血栓預(yù)防指南課件

1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）解析,,,2008年3月，由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組發(fā)布了我國第一版深靜脈血栓形成(deep yenou8 thrombosis．DVT）診治指南。2011年12月10日，李曉強等教授經(jīng)過反復(fù)研究，認(rèn)真修改最終完成對第二版的指南的修訂。,,深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)

2、生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）下肢深靜脈血栓形成若干年后，由于瓣膜的破壞和回流障礙而導(dǎo)致的臨床綜合癥,一、病因和危險因素,DVT的主要原因是靜脈壁

3、損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素（表1）。DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。,表1,,二、臨床表現(xiàn),患肢的突然腫脹、疼痛靜脈血栓部位常有壓痛，發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。Homans征陽性患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛。 Neuhof征陽性：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，。,二、臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白

4、腫甚至股青腫股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強烈，體溫升高；,二、臨床表現(xiàn),靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)

5、的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。,三、診斷,1.血漿D-二聚體測定：可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。2. 多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法。3. 螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4. MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。5. 靜脈造影：準(zhǔn)確性高，可以有效判斷

6、有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況,DVT診斷的臨床特征評分-表2,,DVT診斷流程,,四、早期治療,1. 抗凝：抗凝是DVT的基本治療。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。（1）普通肝素：使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量 為80~100 U/kg靜脈推注，之后以10~ 20 U.g-1.h-1靜脈泵入，以后每4~6小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間( APTT)再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)

7、準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板減少癥( hepain induced thrombocytopenia， HIT)，在使用的第3~6天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù)。（2）低子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。,四、早期治療,（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓

8、中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。存在HIT風(fēng)險的患者更適合使用。（4）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。（6）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。,推薦：,急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分

9、子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。,2. 溶栓治療,（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，常見的不良反應(yīng)是出血；一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60~ 120萬U/d，持續(xù)48~72 h，必要

10、時持續(xù)5~7 d。（2）溶栓方法：導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原( FG) 和凝血酶時間( TT)，F(xiàn)G<1.0 g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0~3.0。,推薦：,對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓

11、。,3. 手術(shù)取栓,是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。,4. 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理,髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄> 50%，建

12、議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。,5.下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1） 髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2） 急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危險因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。,五、長期治療,1. 抗凝治療（1）抗凝的藥物及強度：維生素

13、K拮抗劑（如華法林）、直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測。,推薦,對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT 患者，使用維生素K拮抗劑3個月；危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6~l2個月或更長；伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗

14、凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險效益評估。,3. 其他治療,（1）靜脈血管活性藥物： 黃酮類可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀 七葉皂甙類具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。（2）物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅(qū)動治療）。兩者均可促進(jìn)靜脈回流， 減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。,推薦,對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪

15、；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。,DVT的臨床分期,急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi)；亞急性期：發(fā)病15～30 d；慢性期：發(fā)病＞30 d；本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。,,中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,,骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ total hip replacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ total kneereplacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hip frac

16、tures surgery，HFS）,骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué),一項亞洲7 個國家19 個骨科中心407 例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）。國內(nèi)邱貴興等的一項多中心研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%（8/68）。余楠生等報告髖關(guān)節(jié)置

17、換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。呂厚山等報告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等報告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。,,,預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的措施,基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防,（一）基本預(yù)防措施,（ 1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；（2）規(guī)范使用止

18、血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。,（二）物理預(yù)防措施,足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。,,下列情況禁用物理預(yù)

19、防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。,（三）藥物預(yù)防措施,1．普通肝素2．低分子肝素3．Ⅹa 因子抑制劑4．維生素K 拮抗劑,5.藥物預(yù)防注意事項,（1）藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用（2）

20、對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。（3）在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。（4）對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意神經(jīng)阻滯前7 天停用氯吡格雷；術(shù)前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18 小時后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12 小時后拔管，拔管2~4 小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻

21、醉，或必須于末次給藥48 小時后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。,6．藥物預(yù)防禁忌證,（1）絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。（2）相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害或腫物；④血小板減少至（20~100）×1

22、09/L；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。,預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成 的具體方案,,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),1、基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施2、藥物預(yù)防手術(shù)前12 小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24 小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6 小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，術(shù)后6～24 小時（硬膜外腔

23、導(dǎo)管拔除后2～4 小時）開始應(yīng)用。利伐沙班10 mg，口服，術(shù)后6~10 小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10 小時）開始使用。不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風(fēng)險的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險下降時可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。,髖部周圍骨折手術(shù),1、基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施2、藥物預(yù)防傷后12 小時內(nèi)開始

24、手術(shù)者（1）術(shù)后12～24 小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6 小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后6～24 小時皮下注射。（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR 在2.0～2.5，勿超過3.0。,髖部周圍骨折手術(shù),延遲手術(shù) 自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12 小時停用低分子肝素。磺達(dá)肝癸鈉半衰期長

25、，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12 小時內(nèi)開始手術(shù)者。3.利伐沙班：暫無適應(yīng)證。4．對有高出血風(fēng)險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險下降時再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。,預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時間和時限,骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24 小時內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險也越高。骨科大

26、手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4 周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3 個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時限更長對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時間最短10 天，可延長至11~35 天。,總結(jié),深靜脈血栓的預(yù)防應(yīng)大于治療，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)加強，骨科是深靜脈血栓發(fā)生的高?？剖宜幬镱A(yù)防有出血的并發(fā)癥在空窗期建議使用物理預(yù)防一旦發(fā)生血栓是一個長期綜合性的治