急性非靜脈曲張性上消化道出血

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血,定 義,系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50～150／10萬，病死率為6％～10％。,急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治流程,診斷的確立 病因診斷 定性診斷 出血嚴重程度和預后的判斷 治療,診斷的確立,1．上消化道出血診斷基本成立：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰

2、竭征象。 2．急性非靜脈曲張性上消化道出血診斷確立： 內鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。,診斷的確立,3．排除下列情況：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗可鑒別。 4．部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便，易誤診為下消化道出血。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此

3、類患者不應漏診。,,病因診斷,以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。少見的有賁門粘膜撕裂綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結石、膽管腫瘤等。,病因診斷,重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復發(fā)作上腹痛史；應激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有

4、黃疸、右上腹絞痛癥狀應考慮膽道出血。,病因診斷,內鏡是病因診斷中的關鍵檢查：(1)應盡早在出血后24～48 h 內進行(2) 有內鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率>120bpm，收縮壓30 mmHg），血紅蛋白<50g／L等，應先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70 g／L后再行檢查。,病因診斷,內鏡陰性患者的病因檢查：(1)仍有活動性出血的患者，行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影。(2)在出血停止，可作胃腸鋇劑造影

5、或放射性核素掃描。(3)對慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作小腸鏡檢查。(4)對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時可考慮剖腹探查。,,定性診斷,對內鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要情況許可，應在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質，對鋇劑等影像檢查應根據(jù)其特點做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。,,出血嚴重程度和預后的判斷,1．必要的化驗檢查：胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積(HCT)等。為

6、明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。,出血嚴重程度和預后的判斷,2．失血量的判斷： 每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑糞 胃內積血量在250～300ml 可引起嘔血 >400～500ml 可出現(xiàn)全身癥狀 短期出血>1000ml 可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。,出血嚴重程度分級,關鍵注意脈搏、血壓、尿素氮、血象,脈搏：脈細弱，每分

7、鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。血壓：,休克指數(shù)=脈率/收縮壓。 正常值為0.58，表示血容量正常；指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%）；指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。,血象：由于血液濃縮及血液重新分布等代償機制，RBC、HGB、HCT等數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補

8、充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至70g/L以下，表示出血量大，常在1200ml以上。尿素氮：出血后數(shù)小時開始增高，1～2天達高峰，3～4天內降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。,出血嚴重程度和預后的判斷,2．活動性出血的判斷： 如果患者癥狀好轉、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(>30 ml／h)，提示出血停止。 有活動

9、性出血表現(xiàn)：①嘔血或黑便次數(shù)增多，鮮紅色或暗紅血便，腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善；③RBC、HGB、HCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠，但血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑤胃管抽出物有較多新鮮血。,出血嚴重程度和預后的判斷,4.預后的評估：(1)出血嚴重程度分級。(2)Rocka ll再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)。,,治療,一般急救措施 液體復蘇 止血措施,臥床休息保持

10、呼吸道通暢，防止窒息禁食？監(jiān)測意識、脈搏、血壓、皮膚唇甲色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等。觀察大便，復查血常規(guī),一、一般治療,應立即建立快速靜脈通道，根據(jù)失血的多少在短時間內輸入足量液體。液體的種類和輸液量：常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。輸血指征為：(1)收縮壓30 mm Hg，(2)血紅蛋白120／分)。 血管活性藥物：在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物(

11、如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。,二、液體復蘇,內鏡下止血：起效迅速、療效確切，應作為首選。 抑酸藥物：臨床常用的制酸劑主要包括質子泵抑制劑(PPI)和組胺H 受體拮抗劑(H RA)。 (1)診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療：奧美拉唑80 mg靜脈推注后，以8 mg／h輸注持續(xù)72 h。 (2)H RA可用于低?；颊摺?3. 止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的確切效果未能證實，不作為一線藥物使用。 對

12、有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K。為防止繼發(fā) 性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥； 云南白藥等中藥也有一定療效； 可口服冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8 mg，加入冰生理鹽水100—200 mL)，應避免濫用止血藥。,三、止血措施,4．選擇性血管造影及栓塞治療：選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，導致小動脈和毛細血管收縮，