主動(dòng)脈綜合征課件

1、急性主動(dòng)脈綜合征的診療,普洱市人民醫(yī)院急診科董知國,概述,急性主動(dòng)脈綜合征由三種臨床特征相似且相互關(guān)聯(lián)的情況組成主動(dòng)脈夾層(AD)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(IMH)穿透性潰瘍(PAU),主動(dòng)脈夾層（Aortic dissection, AD）,胸主動(dòng)脈腔內(nèi)的高速、高壓血流從動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，使主動(dòng)脈中膜與外膜分離（甚或一并撕破外膜而破裂),外膜繼而擴(kuò)張膨出而形成夾層動(dòng)脈瘤。,主動(dòng)脈夾層分型,Debakey分型 I型，夾

2、層動(dòng)脈瘤起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈 Ⅱ型，夾層動(dòng)脈瘤局限于升主動(dòng)脈； Ⅲ型，夾層動(dòng)脈瘤起源于胸降主動(dòng)脈，向下未累及腹主動(dòng)脈者稱為ⅢA，累及腹主動(dòng)脈者稱為ⅢB Stanford 分型 無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型 夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱為B型,AD轉(zhuǎn)歸,發(fā)病急劇、病情兇險(xiǎn)。Stanford A型患者2/3在急性期內(nèi)死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發(fā)癥。Stanfo

3、rd B型患者約75%可以度過急性期，但5年生存率僅10%-15%，大多死于瘤體破裂。,主動(dòng)脈夾層分型分期,急性期：發(fā)病在3天之內(nèi)亞急性期：發(fā)病在3天至2個(gè)月慢性期：發(fā)病時(shí)間超過2個(gè)月,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(Intramural hematoma, IMH),主動(dòng)脈中膜內(nèi)滋養(yǎng)血管出血所致；主動(dòng)脈內(nèi)膜微小破口所致血腫血腫隨后可順行或逆行發(fā)展，癥狀無法與典型AD的癥狀鑒別10%－20%主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查上顯示為IMH，即沒有內(nèi)膜破口

4、，假腔內(nèi)沒有血流,穿透性潰瘍(Penetrating aortic ulcer, PAU),有潰瘍動(dòng)脈粥樣硬化病變，潰瘍穿透內(nèi)彈力層，致使主動(dòng)脈壁中層形成血腫發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化改變最常見主動(dòng)脈節(jié)段，90%以上局限于胸降主動(dòng)脈老年人，有高血壓和彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化，因胸痛或背痛就診，無主動(dòng)脈瓣返流或灌注不良可為IMH、AD或單純血管破裂發(fā)生前期改變,,蘑菇樣袋狀主動(dòng)脈管腔，邊緣向外突起,穿透性潰瘍(PAU),診斷方法,臨床表現(xiàn)不能排

5、除急性主動(dòng)脈綜合征患者，除非有禁忌癥，均應(yīng)行主動(dòng)脈全程CTA、MRA（頸動(dòng)脈-股骨頭水平）,初期治療建議(I類),胸主動(dòng)脈夾層初始治療應(yīng)控制心率和血壓，達(dá)到降低主動(dòng)脈壁應(yīng)力目的：如無禁忌癥，靜脈內(nèi)β阻滯劑，目標(biāo)心率≤60次/分；β阻滯劑明確禁忌癥，采用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑控制心率；如在充分控制心率后SBP＞120mmHg，靜脈內(nèi)用ACEI/或其他血管擴(kuò)張劑，在維持充分的終末器官灌注基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低血壓硝普鈉是療效最確切藥物，

6、可快速地逐步增高劑量以達(dá)到最佳血壓控制； 如有急性主動(dòng)脈瓣返流，應(yīng)慎用β阻滯劑，避免阻斷代償性心動(dòng)過速。,初期治療建議(I類),充分控制疼痛，可降低交感神經(jīng)介導(dǎo)的心率和血壓升高 --靜脈內(nèi)阿片類鎮(zhèn)痛藥；各種形式的主動(dòng)脈夾層相關(guān)低血壓--首先擴(kuò)容提高血壓最初靜脈內(nèi)使用降壓藥穩(wěn)定血壓后，需要長期的降壓治療時(shí)，包括使用β阻滯劑和補(bǔ)充其他類別的降壓藥物。ACEI/ARB可延緩主動(dòng)脈擴(kuò)張；,主動(dòng)脈疾病的治療選擇,Debakey I,Ⅱ -

7、手術(shù)(心外科)Debakey Ⅲ - 腔內(nèi)治療(雜交術(shù)),主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫和動(dòng)脈粥樣硬化穿透性潰瘍治療原則,治療目的：防止主動(dòng)脈破裂或進(jìn)展到典型AD，在緊急手術(shù)前穩(wěn)定患者病情，降低主動(dòng)脈手術(shù)的復(fù)雜性；內(nèi)科強(qiáng)化治療(特別有癥狀患者)：β阻滯劑和其他降壓治療；開放手術(shù)或覆膜支架治療適應(yīng)證：解剖學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和進(jìn)程、患者合并癥；覆膜支架技術(shù)有關(guān)因素。,主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)Endovascular Aorta Repair, EVAR