2018中國肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀

1、肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南解讀,北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院,目錄,1.流行病學(xué)2.診斷3.治療4.特殊情況下PTE的診斷與處理,全球范圍PTE并不少見,,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,在歐盟6個(gè)主要國家，癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年＞100萬,近年來我國VTE診斷例數(shù)迅速增加，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰,美國VTE的發(fā)病率約為

2、1.17/1000人年，每年約有35萬例VTE發(fā)生,PTE的死亡風(fēng)險(xiǎn)不容忽視,1.Yang Y,et al.PLoS One. 2011;6(11):e26861. 2.Arshad N,et al.J Thromb Haemost.2017 Feb;15(2):295-303. 3. Andresen MS,et al.Thromb Res. 2011 Jun;127(6)_540-6. 4.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病

3、學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,一項(xiàng)多中心注冊研究，納入我國18,206例確診PE患者，旨在評估1997年-2008年我國醫(yī)院住院患者PE發(fā)病率和死亡率,全因死亡率(%),死亡率(%),PTE的危險(xiǎn)因素,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,任何可以導(dǎo)致Virchow三要素均為VTE危險(xiǎn)因素，包括遺傳性和獲得性2類：遺傳性因素：由遺傳變異

4、引起，常以反復(fù)發(fā)生的動(dòng)、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)獲得性因素：指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，多為暫時(shí)性或可逆性的，如手術(shù)、創(chuàng)傷、急性內(nèi)科疾病(心力衰竭等)、某些慢性疾病(如抗磷脂綜合征、腎病綜合征等)和惡性腫瘤等。,部分VTE患者經(jīng)較完備的檢測手段也不能明確危險(xiǎn)因素，稱為特發(fā)性VTE。部分特發(fā)性VTE患者存在隱匿性惡性腫瘤，應(yīng)注意篩查和隨訪。,目錄,1.概述2.診斷3.治療4.特殊情況下PTE的診斷與處理,CTEP

5、H：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓,急性PTE的診斷策略——四部曲,新版指南，首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實(shí)際情況結(jié)合起來，提出符合中國醫(yī)師臨床實(shí)踐的診斷流程：疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,疑診推薦意見,,推薦意見,評估D-二聚體檢測結(jié)果的診斷價(jià)值時(shí)應(yīng)該考慮年齡因素的影響， D-二聚體檢測的正常閾值應(yīng)該根據(jù)年齡進(jìn)行修正。對臨床評

6、估高度可能的患者， D-二聚體檢測陰性的可能性較低，無論D-二聚體檢測結(jié)果如何，基于臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行確診檢查。,推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評分(簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表)對急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評估(1A)推薦臨床評估聯(lián)合D-二聚體檢測進(jìn)一步篩查急性PTE(1A)臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查(1A)臨床評估高度

7、可能的患者，建議直接行確診檢查(1A),,推薦意見說明,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,PTE臨床可能性評分表,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,確診推薦意見——血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定診斷策略,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,疑診PTE

8、患者，推薦根據(jù)是否合并血流動(dòng)力學(xué)障礙采取不同診斷策略(1C),血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PTE疑診患者如條件允許，建議完善CTPA檢查已明確診斷或排除PTE(2C)如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和(或)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE進(jìn)行治療(2C)建議行肢體CUS，如發(fā)現(xiàn)DVT的證據(jù)，則VTE診斷成立，并可啟動(dòng)治療(2C)在臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢查明確

9、診斷(2C),確診推薦意見——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定診斷策略,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段(1B)如果存在CTPA檢查相對禁忌(如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等)，建議選擇其他影像學(xué)確診檢查，包括V/Q現(xiàn)象、MRPA(2B),*：碘劑過敏 、腎功能不全 、孕婦,確診推薦意見說明,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺

10、栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,求因推薦意見,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,,,,,,急性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素(如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等)(2C),不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等(2C)，風(fēng)濕免疫性疾病*

11、、骨髓增殖性疾病*。,年齡相對較輕(如年齡＜50歲)且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查(2C),家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查(2C),對兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對育齡期女性，應(yīng)注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史*。,*來自推薦意見說明,危險(xiǎn)分層推薦意見,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14)

12、:1060-1087.,急性PTE危險(xiǎn)分層方法,2018《中國肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》推薦的危險(xiǎn)分層方法,國際指南推薦的危險(xiǎn)分層方法(sPESI評分),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,目錄,3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療,CTEPH：慢性血

13、栓血栓性肺動(dòng)脈高壓,,急性肺栓塞的一般支持治療,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,高度疑診或確診急性PTE的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?，并給予積極的呼吸與循環(huán)支持,高危PTE合并低氧血癥：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧高危PTE合并呼吸衰竭：無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣急性PTE合并休克或低血壓患者：去甲腎上腺素或腎上腺素心指數(shù)較低的急性PTE

14、患者：多巴酚丁胺和多巴胺,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)的支持治療,焦慮和有驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰胸痛者可予止痛劑發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者可予對癥治療高血壓患者應(yīng)盡快控制血壓等,一般支持治療的推薦意見和說明,對于急性PTE，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動(dòng)(2C),,,推薦意見,推薦意見說明,對于近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重風(fēng)險(xiǎn)，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動(dòng)；對于遠(yuǎn)端DVT與低危PTE，建議盡早下

15、床活動(dòng)。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,目錄,3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療,CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓,急性PTE的抗凝治療,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,

16、抗凝治療為PTE的基礎(chǔ)治療手段，可以有效地防止血栓在形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。,急性期抗凝治療推薦意見,急性PTE，初始抗凝推薦選用負(fù)荷劑量LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班15mg2次/d,3周阿哌沙班(2B),,1,,急性PTE，若選擇華法林長期抗凝，推薦在應(yīng)用腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2-3，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝(1B),,2,,急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初

17、期需給予負(fù)荷劑量；若選擇達(dá)比加群或依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5天(1B),,3,,臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療(UFH普通肝素、LMWH（警惕HIT發(fā)生，APTT不達(dá)標(biāo)者推薦檢測抗Xa因子水平）、磺達(dá)肝癸鈉)(2C),,4,,一旦確診急性PTE，如沒有抗凝禁忌癥，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療(1C),,5,,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1

18、060-1087.,抗凝治療的推薦意見說明,,,,,,1,不推薦常規(guī)藥物基因組檢測指導(dǎo)華法林的劑量調(diào)節(jié)。對于疑診急性PTE者，若無出血風(fēng)險(xiǎn)，在等待明確診斷過程中應(yīng)給予胃腸外抗凝，包括靜脈泵入U(xiǎn)FH、皮下注射LMWH或磺達(dá)肝癸鈉等。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,傳統(tǒng)抗凝藥物的用法用量,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):

19、1060-1087.,PTE抗凝療程為至少3個(gè)月,抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)療程為至少3個(gè)月,是否延展抗凝，取決于獲益與風(fēng)險(xiǎn),存在以下情況，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，延展期抗凝有重要意義。特發(fā)性VTE復(fù)發(fā)性VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素持續(xù)存在活動(dòng)期腫瘤存在殘余血栓D-二聚體水平持續(xù)升高,？,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,出血危險(xiǎn)因素,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.

20、中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,具備2個(gè)（含）以上危險(xiǎn)因素者，出血風(fēng)險(xiǎn)會進(jìn)一步增加。,綜合評估VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，決定抗凝療程,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,延展期抗凝的推薦意見說明,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,延展期抗凝治療的藥物通常與初始抗凝藥物一致，也

21、可根據(jù)臨床實(shí)際情況作出適當(dāng)調(diào)整。常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH和DOACs(利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群等),在延展期治療過程中，如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是既往冠心病史，并且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的患者，可考慮給予阿司匹林口服進(jìn)行VTE二級預(yù)防。,目錄,3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)

22、治療,偶然發(fā)現(xiàn)的PTE的處理,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,*VTE進(jìn)展或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素：住院制動(dòng)活動(dòng)期腫瘤持續(xù)存在的VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀,定義：偶然發(fā)現(xiàn)的PTE指其他原因(而不是疑診PTE)行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的PTE，常見于惡性腫瘤住院患者等。,亞段PTE的處理,*亞段PTE常出現(xiàn)假陽性，應(yīng)注意避免誤診。當(dāng)存在

23、以下臨床特征，提示亞段PTE的診斷成立：(1)CTPA顯示栓塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端未顯影；(2)多個(gè)亞段存在充盈缺損；(3)累及更近端的亞段肺動(dòng)脈；(4)多項(xiàng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺損；(5)缺損與周圍形成明顯對照，并附著于肺動(dòng)脈壁；(6)多次顯影均有缺損；(7)存在相應(yīng)臨床癥狀；(8)臨床初篩PTE高度可能；(9)不能解釋的D-二聚體水平升高等,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-

24、1087.,定義：亞段PTE指發(fā)生在亞段肺動(dòng)脈的血栓栓塞，可以有癥狀或無癥狀。,目錄,3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療,CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓,復(fù)發(fā)性PTE或DVT的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,復(fù)發(fā)性PTE或D

25、VT的抗凝治療,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,,,推薦意見說明：在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，首先注意是否存在抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評估患者是否存在潛在的疾病。,抗凝過程中VTE復(fù)發(fā)的原因,,患者內(nèi)在因素,合并惡性腫瘤抗磷脂綜合征遺傳性易栓癥等,,

26、治療相關(guān)因素,抗凝藥物劑量不足未遵醫(yī)囑用藥擅自減量或停藥同時(shí)口服影響抗凝藥物效果的其他藥物等,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,目錄,3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療,CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓,急性PTE的溶栓治療,中華醫(yī)學(xué)會呼

27、吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,急性PTE溶栓治療的禁忌證,,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,對于致命性高危PTE，絕對禁忌證應(yīng)被視為相對禁忌證。,常用溶栓藥物的用法用量,常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和rt-PA，三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志

28、.2018;98(14):1060-1087.,rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑,急性PTE的溶栓治療推薦意見和說明(1),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,急性PTE的溶栓治療推薦意見和說明(2),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,溶栓治療結(jié)束后如何啟動(dòng)抗凝,,考慮到溶栓相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)，溶栓治療結(jié)

29、束后，可先用UFH抗凝再切換到LMWH、磺達(dá)肝癸鈉或利伐沙班等，更為安全。,啟動(dòng)抗凝時(shí)機(jī),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,起始抗凝方案,,目錄,3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療,CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓,急性PTE的介入治療,中

30、華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,,,,,,目的：清除阻塞肺動(dòng)脈的栓子，以利于恢復(fù)右心功能并改善癥狀和生存率。包括：經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸血栓，或同時(shí)進(jìn)行局部小劑量溶栓。并發(fā)癥包括：遠(yuǎn)端栓塞、肺動(dòng)脈穿孔、肺出血、心包填塞、心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩、溶血、腎功能不全以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥。,推薦意見,急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，并存在高出血

31、風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，在具備介入專業(yè)技術(shù)或條件情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療(2C)低危PTE不建議導(dǎo)管介入治療(2C),推薦意見說明,經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療最常用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的高?；蛑形ET患者，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，可以在經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療同時(shí)輔以肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。對于系統(tǒng)性溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如果有導(dǎo)管直接溶栓的設(shè)備和人員，導(dǎo)管直接溶栓優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓，導(dǎo)管溶栓時(shí)溶栓劑量可以進(jìn)一步減低，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。,急性

32、PTE的下腔靜脈濾器應(yīng)用推薦,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,推薦意見,已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器(1B),對于有抗凝禁忌的急性PTE患者，可放置下腔靜脈濾器建議應(yīng)用可回收濾器，通常在2周之內(nèi)取出一般不考慮永久應(yīng)用下腔靜脈濾器,目錄,3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性P

33、TE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療,CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓,急性PTE的手術(shù)治療,肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)可作為全身溶栓的替代補(bǔ)救措施，適用于經(jīng)積極內(nèi)科或介入治療無效的急性高危PTE，醫(yī)療單位須有施行手術(shù)的條件和經(jīng)驗(yàn)。推薦意見：急性高危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內(nèi)科治療無效，在具備外科專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可考慮行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)(2C)推薦

34、意見說明：對于頑固性低氧，循環(huán)不穩(wěn)定的高危PTE，內(nèi)科或介入治療效果不佳，準(zhǔn)備手術(shù)之前，可嘗試用體外膜肺氧合(ECMO)以加強(qiáng)生命支持。ECMO對高危PTE患者來說是一項(xiàng)有效的治療措施。但ECMO治療效果仍有待進(jìn)一步研究探討。,,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,目錄,1.概述2.診斷3.治療4.特殊情況下PTE的診斷與處理,PTE合并活動(dòng)性出血治療策略,推薦意見

35、說明：活動(dòng)性出血是抗凝治療的禁忌。對于PTE合并大出血、臨床相關(guān)非大出血首先停止抗凝治療，針對出血原因進(jìn)行相關(guān)治療，為抗凝治療創(chuàng)造條件。小出血對于全身影響較小，比如牙齦出血等，如能通過局部治療氣道止血作用，可暫時(shí)不停用抗凝治療，如局部處理無效，仍應(yīng)權(quán)衡對全身的影響、抗凝治療的必要性，制定治療方案。啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)：在有效控制活動(dòng)性出血的同時(shí)，應(yīng)平衡相關(guān)治療措施的臨床獲益與風(fēng)險(xiǎn)，尋找啟動(dòng)抗凝治療的合適時(shí)機(jī)。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分

36、會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,活動(dòng)性出血的分類及定義,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,正在進(jìn)行抗凝治療的PTE患者，如需要手術(shù)的處理,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,重視詢問病史與其他引起血小板減少的疾病鑒別,臨床上需詢問患者既往是否有血小板減

37、少病史，并鑒別以下疾?。?中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,推薦意見：1、對于合并血小板減少的PTE患者，建議積極篩查血小板減少的病因(2C),HIT的發(fā)生時(shí)間和診斷方法,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,HIT發(fā)生時(shí)間,如果有肝素應(yīng)用史，應(yīng)警惕HIT，HIT最早可在接觸肝素后24h內(nèi)出現(xiàn)，一般發(fā)生在

38、應(yīng)用肝素后第5-14天內(nèi)，也可發(fā)生在應(yīng)用肝素后100d內(nèi)。,注：將每組所得的分?jǐn)?shù)相加，其預(yù)測肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生的可能性：6-8分，高度可能；4-5分，中度可能；0-3分，低度可能,血小板減少癥合并PTE的診斷策略,若有肝素接觸史，4Ts評分是評估HTI臨床可能性的有效工具(1C),推薦意見說明：HIT診斷主要基于臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床可表現(xiàn)為無癥狀的血小板計(jì)數(shù)減少和(或)廣泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表現(xiàn)為靜脈血栓和(或)動(dòng)脈

39、血栓。4Ts評分系統(tǒng)對重癥患者特異性較低，需尋找其他導(dǎo)致血小板減少的原因。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,HIT：肝素導(dǎo)致的血小板減少癥,血小板減少癥合并PTE的治療策略,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.,總結(jié),PTE發(fā)病率高，危害嚴(yán)重，亟需有效控制急性PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診誤診，新版