號(hào)非靜脈曲張性上消化大出血診治要?jiǎng)t新

1、非靜脈曲張性上消化道出血診治要?jiǎng)t,診斷成立嘔血和/或便血、伴/不伴周?chē)h(huán)衰竭應(yīng)排除假性出血（藥物、食物、口鼻咽部、呼吸道的出血流入食道、胃）、下消化道出血少數(shù)不典型者應(yīng)避免漏診 診斷確立 經(jīng)內(nèi)鏡檢查排除食道胃底靜脈曲張破裂,病因臨床表現(xiàn)在病因診斷中起重要作用上消化道疾?。撼Ｒ?jiàn)病因： 消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道粘膜炎癥性反應(yīng)、服NASAID、阿司匹林或抗血小板聚集藥物。

2、少見(jiàn)病因： Mallory-weiss綜合癥、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化或放射損傷。,胰膽疾?。?壺部周?chē)[瘤、胰腺腫瘤、膽胰管結(jié)石全身性疾?。?感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織疾病 在我國(guó)，大量資料分析顯示：常見(jiàn)病因?yàn)镻U，AGMB,上消化道惡性腫瘤。,出血程度評(píng)估，周?chē)h(huán)狀態(tài)判斷臨床表現(xiàn)為評(píng)估、判斷重要依據(jù),取決于年齡 、病變部、性質(zhì)、出血量、速度

3、、出血前機(jī)體狀態(tài)、血色素水平。嘔血、便血情況：頻率、性狀、形狀、顏色、量。,出血程度評(píng)估，周?chē)h(huán)狀態(tài)判斷臨床表現(xiàn)為評(píng)估、判斷重要依據(jù),參考指標(biāo)：嘔血:短時(shí)間內(nèi)胃內(nèi)積血250～300ml黑便:出血量50～100ml/日 糞OB（+）:5 ～10ml一次性出血500ml、速 度較快可心悸、頭暈、乏力、脈搏加快，血壓下 降,參考指標(biāo)：體位改變時(shí)對(duì)血壓脈搏影響：由臥位轉(zhuǎn)為坐位Bp降低15mmHg，P增加10

4、次/分，示血容量明顯不足CVP，血乳酸水平,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),注：休克指數(shù)等于心率 / 收縮壓,低血容量性休克分度及臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查的評(píng)估、判斷指標(biāo) 血象：WBC：出血后1～2h迅速↑網(wǎng)織紅細(xì)胞：24h內(nèi)↑，4~7天逐↓Hb：出血后3~4h開(kāi)始↓，24~72h最大稀釋Hct:出血后24~72h才真正反映BUN：出血后數(shù)小時(shí)↑，3~4d ↓HCT：判斷血液濃縮，貧血程度,實(shí)驗(yàn)室檢查的評(píng)估、

5、判斷指標(biāo),血象：急性出血：正細(xì)胞性貧血慢性出血：小細(xì)胞低血色素性貧血血?dú)?、電解質(zhì)改變肝腎功能改變,出血部位、病因的診斷臨床表現(xiàn)是診斷重要線(xiàn)索原發(fā)病的癥狀、體征，臨床表現(xiàn)不典型者不能排除應(yīng)排除上消化道外疾病內(nèi)鏡檢查首選關(guān)鍵手段應(yīng)盡量在出血后24h內(nèi)進(jìn)行心率>120次 / min ，sp<90mmHg 或較基礎(chǔ)血壓降低大于30mmHg，Hb < 5g / L 等應(yīng)迅速糾正循環(huán)衰竭后行檢查。備好止血藥

6、物及器械。,應(yīng)仔細(xì)檢查賁門(mén)，胃底，體小彎，球后壁，球后病變插至球部粘膜未發(fā)現(xiàn)出血灶，應(yīng)深插至乳頭若發(fā)現(xiàn)兩個(gè)以上病灶，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶高危病人檢查時(shí)應(yīng)查血氧飽和度，心電，血壓監(jiān)護(hù)活動(dòng)性出血征象：噴血、滲血近期出血征象：病灶黑褐色、基底粘連血塊血痂,血管造影對(duì)血管性病變?cè)\斷陽(yáng)性率高手術(shù)探查各種檢查均不能確診術(shù)中內(nèi)鏡為診斷重要手段定性診斷： 疑有惡病變，病情許可直視下活檢出血停止后，病情穩(wěn)定可行小腸鋇透和CT

7、成像或小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡以確定有無(wú)小腸病變。,早期大量出血的識(shí)別 出血量不大，可出現(xiàn)臟器功能衰竭 未嘔血、便血，先出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭,是否停止出血的判斷,嘔血、便血次數(shù)增多，吐出物鮮紅或排暗紅色血便，或伴腸鳴音亢進(jìn)治療反應(yīng)：經(jīng)輸血、輸液，周?chē)h(huán)衰竭無(wú)明顯改善，或改善后又惡化CVP仍然波動(dòng),是否停止出血的判斷,RBC、Hb、Hct持續(xù)↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)↑，補(bǔ)液與尿量足夠情況下，BUN持續(xù)↑或再次↑胃管內(nèi)抽吸較多新鮮血內(nèi)窺

8、鏡PU基底的特征：血凝塊、血管顯露等易再出血,內(nèi)鏡Forrest分級(jí),危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè),年齡大、伴發(fā)病出血量大、反復(fù)出血特殊病因、特殊部位內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血征象,病情穩(wěn)定指征,癥狀好轉(zhuǎn)無(wú)冷汗、煩躁不安能安靜平穩(wěn)入睡心率、血壓恢復(fù)穩(wěn)定尿量>0.5ml/kg·h,老年人消化道大出血特點(diǎn)出血前癥狀少或無(wú)（尤其是藥物或應(yīng)激引起）常被原發(fā)性嚴(yán)重疾病掩蓋伴其他嚴(yán)重疾病概率高再出血率高、療效差、預(yù)后差、病死率高需

9、更積極處理,治療要?jiǎng)t,高危者應(yīng)由具有經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)科、普外、內(nèi)鏡醫(yī)生、高年資護(hù)士多學(xué)科協(xié)作實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象嘔血、便血情況生命征，神志，膚色、溫、濕度、甲床色澤周?chē)o脈充盈度，CVP，尿量定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)?、凝血功能、肝腎功能，糖尿病者監(jiān)測(cè)血糖,治療要?jiǎng)t,老年人需心電、呼吸監(jiān)護(hù)、檢測(cè)血氧飽和度監(jiān)護(hù)室應(yīng)具備上消化道內(nèi)鏡治療設(shè)備一般搶救措施體位、給氧、禁食、心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿管迅速建立內(nèi)徑大的

10、有效靜脈通道，迅速配血、備血危重者CVP監(jiān)測(cè)但不作為主要輸液通道糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,迅速液體復(fù)蘇為首位重要措施 補(bǔ)液原則：主要液體為晶體液（5%GNS，平衡鹽液）；人工膠體（代血漿，右旋糖酐）先等滲后高滲,先快后慢,晶膠同補(bǔ)CVP監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)補(bǔ)液量及速度：避免過(guò)速、過(guò)量補(bǔ)液加重出血,迅速液體復(fù)蘇,血管活性與正性肌力藥物應(yīng)用原則低血容量性休克一般不用足夠液體復(fù)蘇后,仍低血壓可用補(bǔ)充血容量不及時(shí)情況下，為避

11、免低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可小劑量應(yīng)用,迅速液體復(fù)蘇為首位重要措施,輸血制品:適應(yīng)癥: Hb120次/分輸濃縮紅細(xì)胞，酌情輸全血活動(dòng)性出血要求Hb提至9~10g，特殊人群Hb維持10g/L以上輸新鮮冰凍血漿：盡早輸入，與RBC比例為1：1輸血小板：適用于血小板減少或功能異常伴出血傾向或表現(xiàn)，<50X109/L,止血處理：內(nèi)鏡治療:藥物止血、熱凝止血、機(jī)械止血起效迅速，療效確切，為首選治療方法適用于：Forrest分級(jí)Ia

12、 至 IIb 的出血病灶常用止血方法：藥物局部注射（去甲腎上腺素），熱凝止血、氬離子凝固術(shù)、高頻電凝熱探頭、微波治療、止血夾、OTSC等藥物治療： 抑酸藥：PPI、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物,PPI的應(yīng)用：高危者：推薦大劑量埃索米拉唑80mg（V）+ 8mg/h 持續(xù)輸注 7 2h并服抗血小板藥或NSAID給大劑量的埃索米拉唑(V). 7 2 h低危者：推薦常規(guī)劑量埃索米拉唑40mg（V）2 / d 其

13、他止血?jiǎng)翰涣袨橐痪€(xiàn)用藥,選擇性血管造影：有助于明確止血部位病因，必要時(shí)行栓塞治療出血停止后病情穩(wěn)定后可行：小腸鋇劑照影或CT成像或膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查可確定有無(wú)小腸病變。手術(shù)治療：經(jīng)各種檢查能未明確診斷，出血不止，病情別兇險(xiǎn)藥物治療或者內(nèi)鏡治療和放射介入治療失敗者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進(jìn)行治療重要病因治療,CVP監(jiān)測(cè)適應(yīng)征,鑒別低血容量或非低血容量循環(huán)障礙鑒別少尿和無(wú)尿