急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療王春峰

1、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 王春峰（13783613929）,急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療,背 景,急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB )是臨床最常見的危重急癥之一，2009年頒布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》1，對我國急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治起到了很好的指導(dǎo)作用。,1. 急性非靜脈

2、曲張性上消化道出血診治指南(2009, 杭州). 2009;10(29):682-686,背 景,急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床最常見的危重急癥之一，2009年頒布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》1，該指南對我國急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用。,2.中華消化內(nèi)鏡雜志. 2015,32(12)787-793,2015年由《中華內(nèi)科雜志》、《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華消化雜志》、《中

3、華消化內(nèi)鏡雜志》以及中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會聯(lián)合制定新版《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》2。,定 義,急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。,定 義,急性非靜脈曲張性上消化道出血……,歐洲普通人群消化道出血的

4、年發(fā)生率為19.4 – 57.0/10萬人,Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13 Online Suppl. Table 1.,定 義,急性非靜脈曲張性上消化道出血……,Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.,歐洲消化道出血發(fā)病后再出血發(fā)生率,定 義,急性非靜脈曲張性上消化道出血……,Lau JY, et al. Digestion. 2

5、011;84(2)102-13.,歐洲消化道出血引起的死亡率為8.6%,2015版診治流程,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,糾正循環(huán)衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,靜脈曲張,非靜脈曲張,進一步檢查,相應(yīng)處理,風(fēng)險評估,內(nèi)鏡下止血,靜脈大劑量PPI,成功,PPI或H2RA治療,放射介入或手術(shù)治療,復(fù)發(fā),成功,原發(fā)病治療及隨訪,成功,是,否,否,是,有,無,低危,

6、高危,是,否,是,否,否,是,否,,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,ANVUGIB的診斷,癥狀及體征：嘔血 和/或 黑便 伴或不伴 周圍循環(huán)衰竭征象,診 斷,癥狀及體征：嘔血 和/或 黑便 伴或不伴 周圍循環(huán)衰竭征象,急性上消化道出血診斷基本可成立,有無嘔血取決于出血部位、量及速度,診 斷,癥狀及體征：嘔血 和/或 黑便 伴或不伴 周圍循環(huán)衰竭征象,,柏油樣，粘稠發(fā)亮（硫化鐵）,,

7、嘔血,周圍循環(huán)衰竭征象,均有黑便部分患者出血量大、腸蠕動快，也可出現(xiàn)血便—下消化道出血鑒別,黑便 / 血便,診 斷,癥狀及體征：嘔血 和/或 黑便 伴或不伴 周圍循環(huán)衰竭征象,,,,嘔血,黑便,程度隨出血量多少而異少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，無顯性出血—避免漏診。,周圍循環(huán)衰竭征象頭暈、心悸、面色蒼白心率加快、血壓降低,,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況監(jiān)測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,ANVUGIB的

8、診斷,癥狀及體征：嘔血 和/或 黑便 伴或不伴 周圍循環(huán)衰竭征象,監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。,,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血

9、紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真實反映出血程度。,,失血性貧血 出血早期可無明顯變化，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血 正細胞正色素性貧血 出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止 出血后2～5小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細胞可達10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復(fù)正常,氮質(zhì)血癥：腸源性、腎前性、腎性腸源性： 血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，腎前性：

10、外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎 小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。腎性：出血糾正，血容量補足，尿素氮仍 持續(xù)升高,,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,糾正循環(huán)衰竭,是,否,有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次/

11、min，收縮壓30 mm Hg、血紅蛋白<50 g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。,抗休克治療：補液、輸血 輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。 避免因輸血輸液過多導(dǎo)致肺水腫，老年人宜據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,緊急輸血指征 改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分

12、 收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降30%) Hb＜70g/L或Hct＜25%,,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,否,ANVUGIB的診斷,癥狀及體征：嘔血 和/或 黑便 伴或不伴 周圍循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查：無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB,內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道的病變，應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進行，并備好止血藥物

13、和器械。,仔細檢查賁門、胃底、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等易漏區(qū)域。 檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。,發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。 凡疑有惡性病變，如情況許可，應(yīng)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì),,ANVUGIB的病因診斷,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,糾正循環(huán)衰竭,病因探明,是,否,消化性潰瘍：最常見病因

14、急性胃粘膜病變胃癌慢性胃炎及十二指腸炎膽道出血胰腺出血其它：賁門黏膜撕裂綜合征 （Mallory－Weiss syndrome）、 血管畸形（Dieulafoy?。?ANVUGIB的病因診斷,ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……,王海燕, 等. 中國消化內(nèi)鏡雜志. 2013;30(2)83-6,2000至2011年中國上消化道出血病因構(gòu)成（n = 15,733）,食管潰瘍,胃角潰瘍（A1期）

15、,There are blood covered errosions throughout the whole stomach. This has led to a upper GI hemorrhage compromising the patient hemodynamically. The sole reason was a single ingestion of 400 mg of ibuprofen,潰瘍型胃癌,胃腸間質(zhì)

16、瘤,Inoperable choledochal cancer. A wall stent had been inserted 3 months earlier. The patient was admitted for severe hemorrhage, which was endoscopically proved to originate from the biliary duct. The hemorrhage was

17、not amenable to endoscopy and surgery. Huge blood clots prolapse from the biliary duct.,ANVUGIB的病因診斷,ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍常有慢性反復(fù)發(fā)作 上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。

18、,,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,糾正循環(huán)衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,是,否,否,不明原因消化道出血經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡與結(jié)腸鏡)不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，后者則表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便、血便等肉眼可見的出血?？尚邢铝袡z查：仍有活動性出血者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈造

19、影，以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影或CT成像；也可以考慮膠囊內(nèi)鏡或單(雙)氣囊小腸鏡檢查，以進一步明確小腸是否有病變。,ANVUGIB的病因診斷,進一步檢查,,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,糾正循環(huán)衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,靜脈曲張,非靜脈曲張,是,否,否,是,進一步檢查,相應(yīng)處理,風(fēng)險評估,出血

20、嚴重度與預(yù)后的判斷,出血嚴重度與預(yù)后的判斷,病情嚴重程度與出血量正相關(guān)（1）周圍循環(huán)衰竭癥狀（2）體檢：皮膚色澤、神志、頸靜脈充盈程度、尿量（3）實驗室檢查：胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計 數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積(Hct) 凝血功能、腎功能、肝功能、腫瘤標志物,出血嚴重度與預(yù)后的判斷,實驗室檢查：常用項

21、目包括隱血試驗……活動性出血的判斷：若患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足(>0.5 mL?kg-1?h-1)，提示出血停止?；顒有猿鲅?①嘔血、黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，腸鳴音活躍； ②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降； ③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液和尿量

22、足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高 ⑤胃管抽出物有較多新鮮血。,出血嚴重度與預(yù)后的判斷,圖1～6：出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級，分別為：Forrest Ia (噴射樣出血)、Forrest Ib (活動性滲血)、Forrest IIa (血管裸露)、Forrest IIb(血凝塊附著)、Forrest IIc (黑色基底)、Forrest III (基底潔凈)，推薦對Forrest分級Ia-IIb的出血

23、病變行內(nèi)鏡下止血治療。,2.內(nèi)鏡檢查：根據(jù)潰瘍基底特征判斷再出血風(fēng)險，凡基底有血凝塊、血 管顯露者易于再出血 內(nèi)鏡檢查時對出血性病變應(yīng)作改良的Forrest分級(圖1～6)。,出血嚴重度與預(yù)后的判斷,實驗室檢查：常用項目包括隱血試驗……活動性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評估：,注：休克指數(shù) = 心率/收縮壓；1 mmHg = O.133 kPa,

24、上消化道出血病情嚴重程度分級,出血嚴重度與預(yù)后的判斷,實驗室檢查：常用項目包括隱血試驗……活動性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評估：病情嚴重程度分級估Rockall評分（病死率）,注：a收縮壓>100 mmHg(1 mmHg=O.133 kPa)，心率 100 mmHg，心率 > 100次/min；c收縮壓 100次/min；積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危,出血嚴重度與預(yù)后的判斷,實

25、驗室檢查：常用項目包括隱血試驗……活動性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評估：病情嚴重程度分級估Rockall評分系統(tǒng)分級Blatchford評分（后續(xù)干預(yù)）,注：積分≥ 6分為中高危，<6分為低危；1 mm Hg = O.133 kPa,出血嚴重度與預(yù)后的判斷,實驗室檢查：常用項目包括隱血試驗……活動性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評估：病情嚴重程度分級估Rockall評分系統(tǒng)分級

26、Blatchford評分AIMS65評分系統(tǒng),注：相比Rockall和Blatchford評分系統(tǒng)更為簡便，但其臨床有效性尚待更多研究證明。,ANVUGIB的治療,根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個體化分級救治，高危ANVUGlB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實施,,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,糾正循環(huán)衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,靜脈曲張,非靜脈曲張,進一步檢

27、查,相應(yīng)處理,風(fēng)險評估,是,否,否,是,液體復(fù)蘇*應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。,*液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大(如減少20％血容量以上)時，可輸入膠體擴容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：(1)收縮壓30 mmHg；(2)血紅蛋白120次/min)。,,急性上消化

28、道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,糾正循環(huán)衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,靜脈曲張,非靜脈曲張,進一步檢查,相應(yīng)處理,風(fēng)險評估,是,否,否,是,盡可能早期應(yīng)用PPI內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要1,Lau JY, et al. N Engl J Med. 2007;356(16):1631-40.,內(nèi)鏡檢查前早期使用PPI的

29、獲益,PPI可改善初次鏡檢的出血病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)，減少內(nèi)鏡下止血的需要,Lau JY, et al. N Engl J Med. 2007;356(16):1631-40.,胃內(nèi)PH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能

30、pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,PPI的作用機制,質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPIs）多為弱堿性藥物，其原藥活性極小，在腸道吸收入血后轉(zhuǎn)運至胃粘膜壁細胞，最后到達分泌管和酸性腔，原藥在此被質(zhì)子化而帶有正電荷并不斷的聚集，且轉(zhuǎn)化為具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再與H+/K+-ATP酶的巰基脫水偶聯(lián)形成一個不可逆的共價二硫鍵，從而抑制該酶的H+/K+轉(zhuǎn)運機制，發(fā)揮抑制酸分泌作用。,,急性上消

31、化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,糾正循環(huán)衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,靜脈曲張,非靜脈曲張,進一步檢查,相應(yīng)處理,風(fēng)險評估,是,否,否,是,PPI或H2RA治療,低危,內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對Forrest分級Ia～IIb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。藥物局部注射熱凝止血機械止血,內(nèi)鏡下止血,高危,,急性上消化道出血,生命體征和

32、循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,糾正循環(huán)衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,靜脈曲張,非靜脈曲張,進一步檢查,相應(yīng)處理,風(fēng)險評估,是,否,否,是,PPI或H2RA治療,低危,內(nèi)鏡下止血,高危,靜脈大劑量PPI,成功,是,選擇性血管造影： 有助于明確出血的部位與病因，同時行栓塞治療。手術(shù)： 經(jīng)各種檢查未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險者；或藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病

33、情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進行治療。,放射介入或手術(shù)治療,否,,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,糾正循環(huán)衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,靜脈曲張,非靜脈曲張,進一步檢查,相應(yīng)處理,風(fēng)險評估,是,否,否,是,PPI或H2RA治療,低危,內(nèi)鏡下止血,高危,靜脈大劑量PPI,成功,是,大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，降

34、低病死率。建議對內(nèi)鏡止血治療后的高?；颊?，如Forrest分級Ia-Ⅱb的潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物或NSAIDs者，給予靜脈大劑量PPIs72小時，并可適當(dāng)延長大劑量PPIs療程，然后改為標準劑量PPIs靜滴 bid 3～５天，此后口服標準劑量PPIs至潰瘍愈合,*曾用名: 埃索美拉唑.,,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,糾正

35、循環(huán)衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,靜脈曲張,非靜脈曲張,進一步檢查,相應(yīng)處理,風(fēng)險評估,是,否,否,是,PPI或H2RA治療,低危,對于低危患者可采用常規(guī)劑量PPIs治療,實用性強，適于基層醫(yī)院開展。PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs。,*曾用名: 埃索美拉唑.,,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）,糾正循環(huán)衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,靜脈曲張,非

36、靜脈曲張,進一步檢查,相應(yīng)處理,風(fēng)險評估,是,否,否,是,PPI或H2RA治療,低危,內(nèi)鏡下止血,高危,靜脈大劑量PPI,成功,是,放射介入或手術(shù)治療,否,復(fù)發(fā),無,原發(fā)病治療及隨訪,成功,是,成功,是,病因治療： 出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病的病因治：根除HP、減少應(yīng)激源、單藥抗凝,2015版診治流程,急性上消化道出血,生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用,循環(huán)衰竭征象,內(nèi)鏡檢查（2