腹腔鏡ALPPS治療肝硬化肝癌的臨床研究.pdf

1、我國是肝癌大國，80％的肝癌患者合并不同程度的肝硬化。肝硬化肝臟切除后剩余肝臟體積應(yīng)大于肝臟標(biāo)準(zhǔn)體積的40％。而我國70％的肝癌患者發(fā)現(xiàn)時即為大肝癌，由于剩余肝體積不足，大量肝癌患者失去了手術(shù)切除機會，目前我國原發(fā)性肝癌(HCC)根治切除率為20％-30％。失去手術(shù)切除機會的肝癌患者預(yù)后差，生存期僅半年左右，嚴(yán)重威脅患者生命。剩余肝體積不足是限制大范圍肝切除的最主要因素。傳統(tǒng)刺激剩余肝臟增生的治療方式，如門靜脈分支栓塞(PVE)，需要4

2、-6周剩余肝臟再生才能達到20％-35％。部分患者可能因為剩余肝臟增生不足或等待間期腫瘤進展而無法進行二期根治性手術(shù)。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(ALPPS)在刺激剩余肝臟快速增生及實現(xiàn)二期根治切除等方面取得了令人鼓舞的療效，使既往認為失去手術(shù)機會的患者在一次住院期間獲得根治切除，被認為是革命性的手術(shù)策略或肝膽技術(shù)的創(chuàng)新突破。
　　ALPPS由德國Schlitt醫(yī)生在2007年意外發(fā)現(xiàn)，截至2015年底，全球ALPPS

3、官網(wǎng)注冊病例數(shù)為568例，其主要研究對象為開腹ALPPS治療轉(zhuǎn)移性肝癌。目前主要存在兩方面問題:1、兩期手術(shù)多為傳統(tǒng)開腹手術(shù)，患者短期內(nèi)需要經(jīng)歷2次開腹復(fù)雜肝臟手術(shù)打擊，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較高;2、文獻報道的ALPPS主要應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性肝癌等非肝硬化肝癌，肝硬化肝臟是否具有短期內(nèi)快速增生的能力尚無相關(guān)研究。如證實ALPPS治療肝硬化肝癌安全、可行，將使大量過去認為失去手術(shù)機會的肝癌患者在一次住院期間獲得根治性治療，具有廣闊的應(yīng)用前景和重

4、大臨床意義。
　　針對硬化肝臟的肝切除較為困難，即使在開腹條件下也較非肝硬化肝切除術(shù)更具技術(shù)挑戰(zhàn)，肝硬化背景下的腹腔鏡肝切除僅能在較大的微創(chuàng)中心由經(jīng)驗豐富的專家實施。既往研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)后粘連輕，利于再次腹腔鏡手術(shù)?；诒局行某墒斓母骨荤R肝切除技術(shù)，以及超過700例腹腔鏡肝切除治療肝硬化肝癌（含再次腹腔鏡手術(shù)）的應(yīng)用經(jīng)驗，我們認為應(yīng)用腹腔鏡ALPPS(Laparoscopic-ALPPS)治療肝硬化肝癌可能是安全可行的，能根治既

5、往不能切除肝癌，同時具有微創(chuàng)優(yōu)勢。應(yīng)用L-ALPPS治療肝硬化肝癌屬創(chuàng)新術(shù)式，手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，目前尚無報道;肝硬化肝臟能否在短期內(nèi)迅速增生滿足大范圍肝切除要求，尚不清楚。
　　目的：
　　探索建立L-ALPPS技術(shù)方法并進行臨床研究，探討L-ALPPS治療肝硬化肝癌的安全性、可行性、有效性和可能優(yōu)勢。
　　方法：
　　前瞻性觀察研究2013年10月至2016年3月在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科實施L-AL

6、PPS治療的肝硬化肝癌患者11例（L-ALPPS組）一般資料、剩余肝臟增生率、一、二期手術(shù)間隔時間、手術(shù)方式、圍手術(shù)期結(jié)果，及生存情況，與同期術(shù)前評估符合L-ALPPS入組標(biāo)準(zhǔn)，擬行L-ALPPS治療但因其他原因未行手術(shù)治療患者20例(CP組)生存情況進行對比研究，并與同期國外開腹ALPPS文獻報道（病例系列n＞10例，共9個研究）對比圍手術(shù)期結(jié)果。并通過11例手術(shù)的實施，探索建立L-ALPPS治療肝硬化肝癌的技術(shù)方法。
　　結(jié)果

7、：
　　本研究納入肝硬化肝癌患者31例，男性24例，女性7例，平均年齡47(35-65)歲，其中11例接受L-ALPPS治療（L-ALPPS組），20例患者因各種原因未接受手術(shù)治療（CG組）。研究對象一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異。L-ALPPS組11例均行L-ALPPS一期手術(shù)，其中1例因剩余肝臟增生不足，且發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移灶失去二期手術(shù)機會，其余10例均完成ALPPS二期手術(shù)。R0切除率為100％。一、二期手術(shù)間隔中位時間14(11-34)

8、天。5例為完全L-ALPPS，其中2例二期中轉(zhuǎn)開腹。另外5例因腹腔空間較小，巨大右肝腫瘤、增大的左肝及脾臟形成明顯占位性效應(yīng)，行一期L-ALPPS，二期開腹。肝切除方式包括5例右半肝切除，3例超右半肝切除，1例右三肝切除，1例右三肝+全尾葉切除。
　　平均一期手術(shù)時間為257.2±31.7min，術(shù)中失血量311(100-812) ml，術(shù)中輸血率9.1％，二期手術(shù)時間為251.5±117min，術(shù)中失血量150(100-850)

9、 ml，術(shù)中輸血率9.1％，術(shù)后住院時間12.6±8.7d。剩余肝臟體積平均增生率為42(18-133)％，平均每日肝臟增生體積(KGR)為15.6±11.7cc/d。一期、二期術(shù)后共6例(54.5％)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥10次，其中2次(18.2％)發(fā)生于一期術(shù)后，8次(36.3％)發(fā)生于二期術(shù)后。5例術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。除1例患者二期手術(shù)后第二天發(fā)生心源性猝死外，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。圍手術(shù)期死亡率為9.1％。CG組中接受TACE7例，TACE

10、+索拉菲尼5例，其他治療8例。L-ALPPS組與CG組經(jīng)過8.9(3-28)月的隨訪，L-ALPPS組6例無瘤生存，5例發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其中1例死亡，其余4例荷瘤生存（含1例未行二期手術(shù)患者），CG組10例患者荷瘤生存，另10例因腫瘤進展死亡。兩組6月、12月總體生存率分別為(100％ vs55％; P＜0.05)、(90％ vs55％;P=0.06)，L-ALPPS組腫瘤學(xué)結(jié)果優(yōu)于CG組(P＜0.05)。
　　國外報道文獻共9篇

11、，病例數(shù)（11-48例），平均一期手術(shù)時間252-453min，術(shù)中失血量496-725ml，術(shù)中輸血率9％-33.3％，平均二期手術(shù)時間59-225min，術(shù)中失血量100-270ml，術(shù)中輸血率9.2％-43.3％，剩余肝臟體積平均增生率為54-93％，一、二期手術(shù)間隔中位時間為6-14d。R0切除率為71％-93.1％。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率36％-92％，術(shù)后住院天數(shù)16-19d。對比文獻資料，L-ALPPS圍手術(shù)期結(jié)果優(yōu)于開腹ALP

12、PS，剩余肝臟增生時間稍延長。
　　結(jié)論：
　　一、通過實施11例L-ALPPS手術(shù)，初步建立并首次報道了L-ALPPS治療肝硬化肝癌的技術(shù)方法，探索了該術(shù)式適應(yīng)證、禁忌癥，操作流程及圍手術(shù)期處理方案。
　　二、本研究發(fā)現(xiàn)硬化肝臟仍然具有短期內(nèi)快速增生能力，但增生時間較非肝硬化肝臟稍延長。
　　三、通過與同期非手術(shù)治療及文獻報道開腹ALPPS對比，L-ALPPS治療選擇性肝硬化肝癌腫瘤學(xué)結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)非手術(shù)治療，圍