3月神經(jīng)源直腸的護(hù)理訓(xùn)練技術(shù)彭妤婕

1、神經(jīng)源性直腸康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù),脊柱脊髓損傷康復(fù)科 彭妤婕,,神經(jīng)源直腸概述,,01,神經(jīng)源直腸解剖病理生理,,,02,神經(jīng)源直腸評(píng)估,,,03,,神經(jīng)源直腸康復(fù)訓(xùn)練技術(shù),,04,,,,,Contents,神經(jīng)源性直腸概述,是指支配腸道的中樞或者周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損后導(dǎo)致排便中樞與高級(jí)中樞的聯(lián)系中斷，缺乏胃結(jié)腸發(fā)射，腸蠕動(dòng)減慢，腸內(nèi)容物水分吸收過多，最后導(dǎo)致排便障礙。,定 義,神經(jīng)源性直腸

2、概述,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病： 脊髓損傷：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性、腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、多發(fā)性硬化、帕金森病、椎間盤疾病、脊柱外科手術(shù)周圍神經(jīng)病變：糖尿病、根治性盆腔手術(shù)、直腸癌根治切除術(shù)、根治性子宮全切除感染性疾?。焊窳?巴利綜合癥、脊髓灰質(zhì)炎、 HIV、 帶狀皰疹、梅毒、結(jié)核病等,病 因,神經(jīng)源性直腸概述,腹脹、便秘及大便失禁等 導(dǎo)致患者飲食受限、戶外活動(dòng)受限 精神壓力增加等,臨床表現(xiàn),是老年人的常見問題 最影響自尊的康復(fù)問

3、題之一,大腦皮質(zhì)：允許&注意力,,腦干：開關(guān)和協(xié)調(diào),,T11-L1、2：交感神經(jīng)纖維：貯便,S2-4：副交感神經(jīng)纖維：排便,S2-4：陰部神經(jīng)：控制外括約肌,,,,直腸的神經(jīng)支配,C1-4節(jié)段：C1-4椎體C5-8、T1-4節(jié)段：-1椎體T5-8節(jié)段：-2椎體T9-12節(jié)段：-3椎體L1-5節(jié)段：10-12胸椎體S1-5、C0：12胸椎體至第1腰椎體,脊髓節(jié)段與椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系（成人）,多見于圓錐以上的脊髓損傷患者脊髓

4、與結(jié)腸之間的反射弧沒中斷，保留了神經(jīng)反射調(diào)節(jié)功能主要表現(xiàn)為：機(jī)械性刺激結(jié)腸或直腸可誘發(fā)脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降肛門括約肌的靜息張力增加，直腸肛門協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)受損，結(jié)腸通過時(shí)間延長(zhǎng)，常導(dǎo)致患者便秘和腹脹當(dāng)病變發(fā)生在L2-L4節(jié)段，排便抑制受損，肛門內(nèi)、外括約肌均舒張，由結(jié)腸集團(tuán)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生排便即大便失禁,,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變,由支配肛門括約肌的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或外周神經(jīng)病變引起多見于圓錐或馬尾神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)病、盆腔手術(shù)等

5、主要表現(xiàn)為：圓錐或馬尾病變時(shí)排便反射弧被破壞，排便反射消失，無便意結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，從而出現(xiàn)排便困難直腸肛門協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)受損，腹壓增加時(shí)會(huì)出現(xiàn)“漏糞”現(xiàn)象,,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變,神經(jīng)源直腸解剖病理生理,局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約1.5米，始 于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸- 橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。,結(jié) 腸,神經(jīng)源直腸解剖病理生理,

6、序貫收縮（蠕動(dòng)）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。集團(tuán)收縮（擺動(dòng)）：排便的基本動(dòng)力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。時(shí)間：回盲瓣到直腸的傳輸時(shí)間為12~30 小時(shí)。,結(jié)腸運(yùn)動(dòng),神經(jīng)源直腸解剖病理生理,肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。內(nèi)括約?。↖AS）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑肌（含于骨盆底部的肛提肌

7、內(nèi)），在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復(fù)合體。 分別受下痔神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。,肛門括約肌,排便控制,肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時(shí)引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止漏糞。肛門主動(dòng)收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。,神經(jīng)源直腸解剖病理生理,神經(jīng)源直腸解剖病理生理,排便反射性節(jié)制過程：擴(kuò)張的直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸機(jī)械地

8、阻止IAS進(jìn)一步舒張糞便回送入乙狀結(jié)腸,排便反射性節(jié)制,神經(jīng)源直腸解剖病理生理,直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。 協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大外括約肌舒張和直腸收縮 IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值,排便過程,神經(jīng)源直腸解剖病理生理,局部環(huán)路內(nèi)在神經(jīng)元感受胃腸道內(nèi)化學(xué)、機(jī)械和溫度的刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配腺體分泌、血管和肌肉收縮中間神經(jīng)元處理信息，相互聯(lián)系

9、中樞環(huán)路交感神經(jīng)系統(tǒng) 興奮后，引起胃腸道運(yùn)動(dòng)減弱，排便抑制副交感神經(jīng)系統(tǒng)來自迷走神經(jīng)和盆神經(jīng)，興奮后引起腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。皮層中樞對(duì)肛提肌的控制,排便的神經(jīng)控制,神經(jīng)源直腸解剖病理生理,橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮；肛門反射抑制，直腸緩慢擴(kuò)張。體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動(dòng)力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩

10、腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。,排便相關(guān)的神經(jīng)反射,神經(jīng)源直腸解剖病理生理,共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會(huì)陰神經(jīng)支配。共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動(dòng)。共同活動(dòng)：排尿和排便往往同時(shí)活動(dòng)。膀胱肛門反射：因尿道和肛門反射均為同一神經(jīng)支配。在生理情況下，膀胱肛門協(xié)調(diào)完成排泄功能。病理狀態(tài)下，一方影響另一方，導(dǎo)致功能障礙。,直腸與膀胱活動(dòng)的關(guān)聯(lián),神經(jīng)源直腸解剖病理生理,腸道運(yùn)動(dòng)有強(qiáng)大的地方（局部）控制能力。中央（中樞神經(jīng)

11、）主要通過交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)。大腦皮層的作用有限，但存在。失中樞神經(jīng)控制時(shí)，腸道功能仍然保留，但活動(dòng)協(xié)調(diào)能力顯著下降。,腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系,糞 便,腸蠕動(dòng),直腸,直腸壁內(nèi)的感受器,神經(jīng)沖動(dòng),盆神經(jīng)和腹下神經(jīng),脊髓腰骶段的初級(jí)排便中樞,大腦皮質(zhì),便意和排便反射,盆神經(jīng)傳出沖動(dòng),降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門內(nèi)括約肌擴(kuò)張,肛門外括約肌舒張,陰部神經(jīng)沖動(dòng)減少,排出體外,排便生理圖示,神經(jīng)源直腸解

12、剖病理生理,神經(jīng)源直腸解剖病理生理,肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)減弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。糞團(tuán)過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。,便秘的病理生理基礎(chǔ),神經(jīng)源直腸解剖病理生理,,臥床休息對(duì)大便性狀的影響,回心血量增加,右心負(fù)荷增加,壓力感受器的刺激增強(qiáng),抗利尿激素分泌

13、減少,腎臟濾過率增加,血容量減少,→,→,→,→,→,臥位時(shí)血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強(qiáng)，大便干結(jié)，排便 困難。,,神經(jīng)源直腸解剖病理生理,通常與骶叢神經(jīng)失神經(jīng)支配或脊髓排便中樞控制能力降低有關(guān)，也與盆底肌無力有關(guān)。多見于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等。,通常與腸道炎癥和血液循環(huán)障礙有關(guān)，也見于結(jié)腸排空動(dòng)力過分強(qiáng)烈，糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過短，水分吸收時(shí)間不足。見于各種結(jié)腸炎性疾病，小腸和結(jié)腸激惹癥，以及不適當(dāng)?shù)娘嬍辰Y(jié)構(gòu)。,大便失禁的病理

14、生理基礎(chǔ),神經(jīng)源直腸解剖病理生理,脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的嚴(yán)重程度取決于脊髓損傷的程度與平面,反射型腸道脊髓損傷平面在T12以上，保留了排便的基本反射弧。當(dāng)大便充盈直腸時(shí)有完整的排便反射弧，但與高級(jí)中樞大腦之間的聯(lián)系中斷，無便意產(chǎn)生，整個(gè)排便過程不受大腦意識(shí)控制調(diào)節(jié)。表現(xiàn)為大便正常或便秘（直腸下端大便堅(jiān)硬）或失禁（軟便）。,失反射型腸道脊髓損傷平面在T12以下，脊髓腰骶段S2-4初級(jí)排便弧受到破壞，腸道受到的刺激引發(fā)沖動(dòng)不

15、能傳到脊髓，排便反射及便意均消失，大便在直腸內(nèi)積聚，表現(xiàn)為大便潴留、失禁、積便而假性失禁。,神經(jīng)源直腸分型,神經(jīng)源直腸評(píng)估,,,,判斷患者有無神經(jīng)源性直腸,確定神經(jīng)源性直腸的類型和嚴(yán)重程度,對(duì)護(hù)理的效果進(jìn)行評(píng)價(jià),一,二,三,,四,為治療和護(hù)理計(jì)劃提供理論依據(jù),功能評(píng)定意義,神經(jīng)源直腸評(píng)估,功能評(píng)定內(nèi)容,神經(jīng)源直腸評(píng)估,A.通過詢問病史了解是否有影響直腸功能的神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾??；B.了解發(fā)病前后其腸道功能及排便方式（完成排便的時(shí)間、

16、排便的頻率及大便的性狀等）；C.了解有無使用直腸刺激、計(jì)劃外排便、使用誘發(fā)排便的食物及影響腸道功能的藥物服用史等。D.評(píng)估腸道癥狀對(duì)患者日常生活能力及社會(huì)參與能力的影響,病史資料,神經(jīng)源直腸評(píng)估,A. 患者的神志及精神狀態(tài)；B. 認(rèn)知能力及語言表達(dá)能力等；C. 肌力、肌張力及感受確定脊髓損傷的運(yùn)動(dòng)肌感覺平面及損傷程度；D. 評(píng)估肛門周圍皮膚的觸覺及針刺覺及外括約肌的張力等。,體格檢查,神經(jīng)源直腸評(píng)估,A. 腹部平片、結(jié)腸鏡及肛

17、鏡檢查：有無腸道結(jié)構(gòu)性改變B. 直腸動(dòng)力學(xué)檢查：肛管直腸測(cè)壓了解肛管直腸內(nèi)的壓力以及結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)C. 肛門外括約肌肌電檢查：了解支配該肌肉的神經(jīng)有無失神經(jīng)現(xiàn)象D. 排糞造影檢查：測(cè)定肛門括約肌及肛管、直腸的形態(tài)功能和動(dòng)力學(xué)功能等。,輔助檢查,神經(jīng)源性直腸治療與護(hù)理,根據(jù)評(píng)定結(jié)果及早制定一個(gè)綜合性的、個(gè)體化的腸道管理方案,目 標(biāo),,,,神經(jīng)源性直腸治療與護(hù)理,盡可能沿用傷前排便習(xí)慣，有效控制排便防止出現(xiàn)大便失禁和便秘,盡量少

18、用藥物排便。失禁者使大便保持一定的硬度,建立規(guī)律排便，有效提高病人生活質(zhì)量,原則（三）,原則（二）,原則（一）,神經(jīng)源性直腸管理原則,神經(jīng)源性直腸所致的大便失禁及便秘，神志清楚并能夠配合康復(fù)治療的患者。,腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù),降低便秘或者大便失禁的發(fā)生率降低對(duì)藥物的依賴性幫助患者建立胃結(jié)腸反射、直結(jié)腸反射、直腸-肛門反射使大部分患者在如廁時(shí)及便器上利用重力和自然排便的機(jī)制獨(dú)立完成排便，在社會(huì)活動(dòng)時(shí)間內(nèi)能控制排便。,目的,應(yīng)用范

19、圍,腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù),嚴(yán)重?fù)p傷或感染神志不清或不能配合的患者伴有全身感染或免疫力極度低下者有顯著出血傾向的患者,禁忌癥,腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù),,,腹部按摩,排便體位,盆底肌訓(xùn)練,飲食管理,腹肌訓(xùn)練,定時(shí)排便制度,促進(jìn)直結(jié)腸反射的建立,灌 腸,骶神經(jīng)前根（S1～S4）刺激,飲食管理,（1）便秘患者：增加水分和纖維素含量高的食物，多食蔬菜、水果，少量多餐；減少高脂肪、高蛋白食物的大量攝入。嚴(yán)重便秘必要時(shí)給以胃腸減壓、肛

20、門排氣，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,很多研究顯示,高纖維飲食可引起脊髓損傷患者結(jié)腸通過時(shí)間延長(zhǎng)，與健康人相比并不能改善直腸功能單純?cè)黾由攀忱w維對(duì)提高直腸管理的療效意義不大,腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù)（一）,（2）失禁患者：,1、嚴(yán)重腹瀉：漸進(jìn)式飲食治療：禁食-流質(zhì)-半流質(zhì)-普通飲食2、輕癥者：高熱量、高蛋白易消化低渣飲食3、限制性食物：油膩、油炸、產(chǎn)氣食物，刺激飲料、調(diào)味品等4、避免過冷、過熱食物,腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù)（二）,參照患者既往的習(xí)慣安

21、排排便時(shí)間養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣通過訓(xùn)練逐步建立排便反射也可每日早餐后進(jìn)行排便，因?yàn)榇藭r(shí)胃結(jié)腸反射最強(qiáng)。,,24%的病人每天排便1次，56%的病人隔天排便1次58%的病人習(xí)慣早晨排便，39%的病人習(xí)慣晚上排便,定時(shí)排便制度,腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù)（三）,方法：肛門牽張技術(shù): 側(cè)臥位，搖高床頭30°。食指或中指戴指套, 涂潤(rùn)滑劑, 緩慢插入肛門,首先檢查有無痔瘡，腫塊，出血。再按順時(shí)針方向?qū)χ蹦c壁及肛周括約肌緩慢行環(huán)狀按

22、摩，并在6、9、12、3點(diǎn)的方向停留按壓并牽拉。每次刺激持續(xù)3-5圈約1min，間隔2min。 以緩解肛門括約肌的痙攣, 利于糞團(tuán)排除。每日定時(shí)做1~2 次, 可有效刺激肛門括約肌, 引起腸蠕動(dòng), 建立反射性排便。,指力刺激,促進(jìn)直結(jié)腸反射的建立,手指直腸刺激可緩解神經(jīng)肌肉痙攣，誘發(fā)直腸肛門反射，促進(jìn)結(jié)腸尤其是降結(jié)腸的蠕動(dòng),原理：主要用于T12以上損傷的患者，利用低位排便中樞脊髓排便反射活動(dòng)來激發(fā)肛門外括約肌的松弛，使腸蠕動(dòng)增加,具體

23、操作,手指直腸刺激易引發(fā)自主神經(jīng)過反射，要注意監(jiān)測(cè)患者血壓,方法：操作者用單手或雙手的食指、中指、無名指至右沿結(jié)腸解剖位置向左環(huán)行按摩。每次5-10min，每日2次。,順序：升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸→乙狀結(jié)腸,作用：能增強(qiáng)直腸蠕動(dòng)動(dòng)力縮短結(jié)腸通過時(shí)間促進(jìn)感覺反饋傳入和傳出，減輕腹脹，增加大便次數(shù),腹部按摩,腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù)（四）,可采用使肛門直腸角增大的體位，即蹲位或者坐位此時(shí)重力作用可使大便易于通過也易于增加腹壓，有益于提

24、高患者自尊、減少護(hù)理工作量、減輕心臟負(fù)擔(dān) 若不能取蹲、坐位，則以左側(cè)臥位較好,,排便體位,腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù)（五）,腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù)（六）,患者坐廁或臥床患者取斜坡位，囑患者深吸氣， 往下腹部用力，做排便動(dòng)作。,增強(qiáng)腹肌運(yùn)動(dòng),先檢查肛門括約肌情況囑患者平臥，雙下肢并攏，雙膝屈曲稍分開，輕抬臀部，縮肛、提肛10-20次，每次持續(xù)5秒，每日練習(xí)4-6次。也可在排尿的前中后進(jìn)行 縮肛、提肛練習(xí)。,,腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù)（七

25、）,盆底肌訓(xùn)練,小劑量藥物灌腸15分鐘后即會(huì)出現(xiàn)腸蠕動(dòng)可減少自主神經(jīng)過反射的發(fā)生適用T6以上的SCI患者灌腸后痔的發(fā)生率較高經(jīng)常灌腸可導(dǎo)致灌腸依賴、腸穿孔、結(jié)腸炎、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng),,灌 腸,腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù)（八）,該刺激器除了誘發(fā)排尿反射外，尚可用于誘發(fā)排便刺激時(shí)，直腸和括約肌同時(shí)收縮停止刺激后肛門外括約肌立即舒張，而直腸則緩慢松弛，引起自發(fā)性排便,骶神經(jīng)前根（S1～S4）刺激,腸道康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練技術(shù)（九）,病人