壓瘡的預(yù)防及治療精

1、壓瘡的預(yù)防及治療,肝膽外科,學(xué)習目標,了解壓瘡的評估壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的分期壓瘡的傷口處理原則,壓瘡的定義,壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力,或復(fù)合壓力、摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和皮下組織的局限性損傷,常發(fā)生在骨隆突處,有很多相關(guān)因素或影響因素與其相關(guān)。 美國國家壓瘡咨詢小組

2、 ——WCET,2007年第27卷第3期,國內(nèi)觀點,壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防,提出院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0實行床邊掛翻身卡，標明病人的臥位及翻身時間以便檢查。實行壓瘡報告制度，便于護理部質(zhì)控小組管理。常規(guī)要求對受壓部位進行定時按摩。,國外觀點,護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都歸咎于護理不當積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步要求對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析,壓瘡的危害,增加病人的痛苦加重病情、延長病程、增

3、加費用嚴重繼發(fā)感染，引起敗血癥而危及生命增加護理工作量，護理人員壓力也增加引發(fā)醫(yī)療糾紛壓瘡病人的護理量增加50%,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,提高護理效率 、護理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本預(yù)防勝于治療,我們每天都要碰到的問題,晨間護理發(fā)現(xiàn)的問題手術(shù)后返回病房觀察的內(nèi)容進出ICU需要交班的情況,似乎我們看皮膚比看臉更重要,壓瘡的預(yù)防,評估——易感人群的評估 壓瘡危險因素評估護理目標——患者無壓瘡發(fā)

4、生措施——患者及家屬獲得預(yù)防壓 瘡的知識和措施,壓瘡的風險評估,（一）風險患者的評估（二）風險因素的評估（三）風險部位的評估,風險患者的評估,易患人群的評估,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。

5、7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。,風險患者的評估,1、年齡: 老年人易發(fā)生壓瘡的原因：?皮膚較脆弱極易受傷；?易處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)；?對壓力與疼痛的感覺較不敏感；?常有不同的水腫情況，促進了皮膚破損。大于70歲老人術(shù)后發(fā)生壓瘡的危險性增加了2倍2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、昏迷、癱瘓者,風險患者的評估,3、伴發(fā)病

6、：血容量不足、貧血、心血管疾病、腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤等，其中糖尿病患者發(fā)生壓瘡的危險性比非糖尿病者約高3倍。4、皮質(zhì)類固醇：長期使用激素的患者，特別是在伴有蛋白質(zhì)缺乏的情況下，因其可妨礙毛細血管再生和膠元合成。5、營養(yǎng)狀況與體型：血清白蛋白＜35g/L是壓瘡的高危因素。體重過輕與過重均是壓瘡發(fā)生的風險因素。6、吸煙者足跟壓瘡發(fā)生率是非吸煙者的4倍。7、手術(shù)患者：手術(shù)時間超過4小時，有大量失血、失液，體外循環(huán)或麻醉后有躁動

7、的患者。,風險因素的評估,局部性因素全身性因素,局部性因素,目前公認的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,全身性因素,感覺營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素,壓瘡風險評估 面臨哪些內(nèi)部風險？,,風險部位的評估,,發(fā)生在骶尾部足跟部,80％壓迫性潰瘍,壓瘡護理最重要的環(huán)節(jié)－預(yù)測,預(yù)測 — 預(yù)防—治療使用風險評估工具- 諾頓，伯頓評分…,最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊?附2：壓瘡發(fā)生

8、危險因素評估——Braden評分表,附2：壓瘡發(fā)生危險因素評估——Braden評分表,附2：壓瘡發(fā)生危險因素評估——Braden評分表,附2：壓瘡發(fā)生危險因素評估——Braden評分表,Norton壓瘡風險評估表(改進),,9-13分，很高風險，14-18分較高風險，19-23分中等風險，24-25分有風險病人Norton評分小于25分，則病人有發(fā)生壓瘡的風險,壓瘡的預(yù)防,“四化”措施1.入院評估常規(guī)化2.難免壓瘡預(yù)先報告制度化

9、3.預(yù)防措施具體化 (避免受壓,保護皮膚,支持療法,健康教育)4.管理指標客觀化 (可預(yù)防壓瘡發(fā)生率為“0”,允許難免壓瘡發(fā)生),壓瘡的預(yù)防,七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班 避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關(guān)健康知識更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時床頭抬高勿

10、超過45度,壓瘡的預(yù)防措施,使用的支持物泡沫墊氣墊水床纖維墊楔形墊凝膠,預(yù)防壓瘡——衛(wèi)生,保持患者清潔 控制失禁 混合性失禁 2倍壓瘡風險,預(yù)防壓瘡——營養(yǎng),營養(yǎng)評估體重指數(shù)， 飲食分析 血清蛋白的測定營養(yǎng)支持 注意給予高蛋白、高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。,預(yù)防壓瘡,全身治療：積極治療原發(fā)病,和全身抗感染等 局部治療：高風險部位護理;健

11、康教育：讓病人與家屬變被動為主動，積極 參與自我護理。,預(yù)防壓瘡的四大誤區(qū),局部預(yù)防，禁止采用禁止拿捏按摩禁止酒精涂抹禁止使用冰/吹風機禁止涂抹油膏,壓瘡的分級——國際分級方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)標準分級Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage

12、3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛,Stage 1:,局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。,Stage 2,真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐

13、肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。,Stage 3,全皮層缺損?？梢娖は轮荆珱]有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。,Stage 4:,全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有

14、時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。,不可分期,全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。,I期預(yù)防及治療,1.增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓；2.避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.改善局部血液循環(huán)：賽膚潤 避免拿捏按摩,壓 瘡 二 期 如 何 處 理？,此期應(yīng)保護皮膚,避免感染1.未破的小

15、水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。,壓 瘡 二 期 如 何 處 理？,創(chuàng)面無破損或滲液少-- 皮膚狀況良好：水膠體敷料/安普貼或安普貼薄膜-- 皮膚狀況較差： 泡沫敷料優(yōu)潔或 脂質(zhì)水膠敷料優(yōu)拓Ø換藥間隔 2-7天,壞死潰瘍期護理原則:,1.去除壞死組織，促進肉芽組織生長，保持引流通暢，促進愈合。 2. 感染的瘡面應(yīng)定期作

16、細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,必要時植皮修補缺損組織。4.解除壓迫,保持局部清潔、干燥。,壓瘡Ⅲ期、Ⅳ期創(chuàng)面的清創(chuàng),Ø徹底清創(chuàng) 去除壞死組織Ø切痂和切開引流 換藥間隔 24小時。 Ø清創(chuàng)的目的：-- 除去細菌、異物或壞死組織-- 避免細菌感染，促進新細胞的增生-- 清潔傷口時，不應(yīng)使健康細胞受損注意：-- 盡量避免大量長期使用雙氧水

17、、碘伏等消毒劑沖洗傷口-- 若有必要用于感染或污染的傷口中，一定需稀釋后作沖洗用，且沖洗后一定要用生理鹽水（或林格氏液）完全沖洗干凈，以避免傷口的健康細胞受破壞而影響傷口愈合,傷口愈合觀念的改變-由干性環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥原h(huán)境,“濕潤傷口”（1963年始， 由Winter博士提出首發(fā)于著名的“Nature”(自然）雜志，理論上取代了“干燥傷口理論”研究發(fā)現(xiàn)：上皮細胞無法游移過干燥結(jié)痂的細胞層，而需花時間向痂皮下的濕潤床游移，使得上皮