急a型主動脈夾層的處理策略

1、急性A型主動脈夾層的處理策略,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院劉宏宇 劉宗泓,,急性主動脈夾層（Acute aortic dissection）是一類嚴重威脅人類健康的心血管疾病，尤其是A型主動脈夾層。其病情危重，自然死亡率極高。其起病急驟，病情兇險，藥物治療效果差，死亡率高，只能接受外科手術治療。據(jù)2010年美國心臟協(xié)會（AHA）統(tǒng)計，其發(fā)病率為2-3.5人/萬人。按我國人口13億計算，我國每年新發(fā)急性主動脈夾層患者約為30-40

2、萬人。,,急性A型夾層最主要的死亡原因是：心包壓塞（占80%），主動脈瓣關閉不全導致的心衰；主動脈分支供血（主要是冠狀動脈）障礙。,,目前常用的主動脈手術方案： 1.升主動脈置換 2.半弓置換 3.全弓置換如何選擇不同病人的手術方案？,,有學者認為，為了減少弓部手術的風險，應避免對主動脈弓進行修復或只需修復其近端主動脈弓（即半弓置換）。術后結果顯示，這一方法可以有效挽救患者生命，術后死亡率和并發(fā)癥

3、發(fā)生率相對較低。,,,,然而，由于遠端主動脈病變未經(jīng)處理，遠期隨訪表明有近70%的患者在遠端主動脈仍然存在夾層病變，導致患者因遠端主動脈擴張甚至形成動脈瘤而需要再次手術，文獻報道10年內(nèi)再手術率達15-60%。,,近年來，隨著外科手術技術的提高、腦保護技術的進步以及新型支架材料的應用，國內(nèi)外多個單位采用了更為積極的外科治療策略，即同期替換全部主動脈全弓并實施降主動脈象鼻支架手術。已有多項研究表明，這一方法可以消除弓部夾層并促進降主動脈假

4、腔的閉合，遠期隨訪結果證實降主動脈近端的假腔閉合率均達到了100%，從而有效降低了遠期主動脈并發(fā)癥的發(fā)生率和再次手術的風險。,,2009年，Uchida等對120例急性Stanford A型夾層患者進行了研究，其中65例接受了全弓置換加象鼻支架手術，55例接受了升主動脈加半弓置換術。研究結果表明，二者早期死亡率無顯著差異，但長期隨訪結果（平均67個月）發(fā)現(xiàn)，前者5年生存率達95.3%，而后者僅為69.0%。5年主動脈事件免除率分別為95

5、.7%和73.0%，降主動脈近端的假腔閉合率為100%和71% 。,,2011年，孫立忠等報道采用全弓置換加象鼻支架手術治療291例A型夾層，其手術死亡率為僅3.1%，脊髓損傷為2.4%，再次手術率為2.3%，降主動脈近端假腔閉合率為94.2% 。SUN’s手術可以作為弓部手術的“標準”手術。,,,Tsagakis等通過一項國際多中心登記數(shù)據(jù)的回顧研究，報道了采用該技術治療A型夾層106例，也獲得了可以接受的手術死亡率（12%）和較高

6、的降主動脈支架周圍假腔的閉塞率（92%）。,,2012年，歐洲的Easo等報道了針對弓部無破口的DeBakey I型主動脈夾層患者手術策略的研究結果。該研究納入了德國急性主動脈夾層A型注冊處（GERAADA）2006-2010年間接受外科手術治療的破口局限于升主動脈（弓部內(nèi)膜完整無破口）的658例DeBakey I型主動脈夾層患者，其中518例接受了升主動脈加半弓置換（A組），140例接受了全弓置換和象鼻支架手術（B組）。結果發(fā)現(xiàn)，A組

7、的手術死亡率略低于B組，但二者沒有統(tǒng)計學差異，精神癥狀發(fā)生率及灌注不良并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異。但是該研究未能提供對這些患者遠期隨訪的結果。,典型病例,男性，28歲。因劇烈胸痛入院。病人出現(xiàn)意識喪失，心跳呼吸停止。行氣管插管，心肺復蘇后，心跳恢復。行CTA檢查示：主動脈夾層A型。心包壓塞。術中發(fā)現(xiàn)升主動脈破口。行升主動脈置換術后1周出院。,,,,,典型病例,女性，56歲。馬方氏綜合征。因胸悶、胸痛1個月而入院。檢查后發(fā)現(xiàn)主動脈