非靜脈曲張上消化道出血多中心臨床研究.pdf

1、目的：1.多中心回顧性研究中國(guó)非靜脈曲張上消化道出血（nonvariceal uppergastrointestinal bleeding，NVUGIB）患者的流行病學(xué)特征、病因構(gòu)成、急診內(nèi)鏡實(shí)施及臨床治療，以及非靜脈曲張上消化道出血診斷和治療過(guò)程中存在問(wèn)題;同時(shí)對(duì)所收集病例進(jìn)行內(nèi)鏡前及完整的Rockall評(píng)分和Blatchford評(píng)分，比較兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)再出血、死亡、手術(shù)、內(nèi)鏡下干預(yù)及輸血的優(yōu)劣。
　　2.在回顧性研究基礎(chǔ)上，前

2、瞻性研究非靜脈曲張上消化道出血輸血策略與臨床預(yù)后（死亡、再出血、并發(fā)癥和住院時(shí)間）之間的關(guān)系。
　　方法：1.納入全國(guó)8家三級(jí)甲等醫(yī)院，回顧分析2008年1月1日-2012年12月31日經(jīng)內(nèi)鏡診斷為NVUGIB的住院患者，年齡≥18歲，制定調(diào)查表，EpiData軟件設(shè)計(jì)可視數(shù)據(jù)錄入界面，詳細(xì)記錄患者的臨床基本資料及檢查結(jié)果;分別根據(jù)Rockall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和Blatchford評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)資料齊全患者進(jìn)行評(píng)分。
　　2.前瞻性研

3、究非靜脈曲張上消化道出血并輸血患者132例，采取填寫調(diào)查表的形式，主要包括研究對(duì)象的基線資料、內(nèi)鏡下診斷、輸血前血紅蛋白的水平、輸血種類、輸血數(shù)量和是否發(fā)生死亡、再出血、并發(fā)癥及住院時(shí)間及隨訪結(jié)果等資料，分析臨床輸血策略與臨床預(yù)后之間的關(guān)系。
　　結(jié)果：1.回顧性研究共納入8個(gè)中心（8家三級(jí)醫(yī)院）住院患者2977例，＜60歲組1771例，60歲-79歲組為999例，≥80歲組為207例，平均年齡為54.65±14.34歲，男女性別

4、比為3.25∶1。95.47％(2842/2977)入住普通病房，3.53％(105/2977)入住急診病房，1.00％(31/2977)入住ICU。消化性潰瘍?nèi)匀皇欠庆o脈曲張上消化道出血的最常見病因(73.26％)，所占構(gòu)成比近5年有逐年下降的趨勢(shì)(17.2％、16.1％、14.1％、13.0％、12.8％)。14.41％(429/2977)的患者有合并癥，58.45％(1740/2977)患者實(shí)施Rockall評(píng)分，60.46％(1

5、800/2977)患者實(shí)施Blatchford評(píng)分，92.85％(2764/2977)在內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，18.95％(564/2977)的患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸進(jìn)行止血，1.24％(37/2977)應(yīng)用紅霉素及0.30％(9/2977)應(yīng)用鹽酸甲氧氯普胺提高內(nèi)鏡診斷率，1.28％(38/2977)留置鼻胃管，19.65％(585/2977)的患者實(shí)施急診內(nèi)鏡，23.45％(698/2977)的患者輸注懸浮紅細(xì)胞，5.34％(159

6、/2977)的患者實(shí)施內(nèi)鏡下治療，高危消化性潰瘍的內(nèi)鏡下治療率僅為16.9％(96/568)，2.65％(79/2977)的患者實(shí)施外科手術(shù)，0.50％(15/2977)的患者實(shí)施血管造影栓塞術(shù)。消化性潰瘍占到所有患者的73.26％(2181/2977)，有159例發(fā)現(xiàn)粘附血栓，其中10例用生理鹽水沖洗并暴露基底病變，61.71％(1346/2181)行幽門螺桿菌檢測(cè)。2.92％(87/2977)的患者發(fā)生了再出血，1.81％(54/2

7、977)的患者因出血導(dǎo)致了并發(fā)癥，就診前服用阿司匹林患者237例，其中32.50％(77/237)在消化道出血控制后恢復(fù)使用，恢復(fù)使用平均時(shí)間25.92±11.31天（5-60天），與國(guó)際共識(shí)存在較大差異（7-10天），0.91％(27/2977)患者長(zhǎng)期口服PPI預(yù)防NASIDS及抗血小板藥物致出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。中位住院時(shí)間為8天(IQR，5-11)，病死率為1.71％(51/2977);內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分(AUC=0.842)和

8、完整Rockall評(píng)分(AUC=0.804)預(yù)測(cè)死亡均優(yōu)于Blatchford評(píng)分(AUC=0.622)。內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分(AUC=0.658)預(yù)測(cè)再出血優(yōu)于完整Rockall評(píng)分(AUC=0.548)和Blatchford評(píng)分(AUC=0.528)。三種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)手術(shù)能力均差(0.589 vs0.547vs0.504)。Blatchford評(píng)分(AUC=0.698)預(yù)測(cè)輸血的能力優(yōu)于內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分(AUC=0.60

9、8)和完整Rockall評(píng)分(AUC=0.610)。
　　2.限制性出血較非限制性輸血可減少再出血風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.34，95％可信區(qū)間=0.118-0.988，p=0.05)，對(duì)死亡、住院時(shí)間及輸血量無(wú)影響。
　　結(jié)論：1.消化性潰瘍?nèi)匀皇荖VUGIB的主要病因，近5年的所占構(gòu)成比有逐年下降的趨勢(shì)，高危消化性潰瘍出血內(nèi)鏡下治療率為16.9％?；謴?fù)使用抗血栓藥物的時(shí)間與國(guó)際共識(shí)（7-10天）存在較大差異。服用NSAIDS或抗血

10、小板聚集藥物期間，合并使用PPI比例僅為0.91％。NVUGIB的急診內(nèi)鏡實(shí)施比例僅為37.25％，外科手術(shù)及血管造影栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用比例分別為2.65％和0.50％。
　　2.內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分和完整Rockall評(píng)分對(duì)病死率有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分預(yù)測(cè)再出血優(yōu)于完整Rockall評(píng)分和Blatchford評(píng)分。三種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)手術(shù)能力均差。Blatchford評(píng)分預(yù)測(cè)輸血的能力優(yōu)于內(nèi)鏡前Rockall評(píng)