膽道疾病

1、膽道疾病,張濟(jì)東zhangjidong,概述--膽道解剖,肝內(nèi)膽管模式圖,肝內(nèi)膽管模式圖,膽道的特殊檢查-- 1.B超,膽道的特殊檢查-- 1.B超,無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%以上判斷膽管有無擴(kuò)張，對黃疸原因進(jìn)行定位定性術(shù)中B超檢查B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影,膽道的特殊檢查-- 1.B超,2.X射線檢查,,口服膽囊造影,靜脈膽道造影,2.X射線檢查,3.PTC,

2、CT / US引導(dǎo)顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度,3.PTC,4.ERCP,4.ERCP,4.ERCP,5.膽道鏡檢查,術(shù)后膽道鏡,直視膽管內(nèi)真實面貌,4.ERCP,6.CT,,7.MRI,8.膽道特殊檢查 — 核素掃描,一 、急性膽囊炎（acute cholecystitis）,急性膽囊炎在病理上可分為急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎。80~95%的急性膽囊炎病人，膽囊內(nèi)含有結(jié)石，結(jié)石阻塞膽囊管是引起膽囊膽汁流出梗阻的最常

3、見的原因。其他引起梗阻的原因還有膽道蛔蟲、膽囊腫瘤、膽囊扭轉(zhuǎn)、膽囊管狹窄等。急性非結(jié)石性膽囊炎是由于細(xì)菌感染或濃縮膽汁的刺激引起膽囊頸部充血水腫所致，其根本原因還是膽囊管的梗阻。另一種急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)生于低血壓、休克等循環(huán)動力紊亂的情況下，是全身多器官衰竭（MOF）的一項表現(xiàn)。,診斷依據(jù),1、臨床癥狀和體征（1）腹痛 腹痛是急性膽囊炎的主要癥狀，常在進(jìn)油膩食物后，以夜間平臥時多見。開始時為劇烈絞痛，位于上腹中部；在絞痛發(fā)作

4、過后，便轉(zhuǎn)為右上腹部持續(xù)性疼痛，疼痛可發(fā)射至右肩或右腰背部。當(dāng)膽囊腫大，膽囊的炎癥刺激鄰近的腹膜時，則右上腹部疼痛的癥狀更為突出。但是，如果膽囊位置很高，則常沒有右上腹部痛，右肩背部疼痛則表現(xiàn)得更突出。急性結(jié)石性膽囊炎較常表現(xiàn)為膽絞痛，急性非結(jié)石性膽囊炎則較常表現(xiàn)上腹及右上腹持續(xù)性疼痛。（2）惡心、嘔吐 急性膽囊炎發(fā)作時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物或含有膽汁，嘔吐后腹痛無明顯緩解。（3）畏寒、發(fā)熱隨著腹痛的持續(xù)加重，常有

5、畏寒、發(fā)熱，若發(fā)展至急性化膿性膽囊炎或合并有膽道感染時，則可出現(xiàn)寒顫高熱，甚至全身感染的癥狀，此情況在老年病人更為突出。（4）體征大多數(shù)病人在右上腹部有壓痛、肌肉緊張，Murphy征陽性，?？捎|到腫大而有觸痛的膽囊。當(dāng)腫大的膽囊為大網(wǎng)膜包裹時，右上腹部可觸及一邊界不清楚的炎性腫塊。部分病人可出現(xiàn)黃疸。,2、實驗診斷白細(xì)胞計數(shù)及中性多核白細(xì)胞增高，白細(xì)胞計數(shù)一般為（10~15）×109/L，但在急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽等

6、嚴(yán)重情況時，白細(xì)胞計數(shù)可上升至20×109/L以上。約10%的急性膽囊炎病人可發(fā)生黃疸，黃疸一般為輕度至中度。若血清膽紅素超過85μmol/L時，常提示膽總管結(jié)石或膽管炎并肝臟功能損害。血清淀粉酶常呈不同程度的升高，原因有膽囊結(jié)石排出過程中引起急性胰腺炎、Oddi括約肌的痙攣、炎癥及水腫。較多病人表現(xiàn)為SGOT和SGPT的升高，當(dāng)膽道阻塞及膽道感染時，SGPT升高更明顯，提示有肝實質(zhì)的損害。血清堿性磷酸酶亦升高。,診斷依據(jù),3

7、、X線診斷X線肝膽區(qū)平片在少數(shù)病人在膽囊區(qū)顯示鈣質(zhì)沉著的結(jié)石影；在急性氣腫性膽囊炎時，可見膽囊壁及膽囊周圍有積氣；若有膽囊十二指腸瘺，可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)積氣，回腸下段處引起機(jī)械性腸梗阻的腸道內(nèi)結(jié)石影。,診斷依據(jù),4、口服膽囊造影口服膽囊造影仍是常用的診斷方法。一次服藥的造影不顯影時，并未能認(rèn)為是病理性改變；如果48小時內(nèi)兩次服藥后照片膽囊仍不顯影時，可認(rèn)為膽囊屬病變改變，診斷的準(zhǔn)確率可高達(dá)98%?？诜懩以煊霸谠\斷技術(shù)上要求較高，且易受多

8、種因素的影響，因此在診斷膽囊結(jié)石病檢查時，已讓位于超聲檢查。,診斷依據(jù),5、超聲顯像超聲診斷是一種非侵襲性的檢查方法，可重復(fù)施行，故常是用于膽系疾病的首選的檢查方法，并且在膽囊的超聲檢查中，可以同時檢查其他臟器。急性膽囊炎時，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、膽石光團(tuán)及聲影、膽汁內(nèi)沉積物、膽囊收縮不良等。,診斷依據(jù),診斷依據(jù),壞疽性膽囊炎,穿孔性膽囊炎,6、核素診斷急性膽囊炎時一般均有膽囊管梗阻，經(jīng)膽道排泄的放射性核素99mTc-HID

9、A肝膽區(qū)掃描時，膽總管可以顯示，但膽囊不顯影。,診斷依據(jù),診斷依據(jù),急性膽囊炎治療方法,1、一般治療：臥床休息，給易消化的流質(zhì)飲食，忌油膩食物，嚴(yán)重者禁食、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)、水及電解質(zhì)。　　2、解痙、鎮(zhèn)痛藥物治療：阿托品0.5mg或654-25mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6mg，,3、急、慢性膽囊炎，目前皆以切除膽囊療效最好。,急性膽囊炎治療方法,腹腔鏡膽囊切除術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù),二 、急

10、性阻塞性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）,急性阻塞性化膿性膽管炎，是急性化膿性膽管炎的嚴(yán)重階段，又稱為重癥急性膽管炎。此癥多發(fā)生于有較完全的膽管梗阻和有較嚴(yán)重的膽道感染。急性阻塞性化膿性膽管炎亦可發(fā)生于主要肝膽管的梗阻和感染，此時常成之為急性阻塞性化膿性肝膽管炎（acute obstructive suppurative hepatic cholangitis

11、, AOSHC）。膽管結(jié)石、腸道菌屬感染和膽道蛔蟲病是急性阻塞性化膿性膽管炎主要誘因，此外，肝內(nèi)外膽管炎癥性狹窄和膽道腫瘤亦是重要因素。引起急性阻塞性化膿性膽管炎的細(xì)菌種類主要為革蘭陰性細(xì)菌，如大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。厭氧性細(xì)菌感染較多見，以類桿菌屬多見。,診斷依據(jù),1、臨床癥狀和體征典型的臨床癥狀為三聯(lián)征（Charcot征），即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。（1）腹痛腹痛的性質(zhì)可因原有的病變不同而各異；膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲多為劇

12、烈的絞痛；膽管狹窄、腫瘤梗阻等則可能為劇烈脹痛。膽絞痛常發(fā)生在進(jìn)食后、體位改變后，身體的顛簸也可誘發(fā)膽絞痛的發(fā)作。腹痛的部位在劍突下和右上腹部，常向右肩背部發(fā)射，還同時有惡心、嘔吐等消化道癥狀。（2）寒戰(zhàn)高熱約有2/3的膽管結(jié)石病人，在膽絞痛發(fā)作后，同時并發(fā)膽道感染而出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。體溫一般在39°C，不少病人達(dá)到40~41°C，有時一天不止一次的寒戰(zhàn)和弛張高熱。這是膽管內(nèi)壓力升高，膽道感染逆行擴(kuò)散，致病菌和毒素通

13、過肝竇到肝靜脈中，再向上逆行進(jìn)入體循環(huán)內(nèi)引起全身感染中毒癥狀。,診斷依據(jù),（3）黃疸黃疸隨病程的長短和膽道梗阻的部位而異；病程長者，多有明顯的黃疸；病程短者，黃疸可能較輕或暫未出現(xiàn)；由一側(cè)肝膽管阻塞引起的急性梗阻性化膿性肝膽管炎，可能不表現(xiàn)黃疸或黃疸較輕。如膽管結(jié)石嵌于Vater壺腹部而不能松解時，在膽絞痛、寒戰(zhàn)高熱過后1~2日，即可出現(xiàn)黃疸。這種梗阻性黃疸如長期未愈，會帶來慢性膽汁淤積性肝硬化，最終還會出現(xiàn)門靜脈高壓癥。（4）休克

14、中毒性休克是此癥的一個重要表現(xiàn)，多發(fā)生于病程的晚期，在腹痛、寒熱以后出現(xiàn)，但病情嚴(yán)重者亦可在發(fā)病早期數(shù)小時后出現(xiàn)。出現(xiàn)休克之前，病人常有煩躁不安、呼吸急促，嚴(yán)重者出現(xiàn)死亡。,診斷依據(jù),（5）精神癥狀患者可出現(xiàn)煩躁、神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。病情發(fā)展迅猛者，在黃疸出現(xiàn)之前就可發(fā)生。（6）體征 體溫常在40°C以上，脈搏達(dá)120~140次/分，血壓降低。病人多有程度不同的黃疸，約20%的病人亦可沒有明顯黃疸。腹部檢

15、查發(fā)現(xiàn)主要為右上腹及劍突下區(qū)有明顯壓痛、肌肉緊張、肝臟腫大、肝臟壓痛及叩擊痛。位于肝總管及膽總管的梗阻，肝臟多呈一致性的腫大并有壓痛，有時膽囊亦呈腫大。若梗阻位于一側(cè)的肝管，則肝臟常呈不均勻的腫大，以病側(cè)腫大明顯，并有明顯的觸痛。,診斷依據(jù),根據(jù)病情將急性阻塞性化膿性膽管炎分為四級：Ⅰ級單純AOSCⅡ級感染性休克Ⅲ級肝膿腫Ⅳ級多器官衰竭,診斷依據(jù),2、實驗診斷白細(xì)胞計數(shù)常高于20×109/L，其上升程

16、度常與膽道感染的嚴(yán)重性呈比例。部分病人血培養(yǎng)有細(xì)菌生長。肝功能常呈損害，尿中常有蛋白及顆粒管型。代謝性酸中毒及低鉀血癥均常見。,診斷依據(jù),3、靜脈法膽道造影診斷靜脈內(nèi)注射30%~50%的膽影葡胺后，約有90%經(jīng)肝臟從膽汁內(nèi)排出，從而可以顯示膽道系統(tǒng)內(nèi)的狹窄、擴(kuò)張、結(jié)石所形成的充盈缺損。但該檢查受肝功能和胃腸道積氣的影響，誤診率高，因而已被ERCP、PTC等方法所取代。,診斷依據(jù),4、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影診斷(percutaneous t

17、ranshepatic cholangiography, PTC)PTC的操作簡便，造影照片質(zhì)量良好，不受肝臟功能的限制，當(dāng)有膽道梗阻時，能顯示梗阻部位以上膽道的情況。在急性阻塞性化膿性膽管炎時，PTC可以顯示膽道內(nèi)結(jié)石、蛔蟲影，膽管的狹窄及擴(kuò)張，并且對膽道腫瘤或胰腺腫瘤引起的急性阻塞性化膿性膽管炎也有一定的診斷價值。,5、經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡膽胰管造影（ERCP） 通過十二指腸鏡可以觀察十二指腸粘膜、乳頭部的病變，并可以選擇性的插

18、管至胰管或膽總管內(nèi)作逆行造影。在急性阻塞性化膿性膽管炎時，ERCP可以發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭、胰頭的腫瘤，也可以發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)的結(jié)石和狹窄。ERCP最大的優(yōu)點還在于可以直接取石，或經(jīng)鼻膽管引流解除膽道梗阻，引流膿性膽汁。,診斷依據(jù),6、超聲診斷超聲檢查對急性阻塞性化膿性膽管炎的診斷不為首選，因為缺乏液性暗區(qū)的對比襯托和受到胃腸內(nèi)空氣的干擾，超聲檢查對肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石（尤其是膽總管下端的結(jié)石）的判斷的準(zhǔn)確率往往是不高的，約為50%。但超聲

19、檢查能準(zhǔn)確靈敏地發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管及膽總管的擴(kuò)張，故對急性阻塞性化膿性膽管炎的診斷可以起提示作用。,診斷依據(jù),緊急手術(shù)，切開膽總管減壓，取出結(jié)石解除阻塞和通暢引流膽道。應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)，首先建立通暢的靜脈輸液通道，加快補(bǔ)充水、電解質(zhì)，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，同時給予大劑量有效抗生素，休克者使用多巴胺維持血壓，防止病情惡化。手術(shù)以切開膽總管減壓并引流膽管拯救生命為主要目標(biāo)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)，力求簡單有效，膽總管內(nèi)結(jié)石應(yīng)力爭取凈，盡量縮短手術(shù)時間。大多數(shù)病

20、人當(dāng)手術(shù)切開膽總管后病人的血壓就會回升 。,急性阻塞性化膿性膽管治療原則,膽囊結(jié)石是我國的一種常見病，近年來膽囊結(jié)石的發(fā)病率有明顯的增高。膽囊結(jié)石多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石。膽囊結(jié)石占全部膽石的50%左右。,三、膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石,（1）（4）膽固醇結(jié)石（2）（5）膽色素結(jié)石（3）混合結(jié)石,臨床癥狀和體征,1、臨床癥狀第一階段當(dāng)膽囊結(jié)石開始形成時，結(jié)石可能是單個的、大的結(jié)石，亦可以為多數(shù)的小結(jié)石。此時常無

21、明顯癥狀，或只有輕微的不典型的消化道癥狀。事實上，大的單個的膽固醇結(jié)石不易嵌頓于膽囊頸部，故較少于早期發(fā)生嚴(yán)重的癥狀，甚至終生無癥狀，即靜止性的膽囊結(jié)石；相反的，多數(shù)性的小結(jié)石卻較易發(fā)生嚴(yán)重的膽絞痛或急性胰腺炎。,第二階段亦即是膽囊結(jié)石出現(xiàn)并發(fā)癥的階段，并發(fā)癥多由于結(jié)石的梗阻引起。程度不同的膽絞痛，一般是膽石梗阻的標(biāo)志。較小的結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，常致劇烈疼痛；大的膽囊結(jié)石，有時卻沒有劇烈癥狀。典型的膽絞痛呈右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背

22、部發(fā)射，膽絞痛常發(fā)生于油脂餐后，夜間平臥或顛簸時都可誘發(fā)。病人常伴有惡心、嘔吐。和并膽道感染時還可以出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)及高熱，并出現(xiàn)黃疸。當(dāng)膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時，膽囊壓力升高，高濃度的膽汁酸鹽將引起膽囊粘膜的損害，而膽囊粘膜的炎癥、充血、水腫、滲出將進(jìn)一步增高膽囊內(nèi)的壓力，由此，可發(fā)生水腫、出血、壞疽、化膿等類型的急性膽囊炎。隨著結(jié)石梗阻的緩解，膽囊的急性炎癥便迅速好轉(zhuǎn)；急性炎癥消退，亦即進(jìn)入慢性膽囊炎階段。,臨床癥狀和體征,第三階段

23、 指出現(xiàn)膽囊外并發(fā)癥階段。并發(fā)癥的發(fā)生及其嚴(yán)重性，一般與病程，特別是病人的年齡有密切關(guān)系。常見的并發(fā)癥有：膽囊積液、積膿、膽囊腸道內(nèi)瘺（十二指腸、橫結(jié)腸）。0.5%~1%的膽囊結(jié)石病人可發(fā)生膽囊癌，此時發(fā)生相應(yīng)的癥狀。,臨床癥狀和體征,2、體征患者在第二階段常有不同程度的發(fā)熱，右上腹壓痛，肌緊張，有時可觸到腫大的膽囊，Murphy征陽性（將左手拇指放在右腹直肌外緣與肋弓交界處，用力壓腹壁后，再囑病人深吸氣，如因疼痛發(fā)生屏氣，為

24、陽性。）肝區(qū)叩痛可呈陽性。在發(fā)生膽囊腸道內(nèi)瘺，并出現(xiàn)膽石性腸梗阻時，還會出現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)的體征。,臨床癥狀和體征,臨床癥狀和體征,疼痛位置,,,實驗診斷,,膽囊結(jié)石引起膽囊炎發(fā)作時，血白細(xì)胞、中型粒細(xì)胞可升高；當(dāng)膽囊結(jié)石引起膽道梗阻時，還可引起肝功能的損害；當(dāng)發(fā)生膽囊癌時，CA199可出現(xiàn)升高,X線檢查,口服膽囊造影術(shù)操作簡單，當(dāng)有陽性發(fā)現(xiàn)時，診斷上有高度的可靠性。正常膽囊呈梨形，服脂肪餐后既可見膽囊收縮，半小時內(nèi)收縮至原大小的1/3左右

25、。如不顯影或顯影不佳，或膽囊內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損，說明膽囊有結(jié)石可能。但此檢查受胃腸道吸收功能、肝功能及腸道內(nèi)容物和積氣等因素的影響。,X線檢查,B超診斷,超聲診斷是一種非侵襲性的檢查方法，可重復(fù)施行，故常是用于膽系疾病的首選的檢查方法，并且在膽囊的超聲檢查中，可以同時檢查其他臟器。在實時超聲下，膽囊結(jié)石表現(xiàn)為膽囊內(nèi)的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影，隨體位而移動，此為典型的膽囊結(jié)石圖像，對膽石診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)90%~100%。同時，B超還可以了解膽囊壁

26、的厚度、膽汁的透聲度、膽泥等。膽囊膽石以那些較硬的、含結(jié)晶較多和有較大的結(jié)石的聲像圖最典型，結(jié)石的聲影最明顯；但對小的結(jié)石、膽囊內(nèi)無膽汁的充滿型結(jié)石、膽囊管的結(jié)石、肝內(nèi)外膽管的軟的色素結(jié)石等，診斷上亦可能有困難。,五 、原發(fā)性膽管結(jié)石癥,原發(fā)性膽管結(jié)石亦稱泥沙樣結(jié)石、膽色素性結(jié)石、膽汁淤積性結(jié)石，乃指結(jié)石原發(fā)于膽道系統(tǒng)，膽囊內(nèi)較少含有結(jié)石。以此與膽囊結(jié)石排入膽管內(nèi)所引起的膽管結(jié)石相區(qū)別。原發(fā)性膽管結(jié)石常遍布于肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)，但大多在膽

27、總管的下端。膽石小者如沙粒狀，大者可形成巨大的膽管鑄型結(jié)石。膽石的成分以膽紅素鈣鹽為主，膽固醇含量一般不超過20%。,（一）原發(fā)性肝外膽管結(jié)石,1、臨床癥狀和體征,（1）急性化膿性膽管炎表現(xiàn)病人常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽道梗阻和不同程度的急性化膿性膽管炎，在慢性期，癥狀不典型，常誤診為慢性消化不良、胃病等。發(fā)病初期，常為間歇性的上腹痛，偶有發(fā)熱，經(jīng)過多次這樣的發(fā)作之后，可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)燒、黃疸的典型的急性梗阻性化膿性膽管炎的癥狀。許多肝

28、外膽管結(jié)石病人的絞痛和黃疸常在發(fā)作一周左右緩解，這是因為結(jié)石阻塞膽管后膽管擴(kuò)張，使嵌于壺腹部的結(jié)石能夠移動并漂浮上移，或結(jié)石通過松弛了的括約肌排入十二指腸內(nèi)。這種間歇性癥狀，是肝外膽管結(jié)石的特點。,（2）局部和全身的并發(fā)癥如果膽道梗阻不能很快解除，病情將迅速發(fā)展，可出現(xiàn)低血壓、敗血癥，嚴(yán)重肝功能損害等并發(fā)癥；晚期病人可發(fā)生多發(fā)性膽管源性肝膿腫、膽汁淤積性肝硬化。,臨床癥狀和體征,（3）體征急性期時，病人常有輕度至中度黃疸；右上腹及劍

29、突下區(qū)有深壓痛，如炎癥劇烈可有右側(cè)腹直肌緊張、肝臟腫大、肝臟叩擊痛陽性；約有15%的病人有脾腫大；50%的病人膽總管下端梗阻而膽囊管又通暢，入院時可捫及腫大的膽囊。因此原發(fā)性膽總管結(jié)石與繼發(fā)性膽總管結(jié)石所引起的體征有不同，后者的膽囊壁常增厚，膽囊萎縮不能觸及。,臨床癥狀和體征,2、實驗診斷,在急性發(fā)作期，有顯著的白細(xì)胞和中性多核白細(xì)胞升高，當(dāng)合并嚴(yán)重化膿性膽管炎時，白細(xì)胞計數(shù)常升高至20×109/L；不少病人血培養(yǎng)有細(xì)菌生長；

30、肝功能常呈明顯的損害，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶的急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，當(dāng)膽道梗阻和感染改善后，血清酶的改變迅速降低至正常。,3、X線診斷,原發(fā)性膽總管結(jié)石多為陰性結(jié)石，故在X線平片上不能顯示；慢性期時，口服法膽囊造影常不顯影或膽囊脹大、顯影淺淡、收縮減弱；靜脈法膽道造影可見肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)常有造影劑滯留，排空遲緩，膽總管內(nèi)結(jié)石的陰影一般顯示得不夠清晰,4、經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡膽胰管造影（ERCP）,ERCP可獲得滿意的

31、效果，?？擅鞔_肝內(nèi)、外結(jié)石的診斷，在急性化膿性膽管炎時，還可引流感染的膽汁起治療的作用。,經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡膽胰管造影（ERCP）,5、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影診斷（PTC）,PTC可獲得良好的顯影，當(dāng)膽總管下端被結(jié)石堵塞，ERCP膽道造影失敗時，此法是最可靠的診斷方法。,6、超聲診斷,實時B型超聲顯像檢查常是首選的影像學(xué)診斷方法，其主要發(fā)現(xiàn)為膽管系統(tǒng)擴(kuò)張，特別是肝外膽管，內(nèi)有多數(shù)的強(qiáng)回聲光團(tuán)，有時伴有聲影。由于結(jié)石較疏松，故可能并不伴有聲影。B

32、型超聲對原發(fā)性膽管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確性十分依賴檢查人員的經(jīng)驗。,（二）原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石,1、臨床癥狀和體征,（1）臨床癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并有肝外膽管結(jié)石，臨床上許多癥狀是由肝外膽管結(jié)石引起，但亦有不少病人的結(jié)石只限于肝內(nèi)膽管。癥狀除了肝外膽管結(jié)石所引起者之外，肝內(nèi)膽管結(jié)石往往有其特殊的癥狀，其特點可能與結(jié)石所處的位置有所不同。病人常有患側(cè)肝區(qū)和胸背部深而持續(xù)性的疼痛，影響睡眠，易致使用麻醉藥成癮。常發(fā)生發(fā)熱和黃疸，如僅有一側(cè)肝管被結(jié)

33、石阻塞可無黃疸，雙側(cè)受累時會出現(xiàn)黃疸。如并發(fā)膽管內(nèi)化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒顫、敗血癥、休克等癥狀。如并發(fā)膽源性肝膿腫還能穿破至膈下，甚至穿破至肺，形成膽管支氣管瘺。晚期還會因膽汁淤積性肝硬化而出現(xiàn)門靜脈高壓癥的各種癥狀。,（2）體征體檢時可發(fā)現(xiàn)黃疸較輕或無，肝臟腫大，并有明顯觸痛，患側(cè)肝區(qū)還有叩擊痛。,1、臨床癥狀和體征,2、實驗診斷,慢性期，可有血清堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高和不規(guī)則的血清轉(zhuǎn)氨酶升高。,3、PTC診斷,PTC檢查

34、可提供良好的X線影象，肝內(nèi)膽管結(jié)石的X線特征有：①左、右肝管或肝內(nèi)膽管的某一部分不顯影；②左、右肝管或肝總管處有環(huán)形狹窄、狹窄近端膽管擴(kuò)張，其中可見結(jié)石陰影；③左、右肝葉的膽管呈不對稱性或孤立幾處的擴(kuò)張；④肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)大，呈紡錘形。,4、B超診斷,B型超聲掃描對肝內(nèi)結(jié)石的診斷和定位均有幫助。,5、CT診斷,CT診斷可顯示肝內(nèi)膽管的結(jié)石影和擴(kuò)張的膽管，對肝內(nèi)結(jié)石的診斷和定位均有幫助。,六、膽囊癌,膽囊是肝外膽道癌的好發(fā)部位。膽囊癌雖然

35、不常見，僅占所有癌的1%左右，但是臨床上的治療效果很差，故應(yīng)給予重視。膽囊癌可能與膽囊結(jié)石的發(fā)生率間有一定的關(guān)系，膽囊癌多發(fā)生于50歲以上的中老年病人，女性多于男性，女性與男性間發(fā)病率的比例約為3/1。85%以上的病人合并有膽囊結(jié)石。,1、臨床癥狀和體征,（1）癥狀膽囊癌沒有典型的、特異的臨床癥狀。開始時主要是膽囊炎和膽石病的癥狀，如右上腹痛，食欲不振，惡心、嘔吐等。晚期可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、右上腹腫塊、腹水和體重下降等。黃疸主要發(fā)生于有

36、肝十二直腸韌帶處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外膽管受阻的病人，說明腫瘤已無法手術(shù)根治。膽囊癌直接擴(kuò)散侵犯胃幽門部或十二指腸時，可引起胃幽門梗阻。少數(shù)病人極似急性膽囊炎，當(dāng)遇年邁又表現(xiàn)類似急性膽囊炎的病人時，即應(yīng)考慮膽囊癌的可能。膽囊癌的轉(zhuǎn)移早而廣泛，而肝臟的廣泛轉(zhuǎn)移是常見的，此時?？沙霈F(xiàn)進(jìn)行性肝衰竭、肝腎綜合征。,（2）體征病人在急性膽囊炎發(fā)作時，可有右上腹壓痛，反跳痛，肝區(qū)叩痛陽性。當(dāng)膽囊癌轉(zhuǎn)移至肝臟，影響肝功能或阻塞膽道時，可出現(xiàn)不同程度的黃

37、疸。晚期，幽門梗阻時，振水聲陽性，出現(xiàn)腹水時，移動性濁音陽性。,臨床癥狀和體征,2、實驗診斷,急性期，可出現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的升高。病人可有不同程度的貧血和低蛋白血癥。隨著病情的發(fā)展，病人還可出現(xiàn)肝功能的損害。膽囊癌沒有特異癌性指標(biāo)，但CA199的升高對診斷有一定提示作用。,3、X線診斷,ERCP和PTC對診斷都具有幫助，不僅可了解膽囊癌時肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張程度，而且還可以了解梗阻的部位。,4、B超診斷,B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊粘膜的隆起

38、性病變，因而可以獲得早期的診斷。,5.MRCP和ERCP,MRCP,ERCP,6、CT,七、膽管癌,膽管癌一般是指原發(fā)于左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌，不包括肝內(nèi)的膽管細(xì)胞癌、膽囊癌和壺腹部癌。根據(jù)腫瘤生長的位置，膽管癌又可以分為上段、中段和下端膽管癌。,1.臨床癥狀和體征,來源于左，右肝管匯合部和肝總管上端的癌早期出現(xiàn)梗阻性黃疸及肝大，對稱；但是當(dāng)腫瘤來源于一側(cè)肝管時，早期可不出現(xiàn)黃疸，直至腫瘤延伸至肝總管或?qū)?cè)肝管時，才出現(xiàn)明顯

39、的阻塞黃疸。黃疸多為無痛性，進(jìn)行性加重。病人還會感到乏力，消瘦。合并膽道感染時，病人還會出現(xiàn)畏寒、高熱。體檢時?？砂l(fā)現(xiàn)病人有不同程度的黃疸，右上腹可捫及質(zhì)硬腫塊或腫大的肝臟。中段膽管癌一般較早出現(xiàn)黃疸。下段膽管癌臨床癥狀主要是進(jìn)行加重的無痛性阻塞性黃疸、瘙癢、體重下降，腹痛和急性膽管炎癥狀少見。體檢除可捫及腫大的肝臟外，還可捫及腫大的膽囊。,2.X線診斷,最直接而可靠的診斷方法是行PTC，這些病人的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，所以PTC的成功率甚高，

40、但由于腫瘤向肝內(nèi)膽管擴(kuò)展，造影常只能顯示一肝葉或肝段的膽管。PTC對中段、下段膽管癌診斷也起重要的作用。同時，如果穿刺后未能立即施行手術(shù)或血清總膽紅素在171μmol/L（10mg%）以上者，應(yīng)行PTCD以暫時引流以避免發(fā)生膽汁性腹膜炎并改善肝功能。對于膽總管下段癌，還可行ERCP明確診斷，ERCP可顯示十二指腸主乳頭的狀況及腫瘤部位，并可采樣作脫落細(xì)胞檢查。,3.B超診斷,B超顯像是一有價值的非創(chuàng)傷性的診斷方法，在上段膽管癌時，B超可

41、顯示肝內(nèi)肝管擴(kuò)張，多發(fā)現(xiàn)一側(cè)的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，還可發(fā)現(xiàn)肝門部腫塊，肝外膽管不擴(kuò)張，膽囊不腫大。在中下段膽管癌時，超聲顯像可顯示腫大的膽囊及部分肝外膽管擴(kuò)張，但對腫瘤的顯示一般并不滿意。,4.核素診斷,99mTc-HIDA放射核素掃描可以鑒別阻塞性黃疸是來源于肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積。對膽管癌的診斷也有一定的幫助。,5.CT診斷,當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)一側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時，應(yīng)給予高度懷疑上段膽管癌，CT檢查還可能較好地顯示腫瘤以及擴(kuò)張的膽總管與胰腺之間

42、的關(guān)系。,5、ERCP,6、MRCP,7.病理,肝門部膽管癌臨床特征,總之，肝門部膽管癌多具有一些特征性的表現(xiàn)，可供臨床診斷：①進(jìn)行加重性無痛性梗阻性黃疸；②肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；③肝外膽管不擴(kuò)張；④膽囊萎縮；⑤肝門部腫塊。,肝膽管結(jié)石合并肝膽癌,肝膽管結(jié)石合并肝膽癌的病人，臨床上多具有另一些共同的特點：①膽道結(jié)石癥狀或反復(fù)的膽道手術(shù)病史；②左或右肝管狹窄，狹窄處上方有大量的肝內(nèi)膽管結(jié)石，甚至有肝實質(zhì)萎縮；③肝膽管狹窄的癥狀比過去更為嚴(yán)重，雖經(jīng)