，以根除病變。 高危病人，或局部炎癥水腫、粘連重，解剖關系不清者，特別是在急癥情況下，應選用膽囊造口術作為減壓引流，3個月后病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術。,急性膽管炎,急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎上肄生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化胺性膽管炎急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。,病 因,

46、在我國引起急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見原因是膽管結石(76．0％-88．5％)，次之為膽道蛔蟲(22．6％-26．6％)和膽管狹窄(8．7％-11．O％)，膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術后，經T臂造影或FTC術后亦可引起。,臨床表現,病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術史。本病發(fā)病急驟，病情進展快，具有一般膽道感染的Charcot三聯癥(腹痛。寒戰(zhàn)高熱、黃疸) 還出現休克、中樞神經系統受抑制表現，即Reynold

47、s五聯征。,診 斷,五聯征實驗室檢查：WBC>20x109／L，中性粒升高，中毒顆粒。PLT降低，可達(10-20)x109／L，表示預后嚴重,凝血酶原時間延長,肝腎功能受損,低氧血癥,失水,酸中毒,電解質紊亂，特別是在老年人和合并休克者床旁B超最實用,及時了解梗阻的部位和病變性質，以及肝內外膽管擴張等情況不具備典型五聯征者,當體溫持續(xù)在39℃以上,脈搏>120/分,白細胞>20~109／L不，血小板降低,

48、治 療,原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內壓力。,非手術治療,既是治療手段，又作為術前準備。主要包括 聯合足量有效的廣譜抗生素； 糾正水、電解質紊亂 恢復血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供：包括糾正休克，使用腎上腺皮質激素，維生素，必要時使用血管活性藥物； 改善通氣功能，糾正低氧血癥等，以改善和維持各主要臟器功能。,,非手術時間一般應控制在6小時內。對于病情相對較輕者，經

49、過短期積極治療后，如病情好轉，則可在嚴密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應緊急手術治療。對于仍有休克者，也應在抗休克的同時執(zhí)行手術治療；聊癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等,手術治療,首要在于搶救病人生命,手術應力求簡單有效通常采用的是膽總管切開減壓、T管引流。注意肝內膽管引流通暢，因有的梗阻是多層面多發(fā)性肝膿腫是嚴重而常見的并發(fā)癥,應同時處理。膽囊造口術一般難以達到有效的膽道引流，不宜采用。,非手術方法置管減