腹腔鏡肝切除alpps

1、腹腔鏡肝臟圍手術(shù)期護理,山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院,王瑞云,腔鏡肝切技術(shù)的由來腔鏡肝臟切除術(shù)腔鏡肝臟切除圍手術(shù)期的護理,自1991年美國婦產(chǎn)科Reich教授最先報道腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在疾病中的應(yīng)用日漸廣泛。腹腔鏡技術(shù)在普外科手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)歷了20多年的發(fā)展歷程，已從最初的單純膽囊切除手術(shù)逐步發(fā)展到今日涉及胃腸、肝膽、胰腺、甲狀腺、乳腺和腹壁外科等普外科幾乎所有手術(shù)。2009年，Kevin等統(tǒng)計文獻報道的280

2、4例腹腔鏡肝切除手術(shù)，其病種包括肝臟良、惡性腫瘤，肝切除范圍亦由局部切除、楔形切除逐步擴大至半肝切除，甚至有中心報道用腹腔鏡來進行供肝的切取。,腹腔鏡技術(shù)的進展,腹腔鏡技術(shù)的進展,美國肯塔基州Louisville市08年發(fā)表的宣言中指出腹腔鏡肝切除術(shù)已突破三個瓶頸：①肝活檢和楔形切除；②肝表面的切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）；③半肝、三段以上以及Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段的切除；并指出三種腹腔鏡肝切除方式：①全腹腔鏡方式purelaparoscopy；②手

3、助型方式hand-assisted laparoscopy；③混合型方式hybrid technique。 (我國腹腔鏡肝切除專家共識（13年版）分類方式基本與08年宣言一致)肝切除的方式上， 歐洲偏向于全腹腔鏡肝切除， 主要以法國和英國為代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。隨著技術(shù)的熟練，全腹腔鏡肝切除方式將是趨勢！,腔鏡肝切較開腹肝切的優(yōu)勢,出血量較開腹肝切少手術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量少切口長度以及住

4、院時間均有優(yōu)勢,腔鏡肝切較開腹肝切的優(yōu)勢,出血量較開腹肝切少手術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量少切口長度以及住院時間均有優(yōu)勢,腹腔鏡技術(shù)設(shè)備及器械,CO2氣腹機、內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、單雙極高頻電刀、沖洗吸引裝置、超聲刀、氬氣刀、血管結(jié)扎束、腹腔鏡手助系統(tǒng)—藍蝶、成像系統(tǒng)等；氣腹針、套管針、電凝鉤、各種鉗子、吸引沖洗管、手術(shù)剪、施夾器、轉(zhuǎn)換套管、金屬夾和可吸收夾、Endo-GIA等等；腹腔鏡技術(shù)新進展、新展望——達芬奇機器人,適

5、應(yīng)癥,腹腔鏡的手術(shù)指征基本上與開腹手術(shù)相同。1）囊腫開窗引流有癥狀的先天性單純性單發(fā)或多發(fā)肝囊腫。在腹腔鏡視野范圍內(nèi)位內(nèi)，直徑 ＞ 5 cm，且位置表淺，在肝表面能見到囊腫的一部分。單純性肝囊腫合并感染出血，無全身其他臟器嚴重疾病。經(jīng)穿刺抽液效果欠佳或復(fù)發(fā)者。肝囊腫合并腎囊腫或脾囊腫，可同時行開窗術(shù)。,適應(yīng)癥,2）肝切除病灶位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段，不侵犯另一側(cè)，不累及第一、二肝門及下腔靜脈。良性腫瘤直徑<

6、15 cm。惡性腫瘤直徑<10 cm，不合并門靜脈癌栓，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。患者肝功能在 Child － Pugh 分級 B 級以上， 血漿白蛋白＞ 35 g /L， 術(shù)后殘肝能夠滿足患者的正常生理需要。其他：無腹水、黃疸，無嚴重肝硬變及門靜脈高壓癥；無心、肺、肝、腎等重要臟器功能和凝血功能障礙；無上腹部開腹手術(shù)史及嚴重腹腔粘連者。,禁忌癥,1）囊腫開窗引流腫瘤性、寄生蟲性囊腫，肝囊腺及先天性肝內(nèi)膽管擴癥。 懷疑囊腫惡

7、變。小而密集的多囊肝?。ǘ嗄腋?型），及多發(fā)性肝囊腫晚期病人肝功能受損合并多囊腎、腎功能受損者或全身其它臟器嚴重癥者。囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚者，以及囊腫位于右肝后葉或與膈肌之間有廣泛粘連，腹腔鏡下難以接近囊腫者。術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與膽管相通。其他：如有明顯出血傾向及凝血功能障礙者；病人不能耐受麻醉或手術(shù)者；有上腹部手術(shù)史者等,禁忌癥,2）肝切除變過于接近大血管或病灶累及肝門、 下腔靜脈；容易引起難以控制的大出血；

8、或腫瘤直接侵犯下腔靜脈或第 1 和第2肝門血管 。腫瘤較大，一般良性腫瘤直徑 > 15cm，惡性腫瘤直徑 > 10cm。 肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)腫大，或腫瘤無包膜、邊界不清。肝功能分級差、嚴重肝硬化、門靜脈高壓及全身心肺情況不能耐受麻醉及手術(shù)；其他：如難以耐受氣腹病人；有明顯出血傾向及凝血功能障礙者；有上腹部手術(shù)史、 腹腔粘連嚴重等,當(dāng)然，某些適應(yīng)癥與禁忌癥并不是絕對適應(yīng)或禁忌，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而不斷變

9、化，需根據(jù)臨床指導(dǎo)與病情而定。,提示,建立氣腹及Trocar位置,臍上緣或下緣作10mm左右切口，穿刺造氣腹并作觀察孔，氣腹壓力1.6kPa～2.0kPa（12mmHg～15mmHg）。Trocar位置：一般4~5個,具體隨手術(shù)位置稍有所變動，如右側(cè)肝手術(shù)時：觀察孔：臍上或臍下2cm主操作孔：正中線肝下緣1-2cm，右鎖骨中線肝下緣約2cm，(必要時于膽囊底部增加1孔)輔助操作孔：左肋緣下鎖骨中線內(nèi)側(cè)，右腋前線肋緣下1cm,,

10、建立氣腹,超聲刀切開囊壁,腹腔鏡肝囊腫開窗引流,,靠近肝緣切除，盡可能多地切除囊壁,,囊壁窗口盡量大，以防止術(shù)后復(fù)發(fā),膽囊切除,腹腔鏡右半肝切除,解剖第一肝門,,,游離夾斷右肝動脈,游離夾斷右肝管，門靜脈右支,,,術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)驗,1）囊腫開窗引流1、導(dǎo)致難治性腹水 大量多囊肝的病人，采用腹腔鏡肝囊腫開窗要慎重！2、第Ⅶ、Ⅷ段肝囊腫行腔鏡肝囊腫開窗，易復(fù)發(fā)，效果差。 易與膈肌粘連，囊液

11、無法引流，囊腫很快復(fù)發(fā)。 建議：Ⅶ、Ⅷ段肝囊腫行B超引導(dǎo)下的穿刺置管引流，向囊腔內(nèi) 注射無水酒精治療。3、殘留囊腔囊壁出血及膽漏。 用碘伏紗布涂擦囊壁或用電凝器械燙囊壁。（×不可?。?易導(dǎo)致囊壁血管損傷引起大出血及膽管損傷引起膽漏。 建議：為減少囊壁分泌液體，可用無水酒精或7.5%碘酒浸泡殘余囊壁。,術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)驗,2）肝切除

12、1.氣體栓塞： 發(fā)生率低，但一旦出現(xiàn)，危及生命。 2.意外損傷及出血 ①腹腔鏡超聲（LUS）+腹腔鏡左右半肝及葉、段的血流阻斷技術(shù) ②如遇出血，切忌盲目多次鉗夾或電凝止血，這樣會增加損傷對側(cè)膽管的危險。若出血無法控制建議中轉(zhuǎn)開腹。 ③術(shù)后遲發(fā)性出血 3.膽漏 注意精細操作 4.其他,圍手術(shù)期護理,,術(shù)前準備留

13、置胃管留置導(dǎo)尿管備皮相關(guān)健康宣教,術(shù)中放置管道肝斷面引流腹腔引流管鎮(zhèn)痛麻醉泵深靜脈留置針CVP,術(shù)后護理病情觀察基礎(chǔ)護理?？谱o理：引流管護理及并發(fā)癥的預(yù)防與護理,,術(shù)前準備----術(shù)前護理,,心理護理：觀察了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)， 根據(jù)具體情況給予詳細解釋，說明手術(shù)的重要性及必要性，以消除患者的思想顧慮，使其配合手術(shù)治療,術(shù)前準備：指導(dǎo)病人深呼吸及咳嗽咳痰的方法，訓(xùn)練床上排便，做好皮膚準備（臍部），術(shù)前

14、戒煙酒，進食清淡易消化的飲食，術(shù)前晚禁食禁飲灌腸，術(shù)晨留置胃管、尿管。,術(shù)后護理----護理問題,,①與手術(shù)傷口疼痛及各管道刺激有關(guān),④低于機體需要量與手術(shù)有關(guān),③與術(shù)后感染、肝斷面引流不暢有關(guān),②與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān),,,,,疼痛,低效呼吸形態(tài),體溫升高,營養(yǎng)失調(diào),護理問題,⑤潛在危險：1.管道滑脫 2皮膚完整性受損⑥自理能力缺陷：與手術(shù)后臥床有關(guān)⑦焦慮及知識缺乏⑧潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺，感染,肝功能衰竭等,,,,,

15、,,,,胃管,肝斷面引流管,導(dǎo)尿管,腹腔引流管,病人常見引流管,,術(shù)后護理----?？浦R：引流管護理,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理,,出血 常于術(shù)后24-48小時發(fā)生。切口出血可見敷料被血浸透或流出。體腔內(nèi)出血有引流管者可見血性引流液流出，管壁溫?zé)?，引流量?00ml/h。嚴重內(nèi)出血者可表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、尿量減少。 傷口出血及時更換敷料，使用止血藥物；活動性出血需再次手術(shù)止血。,,感染 常發(fā)

16、生于術(shù)后3-5日，切口疼痛加劇，或減輕后又加重，并伴有體溫升高、脈率加速、白細胞計數(shù)增高，提示切口感染。查體可見切口局部紅、腫、熱、痛的典型表現(xiàn)。 預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作原則；加強病人營養(yǎng)，提高機體抗感染的能力；使用有效的抗生素和局部理療。,肺炎 呼吸活動受限，肺通氣不足，不能有效咳出呼吸道分泌物，使其積聚于肺泡和支氣管內(nèi)，阻塞支氣管，造成肺炎。病人出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸急促、心率加快、發(fā)紺、發(fā)熱；查體肺底部叩診呈濁音或?qū)嵰?，?/p>

17、診有局限性濕羅音，呼吸音減弱或消失；白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高。 預(yù)防：有效的術(shù)前呼吸道準備；予患者翻身拍背，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽，體位引流；霧化吸入；鼓勵早期活動。,,血栓 術(shù)后臥床過久，活動少，導(dǎo)致血流緩慢；外傷、手術(shù)、靜脈置管引起血管壁損傷；血液呈高凝狀態(tài)。常發(fā)生于老年人和肥胖病人。大多數(shù)在術(shù)后48小時內(nèi)起病，可有患肢的疼痛、腫脹、發(fā)熱、局部壓痛。肺栓塞可突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血，甚至休克。 預(yù)防：使用抗血栓

18、壓力帶、氣壓式血運儀被動活動下肢，加強踝關(guān)節(jié)的伸曲活動以加速血液回流，注射小劑量肝素抗凝和低分子右旋糖酐，以消除血液的高凝狀態(tài)。,壓瘡 手術(shù)時間長，不改變體位，使軟組織長時間受壓，血液循環(huán)受阻；大汗、尿失禁致使皮膚受潮濕摩擦；病人合并營養(yǎng)不良、糖尿病等。 預(yù)防：術(shù)前糾正病人的營養(yǎng)狀況；術(shù)后定時為病人翻身；保持床單位清潔干燥；保持病人皮膚清潔干燥。,術(shù)后護理----?？浦R：吸氧的護理,吸氧　低氧血癥可誘發(fā)譫妄。因此，術(shù)后給患

19、者吸氧，常規(guī)吸氧４８～７２ｈ，以提高氧濃度。一般氧流量控制在8~10升，吸氧可以增加體內(nèi)血氧飽和度，對于肝細胞再生具有一定作用。,28,,術(shù)后護理----?？浦R：休息與活動,術(shù)后6h血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于引流。下床活動應(yīng)在術(shù)后3-5d，以免過早活動引起肝斷面摩擦出血。,29,,,1、妥善固定引流管。2、保持引流管的通暢。3、觀察引流的情況：定期觀察并記錄引流的量、顏色及性質(zhì)。4、定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌

20、操作。5、保持切口皮膚干燥，每日清潔、消毒切口周圍皮膚。6、取合適體位，以利于引流7、應(yīng)向患者及家屬說明各種管道的作用及重要性。,術(shù)后護理----專科知識：引流管護理,術(shù)后護理----?？浦R：飲食指導(dǎo),胃腸道恢復(fù)蠕動后，給予全流質(zhì)飲食，再逐步過渡半流質(zhì)飲食、普食。以少食多餐為原則，避免生冷及硬性食物，定期患者體重測量以了解營養(yǎng)狀況。低脂流質(zhì)飲食以碳水化合物為主，添加促進食欲的普食，術(shù)后一周可適當(dāng)增加瘦肉、蒸蛋等，術(shù)