腰椎間盤突出的護(hù)理查房修改

1、,四季度護(hù)理查房,脊柱外科 高婷2015年12月2日,健康宣教,護(hù)理診斷,護(hù)理問題及措施,病史匯報(bào),,主要內(nèi)容,基本資料,住院號(hào)：278249姓名：盧秋燕性別：女年齡：31歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民籍貫：陜西，西安,病史匯報(bào),腰痛5年，加重伴尿不盡半年。,,主訴,病史匯報(bào),現(xiàn)病史：,5年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，當(dāng)時(shí)無雙下肢麻木，疼痛，無力，無間歇性跛行等不適，無大小便障礙等，勞累后加重，休息后減輕，與當(dāng)?shù)鼐驮\，行

2、按摩等治療，腰痛間斷發(fā)生，時(shí)輕時(shí)重，半年前開始腰痛加重，并出現(xiàn)尿頻，尿不盡，伴會(huì)陰部抽痛，麻木等癥狀，無雙下肢無力等不適，2015年11月12日 09時(shí)10分為進(jìn)一步治療來我院，門診以“腰椎間盤突出癥”收入我科。,病史匯報(bào),既往史：,既往身體健康，無高血壓病，糖尿病，冠心病史既往身體健康，無高血壓病，糖尿病，冠心病史；無慢性病及肝炎、結(jié)核、傷寒等染既往身體健康，無高血壓病，糖,病史匯報(bào),既往身體健康，無高血壓病，糖尿病，冠心病史；無慢性

3、病及肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；無外傷、手術(shù)及輸血史。,個(gè)人史：,病史匯報(bào),出生并長(zhǎng)期生活于原籍，否認(rèn)疫區(qū)史，否認(rèn)特殊不良嗜好，已婚，愛人健在。,病史匯報(bào),家族史：兄弟姐妹身體健康，無家族遺傳性疾病,過敏史：否認(rèn)食物，藥物過敏史。,一般查體：,病史匯報(bào),生命體征T:36.5℃P：84次/分，R：18次/分，BP：110/80mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，神志清，精神可，問答切題，心肺脾未見異常。,?？撇轶w,脊柱無明

4、顯畸形，雙上肢感覺，肌力，腱反射對(duì)稱，正常，肌張力正常，精細(xì)動(dòng)作可，雙側(cè)Hoffmann征陰性，軀干感覺正常，腹壁反射存在，腰4/5及腰5/骶1椎間隙壓痛陽性，雙下肢肌肉未見萎縮，肌張力正常，左小腿外側(cè)及左足背感覺過敏，左下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽性（50°），右下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，‘4’字試驗(yàn)陰性，雙側(cè)Babinski征陰性。,病史匯報(bào),輔助檢查,病史匯報(bào),腰椎MRI（2015年11月10日本院）：腰5骶1

5、椎間盤中央型脫出三大常規(guī)：血尿糞均正常。心電圖正常,診斷,腰椎間盤突出癥(腰5/骶1）,治療經(jīng)過,病史匯報(bào),11月16日上午在全麻下行腰椎間盤突出癥后路切開減壓髓核摘除，cage植入植骨融合釘棒內(nèi)固定術(shù)。,于13時(shí)20術(shù)畢安返病房，術(shù)后側(cè)生命體征為T:36.7℃,P:66次/分，R：20次/分，BP:128/82mmhg,觀術(shù)處敷料包扎好，無滲出，引流管通暢，引出暗紅色血性液留置尿管均通暢，妥善固定，尿液色清亮淡黃，遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)

6、理，持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)測(cè)，抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，密切觀察病情變化及傷口引流、雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況。,術(shù)后主要用藥和治療,病史匯報(bào),11月17日：術(shù)后第一天，感傷口疼痛，術(shù)前癥狀消失，精神可，一般情況可，夜休差，術(shù)后已通氣，昨日體溫36.2-36.8℃，傷口敷料包扎好，無滲出，昨日全天引流248毫升，訴雙下肢感覺，運(yùn)動(dòng)無異常。改一級(jí)護(hù)理為二級(jí)護(hù)理。,11月18日：術(shù)后第二天，患者訴腰痛較前減輕，未訴特殊不適，一般情況可，飲食睡眠可

7、，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。觀術(shù)處敷料包扎好，無滲出，昨日全天引流64毫升，訴雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)無異常。,11月19日：術(shù)后第三天，患者一般情況良好，未訴特殊不適，飲食睡眠可，體溫正常。觀術(shù)處輔料包扎好，無滲出，昨日全天引流27毫升，主管醫(yī)生給予拔除傷口引流管，訴雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)無異常。,病史匯報(bào),術(shù)后兩周 ： 主管醫(yī)生給予傷口拆線后，指導(dǎo)患者正確佩戴腰圍可下地活動(dòng)。12月2日 ： 患者出院。,術(shù)前主要護(hù)理診斷,P1緊張恐懼：

8、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。P2疼痛：與椎間盤突出，神經(jīng)根受壓水腫有關(guān)。P3知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病及術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)。,護(hù)理診斷,P1疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān)。P2焦慮：與術(shù)后疼痛和恢復(fù)有關(guān)。P3排尿異常：與疾病和術(shù)后臥床有關(guān)。P4體溫失調(diào)：與手術(shù)有關(guān)。P5軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后疼痛有關(guān)。P6皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。P7便秘：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)。P8睡眠形態(tài)紊亂：與手術(shù)后疼痛有關(guān)。P9潛在并發(fā)癥：腦脊液漏，感染,深靜脈血栓

9、。,護(hù)理診斷,術(shù)后主要護(hù)理診斷,P1：焦慮恐懼：擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：消除患者焦慮恐懼情緒。護(hù)理措施：患者及家屬對(duì)于手術(shù)不了解，出現(xiàn)緊張，焦慮情緒，及時(shí)掌握患者心里變化，給予必要的心里支持。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)安全性。術(shù)后注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的癥狀和對(duì)癥處理方案，以消除緊張焦慮感。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者心理狀態(tài)良好。,19,術(shù)前護(hù)理問題及措施,護(hù)理問題和措施,術(shù)前護(hù)理問題及措施,P2疼痛：與椎間盤突出，神經(jīng)根受

10、壓水腫有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛有所緩解或減輕護(hù)理措施：患者臥硬板床休息禁止彎腰和負(fù)重必要時(shí)遵醫(yī)囑口服洛索洛芬鈉止痛護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛明顯緩解。,護(hù)理問題和措施,P3知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病及術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者了解術(shù)前各種準(zhǔn)備 術(shù)前3-5天指導(dǎo)患者床上練習(xí)大小便，防止術(shù)后臥床期間因體位改變而發(fā)生尿儲(chǔ)留和便秘。做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，如通知術(shù)前禁飲食，胃腸道準(zhǔn)備、抽合血、藥敏試驗(yàn)、術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備等等。護(hù)理評(píng)價(jià)

11、：患者術(shù)前準(zhǔn)備完善,護(hù)理問題和措施,術(shù)前護(hù)理問題及措施,術(shù)后護(hù)理,1病情觀察：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察體溫，呼吸，脈搏，血壓，觀察術(shù)處切口滲血，滲液情況，必要時(shí)告知主管醫(yī)生給予換藥。觀察引流管是否通暢，定時(shí)擠壓引流管，勿打折彎曲，觀察引流液的顏色和量。觀察患者雙下肢運(yùn)動(dòng)，感覺情況及大小便有無異常，及時(shí)詢問患者腰腿痛的改善情況。,護(hù)理問題和措施,護(hù)理問題和措施,2疼痛的護(hù)理：患者術(shù)后麻醉消失后，感覺開始恢復(fù)，切口疼痛逐漸加劇，表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不安

12、，不敢移動(dòng)身體，出汗。此時(shí)要針對(duì)患者手術(shù)情況做出相應(yīng)的解釋，勸慰，必要時(shí)使用止痛藥物（止痛泵）；翻身時(shí)護(hù)士給予協(xié)助，避免患者自己用力時(shí)增加傷口張力造成疼痛加??；給患者提供安靜舒適的環(huán)境，通過與家人交談，深呼吸，聽音樂等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。,護(hù)理問題和措施,3體位和皮膚的護(hù)理：患者平臥6小時(shí)，以減輕切口疼痛和術(shù)后出血，術(shù)后6小時(shí)開始軸線協(xié)助翻身，每隔2小時(shí)一次，加強(qiáng)巡視，翻身時(shí)忌拖拉拽，以防皮膚擦傷，翻身后給予背

13、后墊軟枕，以增大身體的著力面積。保持床單位整潔，干燥，平整無皺褶。加強(qiáng)營養(yǎng)，保持傷口處清潔干燥。及時(shí)更換潮濕，污染的床鋪，注意保持患者皮膚的清潔，避免大小便浸濕傷口敷料。做好六勤：勤觀察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更換。,護(hù)理問題和措施,4飲食護(hù)理；術(shù)后6小時(shí)通氣后可進(jìn)食清淡易消化富有營養(yǎng)的食物，如蔬菜，水果，米粥，湯類等。禁食易產(chǎn)氣的豆類和甜食，如豆?jié){，豆腐腦等。待大便通暢后可逐步增加肉類及營養(yǎng)豐富的食物。宜高

14、熱量,高蛋白,高維生素及果膠成分豐富的食物,以保證營養(yǎng),增強(qiáng)體質(zhì),提高組織修復(fù),抗感染能力,預(yù)防便秘.,護(hù)理問題和措施,4、尿儲(chǔ)留和便秘的護(hù)理：患者因手術(shù)后麻醉藥物和臥床的原因發(fā)生尿儲(chǔ)留，給予必要的解釋和心理安慰，給患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，讓患者聽流水聲及用溫水擦洗會(huì)陰部，必要時(shí)給予導(dǎo)尿，解除尿儲(chǔ)留。鼓勵(lì)患者多食新鮮的水果和蔬菜，多食富含維生素和果膠成分的易消化食物，多飲水。給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境，鼓勵(lì)床上大小便，可以囑其他家屬回避

15、注意保護(hù)患者的隱私。指導(dǎo)家屬和患者可以定時(shí)按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，順時(shí)針按摩。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。,2/2/2024,護(hù)理問題和措施,并發(fā)癥的護(hù)理,1腦脊液漏：由多種原因引起：如銳利的骨刺，手術(shù)時(shí)硬膜損傷，表現(xiàn)為：惡心，嘔吐和頭疼等，傷口負(fù)壓引流液量大，色淡。給予去枕平臥，傷口局部沙袋壓迫，同時(shí)減輕引流球負(fù)壓。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注林格溶液，必要時(shí)探查傷口行裂口縫合或修補(bǔ)硬膜。,2/2/2024,護(hù)理問題和措施,并發(fā)癥的護(hù)

16、理,2感染：椎間隙感染是椎節(jié)深部的感染，多見于椎間盤造影，髓核化學(xué)溶解或經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)。表現(xiàn)為背部疼痛和肌肉痙攣，并伴有體溫升高，MRI是可靠的檢查手段。一般采用抗生素治療。 傷口感染：觀察傷口處有無紅腫熱痛，有無滲出液，傷口表面滲血，滲液較多時(shí)，及時(shí)告知主管醫(yī)生給予換藥或遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染或脫水治療。,2/2/2024,護(hù)理問題和措施,并發(fā)癥的護(hù)理,2感染：椎間隙感染是椎節(jié)深部的感染，多見于椎間盤造影，髓核化學(xué)

17、溶解或經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)。表現(xiàn)為背部疼痛和肌肉痙攣，并伴有體溫升高，MRI是可靠的檢查手段。一般采用抗生素治療。 傷口感染：觀察傷口處有無紅腫熱痛，有無滲出液，傷口表面滲血，滲液較多時(shí)，及時(shí)告知主管醫(yī)生給予換藥或遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染或脫水治療。,2/2/2024,護(hù)理問題和措施,并發(fā)癥的護(hù)理,3深靜脈血栓的護(hù)理:嚴(yán)格交接班，密切觀察患者雙下肢的遠(yuǎn)端血運(yùn)，溫度，顏色腫脹程度，感覺和運(yùn)動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。鼓

18、勵(lì)患者臥床休息期間主動(dòng)活動(dòng)雙下肢，如踝泵練習(xí)和直腿抬高練習(xí)。遵醫(yī)囑給予氣壓治療，有效預(yù)防靜脈血栓。在病情允許的情況下盡早下床活動(dòng)。,健康宣教,一入院宣教,四出院指導(dǎo),三功能鍛煉,二術(shù)前術(shù)后宣教,健康宣教,病房管理,,健康宣教,1術(shù)前體位訓(xùn)練方法：患者俯臥位，頭偏向一側(cè)，胸部墊一棉枕，骨盆下墊一綿枕，腹部懸空，兩腿平放床上，將手放在軀干兩側(cè)的舒適位置，術(shù)前3日-5日開始鍛煉。2床上大小便訓(xùn)練：,術(shù)前宣教,健康宣教,3術(shù)日晨

19、準(zhǔn)備：術(shù)日晨洗漱完畢后更換病號(hào)服，（囑患者將自己的所有衣服全部脫下，包括內(nèi)衣內(nèi)褲，只穿病號(hào)服），將所有的飾品全部摘下，貴重飾品轉(zhuǎn)交家屬保管，勿戴發(fā)卡，勿化妝。,術(shù)前宣教,術(shù)后宣教,健康宣教,1患者術(shù)后需要去枕平臥6小時(shí)，6小時(shí)后每隔2小時(shí)軸線翻身一次。翻身時(shí)盡量使背部，腰部和臀部同步，避免腰部扭曲。,健康宣教,術(shù)后宣教,2術(shù)后禁食，禁水6個(gè)小時(shí)，6個(gè)小時(shí)后可以進(jìn)水，排氣后方可進(jìn)食。術(shù)后先進(jìn)半流食，逐漸改為普通飲食。術(shù)后前

20、三日忌食生冷，豆類，奶類，甜食及油膩類不易消化易產(chǎn)氣的食物。,功能鍛煉,向患者說明術(shù)后功能鍛煉對(duì)恢復(fù)腰背肌的功能及防止神經(jīng)根粘連的重要性。,1踝泵練習(xí)術(shù)后當(dāng)天,健康宣教,患者盡力使腳尖朝向自己，最大限度保持10秒，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時(shí)保持10秒，然后放松，這樣一組動(dòng)作完成。每次5分鐘，每天5-8次。,,2直腿抬高練習(xí) 術(shù)后第二天,健康宣教,健康宣教,3上下床的方法：指導(dǎo)患者起床前先佩戴好腰圍，身體移向床邊然后側(cè)臥位，雙腿

21、彎曲自然下垂，同時(shí)雙肘撐起身體坐起，然后站立。如果感頭暈，目眩，囑患者可在床邊稍做片刻，待癥狀消失后再站立，以防跌倒。,4腰背肌鍛煉,五點(diǎn)支撐法：術(shù)后6-8周開始。頭，雙肘，雙腳五點(diǎn)支撐。腹部和臀部向上抬起。,鍛煉頻次：動(dòng)作持續(xù)5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息5秒為一個(gè)周期做10-30個(gè)周期，每天練2-3次。循序漸進(jìn)。,健康宣教,三點(diǎn)支撐法：術(shù)后10周頭與雙腳支撐。雙臂置于胸前。術(shù)后4周,鍛煉頻次：動(dòng)作持續(xù)5秒，然后腰部肌肉

22、放松，放下臀部休息5秒為一個(gè)周期做10-30個(gè)周期，每天練2-3次。循序漸進(jìn)。,健康宣教,小燕飛：術(shù)后14周俯臥位，抬起頸部向后伸，兩上肢向背后伸，兩膝伸直，抬起雙腿，腹部為支撐點(diǎn)。,健康宣教,鍛煉頻次：動(dòng)作持續(xù)5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息5秒為一個(gè)周期做10-30個(gè)周期，每天練2-3次。循序漸進(jìn)。,出院宣教,健康宣教,1腰圍：需要佩戴2-3個(gè)月，2個(gè)月內(nèi)在室內(nèi)活動(dòng)可取掉腰圍，外出時(shí)需要佩戴腰圍。2防止外傷，注意不要過早提重

23、物，彎腰等，尤其在急剎車時(shí)身體前后劇烈活動(dòng)，導(dǎo)致腰部外傷，所以在3個(gè)月內(nèi)，坐車時(shí)戴好腰圍平躺或半躺半臥位（可彎腿）,出院宣教,健康宣教,3：飲食：術(shù)后忌食辛辣刺激食物以利于術(shù)后康復(fù)。常見食物：高鈣食物如牛奶，蝦；高蛋白食物如瘦肉，豆制品；高維生素食物如水果，胡蘿卜；低脂食物如魚肉，去皮家禽。4：用藥：根據(jù)醫(yī)囑服藥（消炎，止痛，營養(yǎng)神經(jīng)）。,出院宣教,健康宣教,5：術(shù)后3周可淋浴，傷口周圍1個(gè)月后可以用浴液清洗。6：

24、復(fù)查：一般要求術(shù)后3個(gè)月，半年和一年來我院門診復(fù)查。3個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位，半年和一年復(fù)查腰椎正側(cè)伸屈位，復(fù)查時(shí)請(qǐng)帶上門診病歷和以前的檢查片子。,出院宣教,健康宣教,7：功能鍛煉：堅(jiān)持進(jìn)行踝泵練習(xí)和直腿抬高練習(xí)，5點(diǎn)支撐，腰背肌，循序漸進(jìn)，如此反復(fù)，由少到多堅(jiān)持6個(gè)月以上。如果在3個(gè)月當(dāng)中因鍛煉過度導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)或加重，需要臥床休息直至癥狀完全消失，但是如果是因外傷導(dǎo)致癥狀，需及時(shí)到醫(yī)院就診，以防貽誤病情。8：預(yù)防感冒：