圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用課件

1、抗菌藥物臨床預(yù)防性應(yīng)用,王宏剛,1,抗菌藥物臨床預(yù)防性應(yīng)用,概念：指當(dāng)時患者不存在感染，為預(yù)防極有可能發(fā)生的某種感染而應(yīng)用抗菌藥物。主要見于內(nèi)科、兒科、外科圍手術(shù)期；抗菌藥物應(yīng)具備安全有效、不良反應(yīng)較少、方便給藥，且價格低廉等。比較常用的抗菌藥物主要是第1、2代頭孢菌素類抗菌藥物和甲硝唑等。,2,、,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則,抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素綜合考慮，選擇相對廣譜、

2、殺菌作用肯定、使用方便、安全及價格相對低廉的抗菌藥物，但不能過于依賴抗菌藥物預(yù)防感染，還應(yīng)加強無菌技術(shù)操作等措施。,3,問 題,1、圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的？2、什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？3、怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？4、什么時候開始用藥？5、抗菌藥物要用多長時間？,4,外科手術(shù)切口分類,外科手術(shù)部位感染(SSI)的發(fā)生與手術(shù)野所受污染程度有關(guān)。手術(shù)切口分為三類：Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染的切口及Ⅲ類污染切口。為了更好地評

3、估手術(shù)切口的污染情況 ，目前普遍將切口分為4類（其中Ⅱ類+Ⅲ類相當(dāng)于原來的Ⅱ類）。,5,Ⅰ類切口手術(shù)概念,Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納

4、入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)管理。,6,手術(shù)切口分類,類別 標(biāo) 準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 Ⅱ類（清潔-污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染，例如無感染且順利

5、完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù),7,8,Ⅲ類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有

6、 切口 臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：Ⅱ類+ Ⅲ類=我國Ⅱ類,9,★不同類別切口的感染率有顯著不同，切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù) 清潔切口—1% 清潔-污染切口—7% 污染切口—20% 嚴(yán)重污染-感染切口—40%,外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥,手術(shù)種類

7、手術(shù)特點 預(yù)防用藥,10,11,并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素,Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥目的,預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。,12,Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)

8、防應(yīng)用的適應(yīng)癥,一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等； （三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等； ﹙四）有感染高危因素者，如高齡（＞70歲）、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能

9、缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感發(fā)病率高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。,13,Ⅰ類（清潔）切口預(yù)防用藥的選擇,1.選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學(xué)特點、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則

10、上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。2.普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。 3.對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南

11、（1～2克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。4.在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.4～0.8克靜脈給藥）預(yù)防感染。5.小兒劑量參照藥品說明書或按公式（小兒劑量＝小兒體重×成人劑量/70千克）計算。6.普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥。,14,15,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,《衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號

12、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》,Ⅰ類（清潔）切口預(yù)防用藥的給藥方法,1.嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時機，應(yīng)于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。 2.預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥

13、品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 3.抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次。 4.一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時。,16,提 示,1. 當(dāng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物只能選擇萬古霉素類藥物時，

14、由于萬古霉素類藥物一般需要靜脈滴注方式給藥，需要較長時間，一般選擇在手術(shù)前2h開始，時間至少﹥1h，因給藥速度過快，可能會給患者帶來不適或增加不良反應(yīng)。2. 刮宮產(chǎn)時，為減少抗菌藥物對新生兒的影響，應(yīng)選擇在結(jié)扎臍帶后，立即給予抗菌藥物。,17,SSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 切口淺部感染: 術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： (1) 切口淺層有膿性分泌物 (2) 切口淺層

15、分泌物培養(yǎng)出致病菌 (3) 具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放 (4) 外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染 注:縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染,18,SSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補材料等術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： (1)從切口深

16、部流出膿液 (2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛 (3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫： (4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 注: 感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染,19,預(yù)防應(yīng)用抗生素的時間,國外學(xué)者進(jìn)行的動物研究清楚地證實： 1、當(dāng)創(chuàng)口污染時需要治療性抗生素集中在血液循環(huán)中和受傷組織中；2、細(xì)菌很有可能隨著外科

17、手術(shù)的開始即進(jìn)入組織，并且這個進(jìn)入過程一直持續(xù)到創(chuàng)口被封閉；3、在細(xì)菌污染的3小時后使用抗生素對降低創(chuàng)口污染的發(fā)展是無效的；,20,4、外科手術(shù)切口的最初2～3個小時被認(rèn)為是預(yù)防的“有效的”或“決定性”時期，此時，動物傷口對抗生素的有益作用是最容易接受的。這個預(yù)防性抗生素應(yīng)用的決定性時期隨后也在人類被證實。5、對最大效能而言，抗生素應(yīng)當(dāng)在決定性時期盡可能早地在傷口處以治療濃度出現(xiàn)，并且持續(xù)到傷口愈合。因為術(shù)后所用的抗生素在此決定性時

18、期不能達(dá)到治療濃度，所以外科預(yù)防的時間安排在預(yù)防術(shù)后傷口感染方面是無益的，而且感染率與那些沒有接收抗生素治療的患者的感染率是相似的。,21,研究結(jié)果顯示：,預(yù)防性抗生素應(yīng)當(dāng)在手術(shù)室的外科操作之前應(yīng)用，在麻醉誘導(dǎo)之前應(yīng)用；在手術(shù)切口前0.5-2小時內(nèi)給藥，預(yù)防性的抗生素是最有效的；如果手術(shù)前2小時之前給藥或者手術(shù)后任何時間給藥則感染率顯著增加。,22,注:血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程,常用的頭孢菌素血清半衰期為1

19、～2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。,23,給藥時機:,給藥地點:,給藥方式:,在切開皮膚/黏膜前30分鐘～2小時,應(yīng)在手術(shù)室給藥,,靜脈給藥,合理的預(yù)防用抗生素給藥方法和時間,術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物的使用時間不宜過長,抗菌藥物應(yīng)用時間應(yīng)要求能覆蓋感染危險期（即抗菌藥物覆蓋期），但盡可能縮短。,24,圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用

20、應(yīng)注意抗菌藥物的耐藥性檢測結(jié)果,細(xì)菌耐藥性是抗菌藥物發(fā)揮預(yù)防、治療作用的最大障礙，及時對院內(nèi)常見細(xì)菌的藥物敏感性進(jìn)行調(diào)查分析，才能指導(dǎo)臨床用藥，使抗菌藥物在抗感染中發(fā)揮重要的作用，這也正是醫(yī)院開展抗菌藥物耐藥性動態(tài)檢測的意義所在。一個醫(yī)院對某種抗菌藥物用的越多，細(xì)菌對其耐藥性就越強。,25,盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會；做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有

21、感染等；傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會.在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛,在毛發(fā)稠密區(qū)應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。,26,預(yù)防SSI的其他措施,尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：,嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護組織，徹底止血； 可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除；局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口

22、有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡。,27,,28,,,,合理,進(jìn)入其他病例點評流程,,,術(shù)中是否追加使用,使用是否合理,術(shù)后是否繼續(xù)使用,,術(shù)中使用合理,,,是否為急診手術(shù)？,,,術(shù)后抗菌藥物使用時長是否合理,,術(shù)后是否有感染或者并發(fā)癥,,合理,資料來源,《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則(征