腦血管造影(dsa)及介入治療手術(shù)知情同意書

1、 1 / 3宿遷市第一人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院宿遷分院DSA 檢 查 或 介 入 手 術(shù) 知 情 同 意 書姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)病情介紹和治療建議： 病情介紹和治療建議：患者擬診斷為_______________________，需要在________麻醉下進(jìn)行___________________________________手術(shù)。手術(shù)

2、目的：①進(jìn)一步明確診斷 ②干預(yù)或處理病灶 ③緩解癥狀 ④其他________________________________預(yù)期效果：①疾病診斷進(jìn)一步明確 ②疾病進(jìn)展獲得控制/部分控制/未控制③癥狀完全緩解/部分緩解/未緩解 ④其他___________________________手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)告知： 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)告知：手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)、高難

3、度的治療方法。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技水平的限制和患者個(gè)體特異性、病情的差異及年齡等因素，絕對(duì)安全又沒有任何風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)是不存在的。又由于已知和無法預(yù)見的原因，本手術(shù)有可能會(huì)發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷鄰近器官或某些難以防范和處理的意外情況。即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真盡到工作職責(zé)和合理的注意義務(wù)的情況下，手術(shù)仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：一．麻醉意外：發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭及相應(yīng)組織損傷，甚至殘廢，心跳、呼吸停止乃至死亡。二．造影檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：1.任何所用藥物

4、（包括造影劑和麻醉劑）都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。2.嚴(yán)重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心室停搏等） 。3.感染（包括局部和全身） 。4.急性心肌梗死。5.急性心衰、休克。6.病情特殊隨時(shí)可能顱內(nèi)繼續(xù)出血（包括動(dòng)脈或靜脈大出血）危及生命或?qū)е聼o法完成全腦血管造影。7.血栓栓塞（由于頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊或心臟內(nèi)栓子脫落引起腦血管栓塞） 。8.導(dǎo)管斷裂、打結(jié)。9 本次造影如未

5、發(fā)現(xiàn)病變，仍不能排除病變，需要擇期再次檢查。10.術(shù)后腹膜后血腫，穿刺局部血腫，可能危及生命。11.穿刺不成功。12.手術(shù)中血管痙攣。13.手術(shù)引起動(dòng)脈夾層或血管破裂。14.放射線可能造成損傷。15.手術(shù)過程中形成假動(dòng)脈瘤。三．介入手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：1．手術(shù)前、后用藥因病情特殊需要,需使用部分藥物進(jìn)行特殊準(zhǔn)備，此類藥物可能出現(xiàn)局部出血、消化道出血、腦出血等并發(fā)癥。2. 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后病人出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血。如準(zhǔn)備過程中患者病情加重

6、，將視病情改變治療方案；部分患者因出血，導(dǎo)致顱內(nèi)血腫、腦疝等，危及患者生命，甚至需要外科手術(shù)行血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓等，患者預(yù)后往往較差。3 / 34.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。5.我授權(quán)醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。自愿選擇手術(shù)治療 自愿選擇手術(shù)治療 ，了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)性 ，了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)性 ， 愿意承擔(dān)一切后果。 愿意承擔(dān)一切后果?；颊?授權(quán)委托人/法定代

7、理人簽名：簽名日期： 年 月 日與患者關(guān)系：醫(yī)務(wù)人員陳述： 醫(yī)務(wù)人員陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法_____________，并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。經(jīng)治醫(yī)師簽名： 簽名日期： 年 月 日手術(shù)醫(yī)師簽名：簽名日期： 年 月