sst-非靜脈曲張性上消化道出血7

1、第二部分B:思他寧®在非靜脈曲張性上消化道(GI) 出血中的應(yīng)用,僅供內(nèi)部培訓使用 ? M Ser Stt 2007,思他寧® 關(guān)鍵時刻 明智選擇,非靜脈曲張性UGIB,上消化道出血(UGIB)靜脈曲張性(參見2A部分)非靜脈曲張性指上消化道(GIT)非靜脈曲張原因引起的出血UGIB最常見的形式，可分為胃潰瘍急性出血和侵蝕性胃炎急性出

2、血,消化道潰瘍經(jīng)Elsevier Excerpta Medica同意使用,臨床表現(xiàn),非靜脈曲張性UGIB的臨床表現(xiàn)隨出血程度的不同而不同。程度不嚴重時，出血可能會持續(xù)很長時間卻不被發(fā)現(xiàn)，直到患者的身體狀況受到影響多數(shù)UGIB臨床表現(xiàn)極為顯著患者可嘔吐鮮紅色血液(嘔血)，排焦油狀黑色糞便(黑便)，可出現(xiàn)休克，血可直接流入進入直腸(便血)。常危及生命，必須緊急處理一般來說，有嘔血和黑便癥狀的患者要比僅有黑便者出血更嚴重

3、,非靜脈曲張性UGIB病因1,2,References:1. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1–iv6.2. Ferguson CB, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:607–21.,非靜脈曲張性UGIB的自然史,約80%上消化道出血可自行停止1--這些患者

4、短期住院即可，后門診上消化道內(nèi)鏡隨訪。另20%患者主要癥狀為出血，這往往是致命的。這些患者中近89%患有出血性胃潰瘍 。2大部分出血是由于動脈破裂，大多數(shù)動脈性出血可自行停止--常會再出血。約10%嚴重上消化道動脈出血患者死于嚴重出血。因此，必須將這些患者同大部分上消化道出血患者及再出血高?；颊邊^(qū)分開來。,References:1. Walt RP, et al. Lancet 1992;340:1058–62. 2.

5、Wara P. Scand J Gastroenerol 1987;22 (Suppl 137):26–7.,流行病學,References:1. Rockall TA, et al. BMJ 1995;311:222–6.2. Blatchford O, et al. BMJ 1997;315:510–4.3. Vreeburg EM, et al. Am J Gastroenterol 1997;92:236–43.4. v

6、an Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494–9. 5. Wara P. Scand J Gastroenerol 1987;22 (Suppl 137):26–7.6. Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1997;92:419–24.7. Ferguson C B, et al. Gastroenterol Clin N Am 200

7、5;4:607–21.,危險因素7肝病腎病心臟病轉(zhuǎn)移性癌合并敗血癥,全身健康狀況差年老,診斷,詳細病史系統(tǒng)的全身檢查內(nèi)鏡檢查危險度分級焦點集中在高危病人的治療上評分系統(tǒng)：Rockall評分系統(tǒng)、Baylor出血評分、Blatchford評分臨床危險度評估指示高危險性的臨床表現(xiàn)1：休克、黑便、貧血、嘔血或胃管吸出液中有鮮血,Reference:1. Ferguson C B, et al. Gastroente

8、rol Clin N Am 2005;4:607–21.,診斷,診斷,UGIB治療,治療基本目標 使生命體征恢復并保持正常診斷出血并且予以治療 每天兩次查房，詢問臨床病史以確定病因確認患者是否存在其他疾病進行上消化道內(nèi)窺鏡檢查以明確出血原因 進行內(nèi)鏡治療以制止出血降低再出血危險性，避免手術(shù)，減少發(fā)病率和死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者情況穩(wěn)定,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,嘔血和黑便,,,,2A部分,,,少量出血,,,,,,,內(nèi)鏡治療,控制出血,,無法控制出血,,,,,,,,,,,快速評估,大量出血,內(nèi)鏡診斷,應(yīng)盡早使用思他寧,®,治療,UGIB,,或當內(nèi)鏡不,可,用或無效時使用,?,觀察,?,內(nèi)鏡檢查(可選),?,提前出院,?,積極復蘇治療,?,輸血、輸液,?,維持動脈血壓,確認非靜脈,曲張性UGIB,緊急手術(shù),再次出血,再次內(nèi)鏡治療,食管靜脈曲張,使用一下步驟以防止再次出血

10、：,?,生長抑素,?,抑酸藥物,?,質(zhì)子泵拮抗劑,UGIB,G,I,B,治療步驟,UGIB處理,活動性出血患者應(yīng)接受內(nèi)鏡治療以止血。內(nèi)鏡治療可減少再出血率、死亡率以及手術(shù)干預(yù)率內(nèi)鏡顯示潰瘍基部清潔或有黑色或紅色斑點的患者潰瘍出血風險低。若經(jīng)過適當治療預(yù)后良好，不需要內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡療法可分為：注射熱觸技術(shù)機械夾閉,Reference:1. Cook DJ, et al. Gastroenterology 1992

11、;102:139–48.,UGIB處理,藥物治療可控制急性出血以及防治早期再出血。生長抑素可作為消化性潰瘍出血的止血劑，特別是再出血的高危病人使用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用是：酸性環(huán)境可降低血凝塊的穩(wěn)定性?？鼓憠A能類，如哌侖西平抑制泌酸的作用較弱,UGIB處理,藥物作用部位,,胃泌素,,組胺,,生長抑素,,M抗體,,H2抗體,,質(zhì)子泵抑制劑,三磷酸腺苷酶,UGIB處理,6. Dawson J, et al. B

12、MJ 1982;2:476–7.7. Collins R, et al. N Engl J Med 1985;313:660–6.8. Hunt RH, et al. Dig Dis Sci 1995;40:24S.9. Lin HJ, et al. Arch Intern Med 1998;158:54–8.10. Lau JY, et al. N Engl J Med 2000;343:310–6.,參考文獻:1. Bal

13、ibrea JL, et al. Hormone Res 1988;29:103–5.2. Magnusson I, et al. Gut 1985;26:221–6.3. Tulassay Z, et al. Am J Gastroenterol 1989;84:6–9.4. Christensen J, et al. Gastroenterology 1989;97:568–74.5. Hoare AM, et al. La

14、ncet 1979;2:671–3.,UGIB治療,未控制出血以及再出血活動性非靜脈曲張性經(jīng)內(nèi)鏡干預(yù)無法及時止血，需緊急手術(shù)。隨后消化道潰瘍出血患者應(yīng)接受潰瘍愈合標準療法。多數(shù)患者需使用抗生素根除幽門螺桿菌。出院6周后應(yīng)再次進行內(nèi)鏡檢查以確定潰瘍愈合并排除惡性腫瘤可能。,,,,思他寧,®,-,作用模式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,生長抑素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,抑制泌酸細胞中環(huán)磷腺苷途徑,減少基線和刺激后的胃酸分泌,促進血小板凝集,減少血凝塊溶解和再出血的危險性,減少潰瘍出血,細胞保護作用,使胃內(nèi)pH值升高,減少內(nèi)臟、胃、十二指腸血循環(huán),抑制胃泌素,抑制胃蛋白酶,抑制胃動素,刺激胃粘液分泌,思他寧®在UGIB中的作用,非靜脈曲張性上消化道出血患者早期使用生長抑素可縮短止血時間、避免輸血和手術(shù)干預(yù)、降低再出血發(fā)病率和整體發(fā)病率及死亡率。1,2,3,4 有近期出血病灶和再出血高

16、危的患者可從思他寧® 治療方案中獲益。年長患者或伴合并癥者，即高危人群，也應(yīng)當考慮此治療。,References:1. Patchett SE, et al. Gut 1989;30:1704–7.2. Balibrea JL, et al. Hormone Res 1988;29:103–5.3. Magnusson I, et al. Gut 1985;26:221–6.4. Tulassay Z, et al.

17、Am J Gastroenterol 1989;84:6–9.,思他寧®推薦治療方法,思他寧®在UGIB治療中應(yīng)用劑量和給藥方式,思他寧®療效,生長抑素VS安慰劑可顯著減少需要手術(shù)治療的患者人數(shù)。1減少再出血率。2可減少胃十二指腸和肝門循環(huán)血流，而不影響腎臟和體循環(huán)。,References:1. Magnusson I, et al. Gut 1985;26:221–6.2. Somervi

18、lle KW, et al. Lancet 1985;1:130–2.3. Saruc M, et al. Med Sci Monit 2003;9:PI84–7.,思他寧®療效,生長抑素VS H2-受體拮抗劑生長抑素相對H2受體拮抗劑對消化道潰瘍和非特異性UGIB更有效。生長抑素比H2受體拮抗劑治療成功率更高，止血更迅速。使用生長抑素治療的患者較之使用H2受體拮抗劑者需要輸血者更少，再出血率更低，需手術(shù)治療者更

19、少且死亡率更低。,Efficacy of Stilamin®,,,,,,2B-14.,,VS H,2,-,,,,,(,,),,,H,2,-,,,H,2,-,,,H,2,-,,,,,Coraggio et al,95%,65%,8-12,20-60,0%,15%,(1984),52,Coraggio et al,82 %,49 %,5.5-21.4,23.8-63.1,7%,30%,(1989),53,T,ulassay et

20、al,90%,70%,N,A,N,A,12%,21%,(1989),42,T,orres et al,90%,67%,0.5-14,1-40,10%,33%,(1986),Coraggio,89%,74%,24,±,14,35,±,19,19%,28%,(1998),,,,,,2B-15.,,VS H,2,-,,,,(,,),,(%),,(%),,H,2,-,,,H,2,-,,,H,2,-,,T,orres et a

21、l,2.26,3.90,6.6,20,3,7,(1986),69,T,ulassay et al,4.4,5.8,6,18,1,3,(1989),42,Coraggio,2.0,2.1,8,14,8,9,(1998),70,Lambropolus,2.65,4.86,5,30,N,A,NA,et al.,56,,,表2B-14 生長抑素 VS H 2-受體拮抗劑比較：控制出血，止血時間以及再出血率,,表2B-15 生長抑素

22、 VS H2-受體拮抗劑比較：是否需要輸血輸液、手術(shù)、死亡率,,研究,控制出血,止血時間(小時),再出血率,,生長抑素組,H2-受體拮抗劑組,生長抑素組,H2-受體拮抗劑組,生長抑素組,,,,,,生長抑素,H2受體拮抗劑,生長抑素,H2受體拮抗劑,生長抑素,H2受體拮抗劑,死亡率(％),手術(shù)率(%),輸血輸液量(人均),研究項目,,,,H2-受體拮抗劑組,思他寧®療效,生長抑素 VS 質(zhì)子泵抑制劑12個小

23、時內(nèi)比泮托拉唑更能有效的將胃內(nèi)pH值胃持在一個更高的水平。1生長抑素長期用藥安全性更佳。,Reference:1. Avgerinos A. Scand J Gastroenterol 2005; 40:515–22.,,生長抑素泮托拉唑安慰劑,,圖2B-5. 消化道潰瘍出血患者注射生長抑素、泮托拉唑、安慰劑后24小時內(nèi)胃pH平均值變化圖63,思他寧®療效,生長抑素 VS 奧曲肽奧曲肽在UGIB治療中有效的證據(jù)較弱.

24、奧曲肽是人工合成的生長抑素類似物。雖然兩者作用極為相似，但仍存在差異，可能是由于兩者對其SSTR亞型的親和力不同，在2A部分已有討論。一項重要的隨機對照臨床研究(241名患者)評估了奧曲肽在大面積UGIB中的作用。這項前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)奧曲肽組與對照組之間存在顯著差異，包括：控制出血，需要輸血情況，緊急手術(shù)率以及死亡率。兩項小型研究比較奧曲肽和雷尼替丁在消化道潰瘍性出血中療效得出不同的結(jié)論。 一項近期研究發(fā)現(xiàn)奧曲肽用于輔助